Klinisch beeld en gevolgen

Herkenning van licht traumatisch hersenletsel

Klinische praktijk
Joukje van der Naalt
Willem L. Draijer
Coen A.M. van Bennekom
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D1540
Abstract
Download PDF
Leerdoelen
  • Na licht traumatisch hersenletsel heeft 1 op de 5 patiënten klachten die van invloed zijn op het dagelijks functioneren en de werkhervatting.
  • Posttraumatische amnesie en hersenzenuwuitval (doofheid, reuk- en/of smaakverlies en dubbelzien) na een trauma kunnen wijzen op licht traumatisch hersenletsel.
  • Naast fysieke en cognitieve klachten kunnen patiënten met licht traumatisch hersenletsel problemen hebben op het gebied van emotie en gedrag.
  • Afwezigheid van afwijkingen op de CT- of MRI-scan sluit licht traumatisch hersenletsel niet uit.
  • Wanneer het herstel van een patiënt met licht traumatisch hersenletsel stagneert en de patiënt vastloopt bij dagelijkse activiteiten of werkhervatting, is verwijzing naar de neuroloog of revalidatiearts noodzakelijk.

Dames en Heren,

Licht traumatisch hersenletsel komt veel voor in de dagelijkse praktijk. Ongeveer 15-20% van de patiënten houdt langdurige klachten die van invloed zijn op het hervatten van dagelijkse activiteiten en werk. Het tijdig signaleren van licht traumatisch hersenletsel en eventuele restverschijnselen is belangrijk om het vastlopen van patiënten te voorkomen en adequate begeleiding te bieden. Aan de hand van 3 patiënten zullen wij dit illustreren.

Patiënt A, een 62-jarige vrouw, werd door de huisarts verwezen naar de polikliniek Neurologie. Ze was een maand tevoren thuis van de trap gevallen en had sindsdien klachten van vergeetachtigheid en concentratiestoornissen waar ze zich zorgen over maakte. Ze moest meer opschrijven en kon minder goed tegen lawaai.

Bij navraag bleek dat ze kortdurend bewusteloos was geweest, maar ze was niet op de afdeling Spoedeisende Hulp gezien. Ze kon zich van de eerste dagen na de val weinig details herinneren. Wel had ze een blauw oog bemerkt na de val.

Bij neurologisch onderzoek vonden wij geen afwijkingen. Verder bleek dat de reuk en smaak verminderd waren sinds het ongeval. Met patiënte bespraken wij dat zij gezien de toedracht en verschijnselen een licht traumatisch hersenletsel had doorgemaakt. Ze kreeg informatie over het beloop van de klachten en adviezen hoe met de klachten om te gaan. Wij besloten tot een expectatief beleid.

Bij het volgende bezoek aan de polikliniek, 3 maanden na het ongeval, waren de klachten grotendeels verdwenen. De reukzin was echter niet teruggekomen.

Patiënt B, een 38-jarige man, werd als voetganger aangereden door een auto. Bij aankomst van de ambulance zou hij opdrachten adequaat hebben uitgevoerd. Vanwege ribfracturen en het vermoeden van een pneumothorax werd hij geïntubeerd en naar het ziekenhuis gebracht. Dezelfde dag vond een stabilisatie van een femurfractuur plaats. Een CT-scan van de hersenen had geen traumatische afwijkingen getoond. In verband met de heupfractuur kreeg hij revalidatie, die voorspoedig verliep.

De huisarts verwees patiënt 3 maanden na het ongeval naar de polikliniek Neurologie wegens vergeetachtigheid en concentratieproblemen. Bij neurologisch onderzoek waren er geen afwijkingen behoudens klachten van dubbelzien bij kijken naar rechts. Bij navraag kon patiënt zich weinig van de eerste dagen in het ziekenhuis herinneren; in die periode had hij veel pijnmedicatie gekregen.

