Hemangiomen en congenitale vasculaire malformaties; classificatie en diagnostiek

Perifere bloed- en lymfevatafwijkingen komen frequent voor: 30 van alle pasgeborenen heeft een geboortevlek van vasculaire oorsprong (‘vascular birthmark’). Slechts 1 van alle pasgeborenen komt hiermee uiteindelijk in het medisch circuit terecht.1 De toepassing van verschillende classificaties staat een adequate diagnostiek, therapie en bestudering van deze afwijkingen in de weg. Mulliken en Glowacki hebben in de periode 1975-1982 een nieuwe classificatie ontwikkeld, welke voor de praktijk van groot therapeutisch en prognostisch belang is.2 Deze classificatie, die is gebaseerd op verschillen in cellulaire kenmerken en klinisch beloop, onderscheidt twee duidelijk omschreven hoofdgroepen: hemangiomen enerzijds en congenitale vasculaire malformaties anderzijds.1-6 Het gebruik van deze, naar onze mening goed hanteerbare, classificatie is echter nog lang geen gemeengoed.

In het licht van het vorenstaande werd in 1991 in het Universitair Medisch Centrum St Radboud te Nijmegen de multidisciplinaire werkgroep Hemangiomen en Congenitale Vaatanomalieën Nijmegen (HECOVAN) opgericht voor de bestudering van deze aandoeningen; van deze werkgroep zijn wij de leden. Onze doelstellingen zijn: optimalisering van diagnostiek, therapie en begeleiding van patiënten met perifere bloed- en lymfevatafwijkingen en het verrichten van wetenschappelijk onderzoek op dit terrein.

Met de genoemde biologische classificatie als uitgangspunt heeft deze werkgroep diagnostische richtlijnen ontwikkeld. Zowel deze classificatie als de door ons ontwikkelde richtlijnen zullen wij in dit artikel nader belichten.

biologische classificatie

Tot op de dag van vandaag worden bij perifere bloed- en lymfevatafwijkingen uiteenlopende terminologieën en verschillende classificaties gehanteerd, zoals de beschrijvende, pathologisch-anatomische en embryologische classificaties.7-11 De uiteenlopende terminologieën zijn verwarrend en de verschillende classificaties hebben als nadeel dat ze, in tegenstelling tot de biologische classificatie, geen uitspraak doen over het klinisch beloop van de afwijking.

Binnen de biologische classificatie worden twee hoofdgroepen onderscheiden: hemangiomen en congenitale vasculaire malformaties.2 3 Hemangiomen zijn benigne tumoren uitgaande van het capillaire endotheel. Ze zijn bij de geboorte meestal niet aanwezig; in 30 van de gevallen zijn ze bij de geboorte zichtbaar als kleine maculae.1 12 In de eerste maanden treedt een snelle groei op als gevolg van endotheliale proliferatie (figuur 1a). Aan het eind van het eerste levensjaar doet zich meestal een stabilisatie van de groei voor.1 Hierna volgt een langzame (vaak volledige) involutie, die tot de leeftijd van 12 jaar kan voortduren; 70 van de hemangiomen is op de leeftijd van 7 jaar geïnvolueerd (zie figuur 1b).1 13-15

Congenitale vasculaire malformaties daarentegen zijn per definitie bij de geboorte aanwezig en zijn meestal ook zichtbaar. Deze malformaties worden gekenmerkt door een normale endotheliale vervanging (‘turnover’) en proportionele groei. Het zijn structurele anomalieën ten gevolge van een ontwikkelingsstoornis van het bloed- en lymfevatstelsel in de vroege zwangerschap.

