Hersendoodcriteria; richtlijnen van de Gezondheidsraad

Opinie
G.H.M. ten Velden
A.C. van Huffelen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:77-9
Abstract
Download PDF

Onlangs is de Wet op de Orgaandonatie in het Staatsblad gepubliceerd.1 Deze wet bevat bepalingen ten aanzien van orgaandonatie tijdens het leven en ten aanzien van postmortale orgaandonatie. In de wet zijn aan de Gezondheidsraad twee taken opgedragen, namelijk om de volgens de laatste stand van de wetenschap geldende methoden en criteria voor de vaststelling van de hersendood aan te geven en om daarnaast het landelijke ‘Hersendoodprotocol’ op te stellen (artikel 15). De wet is nog niet in werking getreden. Dit kan pas geschieden als een aantal algemene maatregelen van bestuur is genomen met betrekking tot het donorformulier, het donorregister en het protocol aangaande hersendood.

In 1994 werd een commissie van de Gezondheidsraad, bestaande uit deskundigen op het gebied van neurologie, kinderneurologie, klinische neurofysiologie, anesthesiologie, transplantatiegeneeskunde en gezondheidsrecht, belast met het opstellen van een advies over hersendoodcriteria. De commissie bracht in 1995 een interimrapport uit en op 28 november 1996 haar uiteindelijke advies.23 Dit advies maakt het mogelijk dat de wet, regelende het ‘Hersendoodprotocol’, voor dit onderdeel binnenkort in werking treedt.4

Het advies

De Gezondheidsraadcommissie heeft zich bij het opstellen van haar advies gebaseerd op de in de wet gegeven definitie van hersendood en zich gericht op de rechten en belangen van de potentiële donor. Zij besefte hoe belangrijk het was te komen tot één gedragslijn voor het vaststellen van hersendood (het ‘Hersendoodprotocol’), hoewel er blijkens de rapportage verschillende wetenschappelijk verdedigbare visies bestaan. Het advies is dan ook te beschouwen als het resultaat van wetenschappelijke analyse en van consensusvorming: het geeft aan welke de volgens het geldend medisch inzicht in ons land te hanteren werkwijze is voor het vaststellen van hersendood.

De commissie heeft de stand van de wetenschap beoordeeld en heeft kennisgenomen van de inzichten en ervaringen van de betrokken beroepsgroepen. Zo is onderzocht welke bepalingen voor het vaststellen van hersendood nodig zijn en in welke volgorde, wat de eventuele risico's zijn van bepaalde onderzoeken voor de patiënt, wat de logistieke consequenties zijn en, tenslotte, aan welke artsen de uitvoering van de diverse onderzoeken dient te zijn voorbehouden. De commissie heeft er rekening mee gehouden dat er in de samenleving uiteenlopende opvattingen bestaan over wat ‘dood’ en ‘hersendood’ inhouden.

Wilsbeschikking

Het rapport begint met een beknopte beschouwing over de rechten en belangen van de donor, van de nabestaanden, van de ontvanger en van de bij de orgaandonatieprocedure betrokken artsen.

Met betrekking tot de positie van de potentiële donor (post mortem) acht de commissie het van belang dat de samenleving een wilsbeschikking gericht op donatie zoveel mogelijk respecteert en dat ze bevordert dat donatie dan ook daadwerkelijk kan plaatsvinden. Daarbij gaat het ook om adequate voorzieningen in ziekenhuizen. Ten aanzien van de positie van de nabestaanden merkt zij op dat zich een lastige kwestie kan voordoen ingeval de potentiële donor toestemming heeft gegeven, maar de nabestaanden zich tegen orgaanuitneming verzetten. De schriftelijk vastgelegde toestemming van de donor is in principe voldoende om tot orgaanuitneming en dus tot de daaraan voorafgaande voorbereidende handelingen over te gaan. De bij de toestemmingsprocedure betrokken artsen dienen de wilsbeschikking van de potentiële donor dan ook zoveel mogelijk te respecteren, maar zij zijn, zo meent de commissie, niet zonder meer gehouden om hieraan gevolg te geven tegen de wens van de nabestaanden in. Dan zal men de belangen van de nabestaanden moeten afwegen tegen de wilsverklaring van de potentiële donor; de commissie denkt dat in de praktijk niet licht tot orgaanverwijdering zal worden overgegaan als de nabestaanden daartegen uitdrukkelijk bezwaar maken.

