Hersendoodprotocol.

Nieuws
J.B. Meijer van Putten
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:173-4
Download PDF

Hersendoodprotocol. – Onlangs heeft de commissie Hersendoodcriteria van de Gezondheidsraad in een rapport de medische criteria beschreven voor het vaststellen van de hersendood. Dit rapport, ‘Hersendoodcriteria’, is op zich van belang, maar heeft ook een veel ruimere implicatie: het in werking treden van de Wet op de Orgaandonatie is een enorme stap verder. In die wet is namelijk vastgelegd dat de Gezondheidsraad periodiek een beschrijving moet geven van de laatste stand van wetenschap wat betreft het vaststellen van de hersendood. De beschrijving moet dan steeds omgezet worden in een actueel protocol.

Allereerst heeft de commissie Hersendood aan de hand van de wetenschappelijke literatuur gedefinieerd wat er onder hersendood moet worden verstaan. Er zijn drie verschillende opvattingen over hersendood: hersenschorsdood, hersenstamdood en dood van de hersenen. De commissie geeft de voorkeur aan het laatste concept (in de internationale literatuur ook wel aangeduid als het ‘whole brain death’-concept), waarbij een volledig en definitief verlies bestaat van de functies van de hersenen en de hersenstam, inclusief het verlengde merg. Dit concept wordt ook in de meeste andere westerse landen gehanteerd, met uitzondering van Groot-Brittannië, Ierland en Portugal, waar men uitgaat van de hersenstamdood (na het uitvallen van de hersenstam zijn de hersenen functioneel nutteloos). De nog minder stringente hersenschorsdood wordt, voorzover de commissie bekend, in geen enkel land als geldend doodscriterium gebruikt. Deze definitie leidt ook gemakkelijk tot een hellendvlakeffect. Hoeveel verlies van hersenschorsweefsel is voldoende om een persoon als dood te bestempelen? Men zou deze zo kunnen kiezen dat zelfs personen met gevorderde dementie als hersendood zijn te beschouwen.

In het uiteindelijke hersendoodprotocol wordt stapsgewijs beschreven welke onderzoeken artsen moeten uitvoeren om de hersendood vast te stellen. Het gaat hier om onderzoeken die duidelijk maken dat de hersenfuncties onherstelbaar zijn verloren en die de zekerheid geven dat het ervaren van pijn absoluut niet meer mogelijk is. Volgens dit protocol berust het definitief aantonen van hersendood op drie pijlers: klinische context, klinisch-neurologisch onderzoek en aanvullend onderzoek (elektro-encefalogram en apneutest). De klinische context (de commissie spreekt van prealabele voorwaarden) is essentieel, omdat daarmee andere, mogelijk reversibele oorzaken van bewusteloosheid kunnen worden uitgesloten, bijvoorbeeld hypothermie en het ‘locked-in’-syndroom. Bij klinisch-neurologisch onderzoek, de tweede pijler, wordt met een aantal relatief eenvoudig uit te voeren en veilige tests het functioneren van de hersenen en de hersenstam onderzocht: de reacties op pijnprikkels, de afwezigheid van hersenstamreflexen en de afwezigheid van spontane ademhaling. De definitieve diagnose ‘hersendood’ moet tenslotte worden gesteld aan de hand van het elektro-encefalogram en een apneutest, respectievelijk de afwezigheid van elektrische hersenactiviteit en het ontbreken van spontane ademhaling. Het probleem bij patiënten bij wie hersendood wordt vermoed, is dat zij altijd kunstmatig beademd worden. Meestal is er sprake van hyperventilatie, waardoor hypocapnie bestaat. Als gevolg daarvan zal de normale prikkel tot ademhaling (PaCO2) sterk zijn onderdrukt. Om met zekerheid vast te stellen dat een fysiologische ademhalingsprikkel ontbreekt, laat men bij de test de PaCO2 stijgen, terwijl men tegelijk zuurstof toedient. Als de patiënt bij het bereiken van een PaCO2 van 50 mmHg (bij mensen met een chronische luchtwegaandoening 60 mmHg) niet spontaan ademt, wijst dat op het bestaan van hersendood.

Het hersendoodprotocol zal, na goedkeuring door de betrokken ministers, bij Algemene Maatregel van Bestuur worden vastgelegd. Het moet dan nog bekeken worden door de Eerste en de Tweede Kamer en pas daarna krijgt het wetskracht. De verwachting is dat een groot deel van de Wet op de Orgaandonatie deze zomer in werking zal treden. Het laatste stadium van de uitvoering van de wet, de landelijke registratie van wilsbeschikkingen, zal vermoedelijk pas in de eerste helft van 1998 haar beslag krijgen.

In de onlangs gepubliceerde integrale tekst van de Wet op de Orgaandonatie (editie Schuurman & Jordens. Akveld, JEM (bew). Deventer: Tjeenk Willink, 1996) geeft prof.dr.J.E.M.Akveld een heldere toelichting. Hij beschrijft daarin onder andere de achtergrondgeschiedenis van orgaandonaties. Hoewel orgaantransplantaties al vele jaren deel uitmaken van het medische repertoire (de eerste hoornvliestransplantatie had al in 1939 plaats en de eerste niertransplantatie in 1968), was er al die tijd nauwelijks een juridisch kader voor het verrichten van orgaanuitname. Het enige wat er bestond, waren bepalingen met betrekking tot sectie in de Wet op de Lijkbezorging. Donatie van een orgaan tijdens het leven kwam nergens ter sprake. Pas in 1991 is aan de bestaande Wet op de Lijkbezorging een aantal artikelen toegevoegd om orgaandonatie voorlopig te regelen, in afwachting van een meer omvattende wettelijke regeling van de gehele transplantatieproblematiek. Vijf jaar later kwam die eindelijk tot stand, toen de Wet op de Orgaandonatie aangenomen werd (24 mei 1996). Zoals bekend, was bij het totstandkomen van deze wet een belangrijk discussiepunt of een toestemmings- dan wel een bezwaarsysteem de voorkeur verdiende. Uiteindelijk is gekozen voor het zogenoemde volledige beslissysteem, waarbij iedere Nederlander van 18 jaar en ouder op een hem of haar toegezonden donorformulier een keuze (toestemming of bezwaar) kan maken.

Bij de landelijke donorregistratie is een belangrijke rol weggelegd voor de Nederlandse gemeenten. Die zullen namelijk op basis van de gemeentelijke Basisadministratie Persoonsgegevens alle burgers van 18 jaar en ouder een donorformulier moeten toezenden. Het is de bedoeling dat 2 jaar na de inwerkingtreding van de Wet op de Orgaandonatie alle ingezetenen zo'n formulier hebben gekregen. De gemeenten dragen ook de zorg voor het doorgeven van eventuele latere adresmutaties. Dat is essentieel want de bruikbaarheid van het landelijke donorregister staat en valt met de juistheid van de gegevens. De kosten van dit alles zullen gedragen worden door het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten.

Gerelateerde artikelen

Reacties