Gezien de klachten van patiënt vroegen wij MRI en neuropsychologisch onderzoek aan. De oogarts stelde uitval van de rechter N. trochlearis vast. Een MRI-scan liet meerdere puntbloedinkjes zien in het linker frontale gebied. Het neuropsychologische onderzoek toonde verminderde prestaties op het gebied van psychomotore tempo en complexe aandachtstaken wanneer patiënt onder tijdsdruk zijn aandacht moest verdelen.

Patiënt werd doorverwezen naar de afdeling Revalidatie voor cognitieve revalidatie. 6 maanden na het ongeval had hij zijn werk als kantoormedewerker weer voor 50% hervat.

Patiënt C, een 22-jarige man, werd na een avond stappen slachtoffer van zinloos geweld. Hij werd 1 dag opgenomen in het ziekenhuis met een gekneusde kaak, neus en ribben. Een CT-hersenen toonde geen traumatische afwijkingen. Er bestond een posttraumatische amnesie voor de tijd vanaf het incident tot opname in het ziekenhuis; onduidelijk was of hij het bewustzijn had verloren.

Patiënt knapte in de loop der weken matig op. Hij hield persisterende hoofdpijn, concentratie- en geheugenproblemen en had moeite met dubbeltaken. Hij was gespannen en snel geïrriteerd. Deze problemen leidden tot het stoppen met de hbo-studie en een zeer beperkte dagbesteding.

Via de neuroloog werd patiënt 9 maanden na het trauma verwezen naar de hersenletselpoli van de afdeling Revalidatie. Het neuropsychologische onderzoek toonde een trager tempo van informatieverwerking en verminderde verdeelde aandacht. Hij scoorde hoog op de vragenlijst voor screening op angst en depressie.

Patiënt nam daarna deel aan groepsbehandeling die gericht was op het omgaan en herkennen van de factoren die een rol spelen in de verminderde mentale belastbaarheid. Via individuele cognitieve training leerde hij deze strategieën toe te passen in het dagelijks leven en hervatte hij geleidelijk zijn opleiding tot leraar.

Beschouwing

Epidemiologie

Traumatisch hersenletsel is een belangrijke oorzaak van mortaliteit en morbiditeit bij volwassenen. Jaarlijks lopen naar schatting 85.000 mensen traumatisch hersenletsel op en 30.000 mensen bezoeken de SEH-afdeling van een ziekenhuis.1 Het werkelijke aantal is hoger omdat naar schatting slechts 1 op de 4 patiënten met licht traumatisch hersenletsel wordt gezien in het ziekenhuis.

Bij 80-85% van de patiënten met traumatisch hersenletsel gaat het om een lichte vorm van hersenletsel. Hoewel het grootste deel van de patiënten goed herstelt, blijft 15-20% van hen klachten houden die interfereren met de dagelijkse activiteiten en werkhervatting. Een half jaar na het ongeval heeft 1 op de 3 patiënten met licht traumatisch hersenletsel zijn activiteiten nog niet op het oude niveau hervat vanwege persisterende klachten.2

De meest voorkomende klachten zijn vergeetachtigheid, concentratiestoornissen en vermoeibaarheid. Deze nemen geleidelijk af, hoewel een jaar na het ongeval 50% van de patiënten nog klachten kan hebben. Patiënt A is een typisch voorbeeld van een patiënt met een normaal herstelpatroon na een licht traumatisch hersenletsel waarvan de uiteindelijke uitkomst goed is.

Van de patiënten die niet zijn opgenomen na een bezoek aan de SEH ontwikkelt 25% persisterende klachten.3 Ook bij deze categorie patiënten, net als bij degenen die niet naar het ziekenhuis worden verwezen na licht traumatisch hersenletsel, is het belangrijk dat de huisarts de klachten tijdig herkent.