Hersendooddiagnostiek

In het tweede gedeelte van het rapport is de stand van de wetenschap in kaart gebracht met betrekking tot bestaande en nieuwe methoden van hersendooddiagnostiek. De diagnose ‘hersendood’ is met zekerheid gesteld wanneer vaststaat dat in elk opzicht voldaan is aan de wettelijke definitie (Wet op de Orgaandonatie, artikel 14, lid 2): bij de potentiële donor moet aangetoond zijn dat het functieverlies van de hersenen en de hersenstam onherstelbaar en volledig is. De daarvoor benodigde diagnostiek is niet op één moment en met één techniek uit te voeren. Ook beperken de detectiemogelijkheden van de gebruikelijke onderzoeksmethoden zich tot een bepaald gedeelte of een afzonderlijke functie van de hersenen. Geen enkel onderzoek biedt bovendien volledige validiteit. Dit geldt, zo constateert de commissie, zowel voor het klinisch-neurologisch onderzoek als geheel als voor de afzonderlijke vormen van aanvullende diagnostiek. Het valt te betwijfelen of ooit de validiteit van de verschillende methoden met het oog op de problematiek van ‘vermoedelijke hersendood’ systematisch vastgesteld zal kunnen worden.5

Om tot de zorgvuldigste vaststelling van hersendood te komen is het daarom noodzakelijk dat men vooraf een aantal randvoorwaarden (prealabele voorwaarden) in acht neemt en een combinatie van onderzoekstechnieken hanteert (tabel). Met deze veelomvattende aanpak eerbiedigt men de rechten en belangen van de potentiële donor.

‘Hersendoodprotocol’

In het derde gedeelte van het advies is het in de Wet op de Orgaandonatie bedoelde ‘Hersendoodprotocol’ beschreven: de te hanteren richtlijnen voor het aantonen van de hersendood. De uiteindelijke verantwoordelijkheid bij het vaststellen van de hersendood heeft de commissie gelegd bij de arts die het klinisch-neurologisch onderzoek uitvoert: de betrokken (kinder)neuroloog dan wel neurochirurg. Deze dient ervoor zorg te dragen dat de in het protocol beschreven procedures worden gevolgd en dat verslaglegging van de uitgevoerde onderzoeken geschiedt in een daarvoor bestemde verklaring.

Voor het definitief aantonen van de hersendood dienen 3 diagnostische fasen te worden doorlopen.

– Prealabele voorwaarden. In de eerste fase moet worden nagegaan of voldaan is aan de prealabele voorwaarden, waarbij het vooral gaat om uitsluiting van reversibele oorzaken van bewusteloosheid en reactieloosheid zoals onderkoeling, intoxicatie en endocriene of metabole stoornissen.

– Klinisch-neurologisch onderzoek. In de tweede fase dient klinisch-neurologisch onderzoek te worden verricht; daarbij moet men het ontbreken van bewustzijn en van hersenstamreflexen en de aanwezigheid van beademingsafhankelijkheid aantonen.

– Aanvullend onderzoek. In de derde fase moet aanvullend onderzoek worden uitgevoerd, bestaande uit het vervaardigen van één elektro-encefalogram (EEG) en, als dit iso-elektrisch is, het verrichten van de apnoetest. Gezien de bestaande grote variatie in technische uitvoering bevat het rapport strikte richtlijnen voor deze test. Als het maken van een EEG niet mogelijk is (zoals bij patiënten met een verbrijzelde schedel) of als blijkt dat de apnoetest niet uitvoerbaar is (zoals bij patiënten met hartritmestoornissen of bloeddrukdaling) kan cerebrale (arteriële) angiografie voor deze onderzoeken in de plaats komen.

Voor kinderen jonger dan 4 jaar is herhaling van zowel klinisch-neurologisch als aanvullend onderzoek (behalve de apnoetest) vereist, met inachtneming van een met de leeftijd samenhangend tijdsinterval.

