Artikel
Dames en Heren,
Recent zagen wij op de afdeling Intensive Care van het Leids Universitair Medisch Centrum in korte tijd 2 patiënten van wie de toestand na een abdominale ingreep klinisch verslechterde met teruglopende diurese ondanks adequate vulling van het vaatstelsel, oplopende beademingsdrukken en toegenomen buikomvang. In deze les willen…
(Geen onderwerp)
Rotterdam, juli 2005,
Collega Rozeboom et al. beschrijven in hun klinische les een belangrijke complicatie bij ernstig zieke patiënten op een Intensive Care, die de laatste jaren meer in de aandacht staat (2005:1309-13). De auteurs beschrijven 2 patiënten met een abdominaal compartimentsyndroom. In de beschrijving van patiënt A zijn de ontwikkeling van het abdominaal compartimentsyndroom en de effecten van de ontlastende laparotomie duidelijk. Dit is echter niet het geval voor de beschrijving van patiënt B. Hierin wordt genoemd dat patiënt op de tweede dag na de heroperatie steeds hogere doseringen inotropica nodig heeft, lage tensiewaarden en een lage centraalveneuze druk heeft. Op de derde dag nemen de beademingsdrukken toe en was er een afname van de urineproductie bij een verhoogde blaasdruk. De effecten van de ontlastende laparotomie op deze parameters worden echter niet genoemd.
Ik zou hierbij een aantal kanttekeningen willen plaatsen. In de eerste plaats is het onduidelijk of de auteurs de circulatoire veranderingen op de tweede dag na heroperatie plaatsen in het kader van een zich ontwikkelend abdominaal compartimentsyndroom. Alhoewel patiënten met verhoogde intra-abdominale druk veelal een lagere bloeddruk hebben dan patiënten met een lage intra-abdominale druk, gaat deze veelal niet gepaard met een lage centraalveneuze druk. Zeker niet wanneer deze ook samengaat met gelijktijdig stijgende beademingsdrukken. De centraalveneuze druk moet echter niet gezien worden als maat voor vullingsdruk van het rechter ventrikel, aangezien ook de pleurale druk in deze gevallen stijgt.
In de tweede plaats is het dan onduidelijk waarom patiënt B met inotropica wordt behandeld, gezien de hypotensie en de lage centraalveneuze druk. Adequate vloeistofresuscitatie gevolgd door toediening van vasopressoren (α-adrenerge stimulatie) zou hier dan meer voor de hand liggen. Door het ontbreken van een beschrijving van de circulatoire en ventilatoire effecten van de ontlastende laparotomie kan de relevantie van de gevonden verhoogde blaasdruk niet goed beoordeeld worden. Het onderscheid tussen verhoogde intra-abdominale druk en een abdominaal compartimentsyndroom, zoals de auteurs terecht in hun klinische les aanbrengen, is hiermee moeilijk te maken.