Diagnostiek in de acute fase

Licht traumatisch hersenletsel wordt gedefinieerd door het niveau van bewustzijn bij binnenkomst volgens de Glasgow-comaschaal (GCS) en de aanwezigheid van posttraumatische amnesie (PTA).4 Een GCS-score van 13-15 betekent dat er sprake is van een helder bewustzijn en ongestoorde inprenting (GCS 15) of dat de patiënt suf of in de war is (GCS 13 of 14). PTA is aanwezig wanneer een patiënt geen herinneringen meer heeft aan de eerste gebeurtenissen na het ongeval (anterograde amnesie). De PTA-duur varieert en kan minuten tot uren beslaan.

Herkenning van PTA is belangrijk omdat de PTA-duur samenhangt met het optreden van restverschijnselen. Na het ongeval wordt ook beoordeeld of de patiënt georiënteerd is in tijd, plaats en persoon. Vaak is een patiënt wel in staat zijn eigen adres en geboortedatum te noemen. De familie vertelt achteraf vaak dat de patiënt hen ook herkende en een gesprek mogelijk was, maar de patiënt kan zich hiervan niets herinneren door de inprentingsstoornissen. Ook in de huisartsenpraktijk is het van belang om na een trauma niet alleen te vragen of de patiënt bewusteloos is geweest, maar ook of er in het geheugen een lacune is voor de gebeurtenissen direct na het ongeval. Soms blijkt een patiënt na een ongeval in huis de herinnering aan de eerste dagen na het ongeval volledig kwijt te zijn. Dit kan duiden op PTA, zoals bij patiënt A.

De ziektegeschiedenis van patiënt B illustreert dat in de acute fase na een ongeval de precieze ernst van het hersenletsel niet altijd onderkend wordt omdat andere letsels op dat moment op de voorgrond staan. Ook illustreren patiënten A en B dat hersenzenuwuitval soms pas na de acute fase wordt opgemerkt. Op grond van de klinische verschijnselen kunnen we achteraf stellen dat patiënt A een schedelbasisfractuur heeft opgelopen, met uitval van de N. olfactorius tot gevolg. Ook dubbelzien door uitval van de N. trochlearis, zoals bij patiënt B, wordt nogal eens over het hoofd gezien in de acute fase na het ongeval. 1 op de 5 patiënten houdt blijvend letsel, vooral uitval van hersenzenuwen (N. I, IV, VII en VIII) of posttraumatische epilepsie.

Risicofactoren voor ongunstig herstel

Wanneer een patiënt langdurig klachten houdt na licht traumatisch hersenletsel, is de vraag of dit samenhangt met de ernst van het ongeval of dat ook psychologische factoren een rol spelen. Een CT-scan van de hersenen die op de SEH wordt gemaakt, toont bij 85-95% van de patiënten geen afwijkingen terwijl de patiënt langdurig klachten houdt. Afwijkingen die op een MRI-scan worden gezien hangen wél samen met klachten, maar een MRI-scan wordt pas later gemaakt, gewoonlijk wanneer de patiënt wordt verwezen wegens aanhoudende klachten.

Uit onderzoek is gebleken dat de psychologische reactie na het ongeval een belangrijke invloed heeft op het uiteindelijke herstel.5-7 Gevoelens van angst, depressie en stress kunnen bestaande klachten onderhouden en zelfs verergeren. Daarnaast is de copingstijl – de manier waarop de patiënt omgaat met klachten – van invloed. Zo speelden stress en angst bij patiënt C een belangrijke rol in het trage herstel.

Goede uitleg over de aard en verloop van de klachten is belangrijk. In de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie is het advies om de patiënt na ontslag uit het ziekenhuis een informatiefolder mee te geven met instructies over mobilisatie, pijnstilling en consultatie van de huisarts bij aanhoudende klachten.8 Bij patiënt A en C heeft het ontbreken van informatie over de oorzaken en gevolgen van traumatisch hersenletsel invloed gehad op het herstel.

Geadviseerd wordt om activiteiten en werk of studie geleidelijk te hervatten en het verrichten van verschillende taken tegelijkertijd onder afleidende omstandigheden of tijdsdruk te vermijden. Ook wanneer de patiënt nog klachten heeft, luidt het advies te beginnen met hervatting van dagelijkse bezigheden; bedrust wordt niet meer voorgeschreven.