Hoewel in enkele landen het EEG niet meer dwingend wordt voorgeschreven voor het vaststellen van de hersendood,6 acht de commissie deze vorm van aanvullend onderzoek nog altijd noodzakelijk; dit omdat de functies van de grote hersenen zich aan de klinische waarneming onttrekken als alle hersenstamfuncties zijn uitgevallen. Het voor de diagnose ‘hersendood’ vereiste permanente functieverlies van de hersenen wordt dan weerspiegeld in een iso-elektrisch EEG. De commissie wijst erop dat het bij het ontbreken van elektrische activiteit in het EEG niet is uitgesloten dat cellen of groepen cellen in diepere hersenstructuren nog elektrische of endocriene activiteit kunnen vertonen. Zij meent echter dat deze verschijnselen geen verband houden met de voor het menszijn kenmerkende hogere functies van de hersenen of met de essentiële intermediaire en ondersteunende functies daarvan. Om de diagnose ‘hersendood’ te mogen stellen hoeft men dus niet aangetoond te hebben dat alle cellen van het intracranieel gelegen deel van het centrale zenuwstelsel afgestorven zijn.

Gezien de gepubliceerde gegevens over het natuurlijke beloop na het klinisch vaststellen van hersendood ziet de commissie geen reden meer om bij de hersendoodbepaling bij volwassenen vast te houden aan het verrichten van twee EEG's met een tussentijd van 6 h.78 Zij acht op grond van de huidige stand van de wetenschap één EEG afdoende. De commissie vindt echter het hanteren van een observatieperiode, met herhaling van het klinisch-neurologische onderzoek en het EEG, bij jonge kinderen wel aangewezen, omdat bij hen – ondanks klinisch-neurologische tekenen van hersendood en het vinden van een iso-elektrisch EEG – bij hoge uitzondering overleving mogelijk zou zijn.

De in het rapport beschreven hersendooddiagnostiek kan aan het ziekbed worden uitgevoerd in de beperkte tijd van enkele uren (behalve bij kinderen) zonder dat deze als belastend of gevaarlijk beschouwd hoeft te worden voor de potentiële donor.

Wanneer de richtlijnen voor het hanteren van de prealabele voorwaarden, het protocollair vastgelegde klinisch-neurologische onderzoek en het aanvullende onderzoek strikt worden gevolgd, is naar onze mening, gezien het advies van de Gezondheidsraad, zorgvuldige hersendooddiagnostiek in Nederland gewaarborgd.

Literatuur
  1. Wet van 24 mei 1996, houdende regelen omtrent het terbeschikking stellen van organen (Wet op de orgaandonatie). Staatsblad 1996 nr370. Den Haag: SDU, 1996.

  2. Gezondheidsraad. Commissie Hersendoodcriteria.Interim-advies Hersendoodcriteria. Voorstellen tot bijstelling artikel 13voorstel van Wet op de orgaandonatie. Publicatienr 199503. Den Haag:Gezondheidsraad, 1995.

  3. Gezondheidsraad. Commissie Hersendoodcriteria.Hersendoodcriteria. Publicatienr 199619. Rijswijk: Gezondheidsraad,1996.

  4. Jansen I. Wet op de orgaandonatie. Ars Aequi1996;45:625-33.

  5. Shewmon DA. The probability of inevitability: the inherentimpossibility of validating criteria for brain death or‘irreversibility’ through clinical studies. Stat Med1987;6:535-53.

  6. Wolfslast G. Legal aspects of organ transplantation: anoverview of European law. J Heart Lung Transplant 1992;11:S160-3.

  7. Gezondheidsraad. Commissie Hersendoodcriteria. Adviesinzake Hersendoodcriteria. Publicatienr 198303. Den Haag:Gezondheidsraad, 1983.

  8. Gezondheidsraad. Commissie Algemenetransplantatieproblematiek. Advies inzake Algemenetransplantatieproblematiek. Publicatienr 198703. Den Haag:Gezondheidsraad, 1987.

Auteursinformatie

Gezondheidsraad, Postbus 1236, 2280 CE Rijswijk.

Dr.G.H.M.ten Velden, arts.

Academisch Ziekenhuis, afd. Klinische Neurofysiologie, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht.

Prof.dr.A.C.van Huffelen, klinisch neurofysioloog.

Contact dr.G.H.M.ten Velden

Gerelateerde artikelen

Reacties