Naast het inventariseren van cognitieve problemen moet ook gericht gevraagd worden naar stemmings- en angststoornissen. Om de problematiek goed in kaart te brengen, kan al in de wachtkamer een vragenlijst worden afgenomen. Een goed toepasbaar screeningsinstrument is de vierdimensionale klachtenlijst (4DKL), die vaak door huisartsen wordt gebruikt (https://dkp.nl/apps/4dkl).

Wel of niet verwijzen bij aanhoudende klachten?

Ondanks diverse richtlijnen is niet altijd duidelijk welke nazorg moet worden verleend aan patiënten met traumatisch hersenletsel. In juni 2014 verscheen de ‘Zorgstandaard traumatisch hersenletsel’, onder auspiciën van de Hersenstichting, waarin de optimale zorg voor deze patiëntengroep staat beschreven in de acute en subacute fase na een ongeval.9 Wanneer de patiënt door persisterende klachten beperkingen blijft ondervinden in de gezinstaken of bij school- of werkhervatting, is verwijzing naar een specialist geïndiceerd; dit kan zowel een neuroloog als revalidatiearts zijn. In de praktijk zal verwijzing plaatsvinden via de huisarts of bedrijfsarts.

Patiënten die opgenomen zijn geweest op de afdeling Neurologie horen ten minste één keer poliklinisch te worden teruggezien, maar dit gebeurt lang niet altijd. Bij directe doorverwijzing naar de neuroloog bestaat de mogelijkheid voor nadere diagnostiek; naast een neurologisch onderzoek kan MRI of neuropsychologisch onderzoek verricht worden. Met een MRI-scan is bij 1 op de 3 patiënten posttraumatische schade aantoonbaar, vooral in de frontotemporale gebieden.10 Het ontbreken van posttraumatische afwijkingen op de MRI sluit overigens niet uit dat de patiënt gevolgen ondervindt van licht traumatisch hersenletsel. Neuropsychologisch onderzoek kan geheugen- en aandachtstoornissen in kaart brengen, naast eventuele stemmingsproblematiek en de copingstijl van de patiënt. Afhankelijk van de bevindingen kan een behandelplan worden opgesteld. Ook doorverwijzing voor cognitieve revalidatie is een mogelijkheid.

Cognitieve revalidatie

Cognitieve revalidatie wordt gegeven door een hersenletselteam. Essentieel bij deze revalidatiebehandeling is het verstrekken van informatie over het ziektebeeld en het beloop (psycho-educatie). Klachten op het gebied van stemming, emotie, slapen en hoofdpijn worden als eerste behandeld met individuele therapie of groepstherapie onder begeleiding van een klinisch psycholoog. Bij cognitieve klachten is een neuropsychologisch onderzoek nodig ter objectivering van de klachten, waarna gerichte cognitieve training kan plaatsvinden.

Verminderde belastbaarheid wordt groepsgewijs of, in toenemende mate, met een e-health-toepassing behandeld. Posttraumatische hoofdpijn neemt vaak af wanneer de mentale belastbaarheid toeneemt. Posttraumatische klachten kunnen leiden tot partiële of volledige uitval op werk. Veel revalidatieafdelingen bieden daarom begeleiding in dit traject in samenwerking met de werkgever en bedrijfsarts. De revalidatietrajecten variëren sterk in duur en intensiteit, maar bestrijken vaak meerdere maanden.

Dames en Heren, in deze klinische les hebben wij de vaak onzichtbare gevolgen van licht traumatisch hersenletsel aan de hand van 3 patiënten toegelicht. De huisarts speelt een belangrijke rol bij de herkenning van het beeld van licht traumatisch hersenletsel en het signaleren van klachten en restverschijnselen. Bij patiënten met traumatisch hersenletsel is het bij het stellen van de diagnose vooral van belang te letten op lacunes in het geheugen en de aanwezigheid van cognitieve problemen, angst en depressieve klachten die het herstel en de sociaal maatschappelijke participatie kunnen belemmeren.

Literatuur
  1. Traumatisch hersenletsel: ongevalscijfers. Amsterdam: VeiligheidNL; 2013.

  2. Carroll LJ, Cassidy JD, Cancelliere C, et al. Systematic review of the prognosis after mild traumatic brain injury in adults: cognitive, psychiatric, and mortality outcomes. Arch Phys Med Rehabil. 2014;95(Suppl):S152-73. Medlinedoi:10.1016/j.apmr.2013.08.300

  3. De Koning ME, Scheenen ME, van der Horn HJ, Hageman G, Roks G et al. Non-hospitalized patients with mild traumatic brain injury: the forgotten minority. J Neurotrauma 2017;34:257-61.

  4. Levin HS, Diaz-Arrastia RR. Diagnosis, prognosis, and clinical management of mild traumatic brain injury. Lancet Neurol. 2015;14:506-17. Medlinedoi:10.1016/S1474-4422(15)00002-2

  5. Van der Horn HJ, Spikman JM, Jacobs B, van der Naalt J. Postconcussive complaints, anxiety, and depression related to vocational outcome in minor to severe traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94:867-74. Medlinedoi:10.1016/j.apmr.2012.11.039

  6. Hou R, Moss-Morris R, Peveler R, Mogg K, Bradley BP, Belli A. When a minor head injury results in enduring symptoms: a prospective investigation of risk factors for postconcussional syndrome after mild traumatic brain injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012;83:217-23. Medlinedoi:10.1136/jnnp-2011-300767

  7. Wäljas M, Iverson GL, Lange RT, et al. A prospective biopsychosocial study of the persistent post-concussion symptoms following mild traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2015;32:534-47. Medlinedoi:10.1089/neu.2014.3339

  8. Richtlijn Licht traumatisch hoofd/hersenletsel. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Neurologie; 2010.

  9. Zorgstandaard Traumatisch Hersenletsel. Den Haag: Hersenstichting; 2014.

  10. Yuh EL, Mukherjee P, Lingsma HF, et al; TRACK-TBI Investigators. Magnetic resonance imaging improves 3-month outcome prediction in mild traumatic brain injury. Ann Neurol. 2013;73:224-35. Medlinedoi:10.1002/ana.23783

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Groningen, afd. Neurologie, Groningen.

Prof.dr. J. van der Naalt, neuroloog.

Nijkerk.

Drs. W.L. Draijer, huisarts.

Academisch Medisch Centrum-Universiteit van Amsterdam, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, Amsterdam.

Contact dr. J. van der Naalt (j.van.der.naalt@umcg.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Joukje van der Naalt ICMJE-formulier
Willem L. Draijer ICMJE-formulier
Coen A.M. van Bennekom ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties

Jan
gjbonte

Ik las het artikel van Van Der Naalt et al uit de NtvG van 20 mei 2017:

Onder het kopje ”Diagnostiek in de Acute Fase” in de laatste alinea staat te lezen dat ”Op grond van de klinische verschijnselen kunnen we achteraf stellen dat patiënt A een schedelbasisfractuur heeft opgelopen, met uitval van de n. olfactorius als gevolg”. Dat lijkt mij een nogal voorbarige conclusie.

Bij een Licht Traumatisch Hersenletsel waarbij er geen fractuur is van het os cribiforme en geen sprake is van frontale contusiehaarden is het meest waarschijnlijke mechanisme van uitval van de reuk het afscheuren van de kwetsbare fila olfactoria als gevolg van een roterende beweging van het brein ten opzichte van de schedel of accelaratie / deceleratietrauma, waarbij de frontale kwab een voor-achterwaartse beweging over het os cribiforme maakt. Een (schedelbasis)fractuur is voor uitval van de functie van de n. olfactorius dan ook helemaal geen vereiste.

Brain Injury Medicine - Principles and Practice, second edition, 2015