Involutie treedt hierbij niet op.2 De groep van congenitale vasculaire malformaties wordt onderverdeeld in capillaire, veneuze (figuur 2), lymfatische (figuur 3), arterioveneuze en gecombineerde malformaties. In de groep van gecombineerde malformaties komen combinaties voor van capillaire, veneuze, lymfatische en arteriële malformaties (figuur 4). Tabel 1 geeft de genoemde onderverdeling weer. In voorkomende gevallen zijn eveneens de oude benamingen vermeld.

diagnostische richtlijnen

Het onderscheid tussen een hemangioom en een congenitale vasculaire malformatie én tussen de afzonderlijke congenitale vasculaire malformaties kan belangrijke therapeutische en prognostische consequenties hebben. Zo worden de betrokkenen bij de diagnose ‘hemangioom’ gerustgesteld; er wordt een afwachtende houding aangenomen, aangezien er meestentijds involutie zal optreden. De diagnose ‘congenitale vasculaire malformatie’ daarentegen betekent dat er geen involutie te verwachten is. Indien de arts in geval van een congenitale vasculaire malformatie (onterecht) de diagnose ‘hemangioom’ stelt, zal uiteraard spontane involutie uitblijven, met alle gevolgen van dien. Hoe gemakkelijk deze fout kan worden gemaakt illustreert figuur 5. De congenitale, in dit geval veneuze, malformatie van figuur 5a lijkt aanvankelijk op het hemangioom van figuur 5b, maar zal nimmer involueren – in tegenstelling tot het hemangioom.

Om een onderscheid te kunnen maken en dus tot een juiste diagnose te komen heeft men in de meeste gevallen genoeg aan een korte, gerichte anamnese en eenvoudig lichamelijk onderzoek, eventueel aangevuld met beperkte aanvullende diagnostiek.3 16 Hiertoe hebben wij de belangrijkste onderscheidende parameters betreffende anamnese en lichamelijk onderzoek weergegeven in een eenvoudig toe te passen schema (tabel 2); voorts is een schema ontwikkeld voor aanvullende diagnostiek (tabel 3).

Het schema met diagnostische richtlijnen is niet sluitend, maar is bedoeld als een leidraad bij het stellen van de diagnose.

anamnese

De anamnese is in het bijzonder gericht op de volgende 6 kenmerken (zie tabel 2):

Aanwezigheid bij de geboorte

Dit is een belangrijk kenmerk dat in de meeste gevallen eenduidig kan worden vastgesteld. Een hemangioom is bij de geboorte meestal niet aanwezig, een congenitale vasculaire malformatie is altijd wel aanwezig. Het belangrijke onderscheid tussen een hemangioom en een congenitale vasculaire malformatie is dan gemaakt.2 Hoewel een hemangioom in 30 van de gevallen bij de geboorte zichtbaar is in de vorm van een kleine macula en zich soms in diepere lagen onder de huid bevindt,1 12 kan veelal het juiste onderscheid worden gemaakt op basis van het hiernavolgende kenmerk.

Groei

Een eventuele snelle, disproportionele groei die optreedt in de eerste weken na de geboorte is typisch voor een hemangioom.1 De ouders van de patiënt kunnen zich deze periode vaak goed herinneren. Meestal maakten zij in die periode via het consultatiebureau de gang naar de eerste lijn.

Involutie

De involutiefase van een hemangioom begint tussen de 6 en 10 maanden na de geboorte en kan enkele jaren voortduren.1 Derhalve kan de vraag of involutie optreedt, in de eerste maanden na de geboorte niet worden beantwoord. Involutie is een typisch kenmerk van een hemangioom; bij hemangiomen vindt altijd involutie plaats (figuur 6). Om die reden moet het uitblijven van involutie na het eerste levensjaar bij een eerder als hemangioom gediagnosticeerde afwijking vraagtekens oproepen; in dat geval moet de aanvankelijke diagnose serieus worden heroverwogen.

Volumeverandering

Volumeverandering bij een veranderende houding of bij emotie is typisch voor een veneuze malformatie en in mindere mate voor de zeldzame gecombineerde malformatie met een veneuze component. In zeer geringe mate geldt dit ook voor een hemangioom.1

Pijn

Pijn kan veroorzaakt worden door recidiverende flebitiden die zich uiten in (palpabele) flebolieten. Er is dan meestal een veneuze malformatie of een gecombineerde malformatie met een veneuze component. Uiteraard kan elke afwijking secundair pijn veroorzaken door druk, ulceratie of infectie.1

Uitvloed

Een lymfatische malformatie kan gepaard gaan met oppervlakkige blaasjes (vesiculae), die kunnen lekken als gevolg van een mechanische beschadiging. Indien een dergelijke uitvloed aanwezig is, is er altijd een lymfatische malformatie of een gecombineerde malformatie met een lymfatische component.

lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek is in het bijzonder gericht op de volgende 5 kenmerken (zie tabel 2):

Weg-/leegdrukbaarheid

Een capillaire of veneuze malformatie kan volledig worden weg- respectievelijk leeggedrukt en verschijnt wederom bij het wegnemen van de druk.1 Hetzelfde geldt in zekere mate voor een arterioveneuze malformatie. In geval van een gecombineerde malformatie met een capillaire en/of veneuze component treedt eveneens een zekere mate van weg- of leegdrukbaarheid op. Overigens kan een (wegdrukbare) capillaire malformatie een dermale manifestatie zijn van een dieperliggende congenitale – meestal veneuze – malformatie, die niet altijd zichtbaar hoeft te zijn. Het Sturge-Weber-syndroom is hier een voorbeeld van.1 Bij dit syndroom is de zichtbare capillaire malformatie in het aangezicht (N.-trigeminusgebied) een dermale manifestatie van een dieperliggende veneuze malformatie van de leptomeningen. Bij dit syndroom komen, naast de capillaire malformatie, cerebrale afwijkingen en oogafwijkingen voor. In tegenstelling tot de genoemde malformaties is een hemangioom niet of matig leegdrukbaar.

Volumeverandering bij stuwing

Volumeveranderingen bij emotie of bij een veranderende houding kan men eenvoudig vaststellen door stuwing toe te passen. In geval van een veneuze malformatie treedt een duidelijke volumeverandering op.1 Bij een gecombineerde malformatie met een veneuze component en bij een hemangioom doet dit verschijnsel zich ook in geringe mate voor.

Souffle, ‘thrill’, pulsaties

Deze bevindingen zijn typerend voor een arterioveneuze malformatie. Gecombineerde malformaties met een grote arteriële component zijn zeldzaam. De bekendste is de capillair-arterioveneuze malformatie, volgens de oude benaming ‘Parkes-Weber-syndroom’.17 Deze malformatie bevat echter microfistels die bij auscultatie of palpatie niet worden gevonden.

Flebolieten

De aanwezigheid van flebolieten is pathognomonisch voor de diagnose ‘veneuze malformatie’. Flebolieten zijn echter niet altijd aanwezig in een veneuze malformatie. Ook kunnen flebolieten aanwezig zijn bij gecombineerde malformaties met een veneuze component.

Hyper- of hypotrofie

Met deze termen wordt bedoeld dat de afwijking gepaard gaat met disproportionele groei van de regio. Hiermee wordt niet het volume van de afwijking zelf bedoeld. Hyper- en hypotrofie kunnen voorkomen bij alle congenitale vasculaire malformaties en worden niet waargenomen bij hemangiomen.18 Bij veneuze malformaties kan osteohypertrofie of osteohypotrofie worden waargenomen, maar soms komen ook osteodysplasie en osteolyse voor.1 19 Verder is er geregeld een opvallende hypertrofie van de extremiteiten aanwezig bij een aantal zelden voorkomende gecombineerde congenitale malformaties, zoals de capillair-arterioveneuze malformatie (het Parkes-Weber-syndroom),17 de capillair-veneus-lymfatische malformatie (het Klippel-Trenaunay-syndroom, dat in enkele gevallen ook voorkomt met hypotrofie) en het zeldzame Proteus-syndroom en Mafucci-syndroom.1 Voor deze laatste twee syndromen wordt nog de oude benaming gebruikt, aangezien van deze gecombineerde congenitale malformaties (nog) niet duidelijk is tot welke biologische subgroep ze moeten worden gerekend. (Overigens zijn er nog vele andere gecombineerde en complex gecombineerde congenitale vasculaire malformaties, die gezien hun zeldzaamheid buiten de opzet van dit artikel vallen.)

aanvullende diagnostiek

Indien het stellen van de diagnose na anamnese en lichamelijk onderzoek nog problemen oplevert, dient in de meeste gevallen aanvullende diagnostiek te worden uitgevoerd. Uit een inventariserend onderzoek door onze werkgroep bleek dat bij patiënten met perifere bloed- en lymfevatafwijkingen in de periode 1983-1993 een grote diversiteit aan aanvullende diagnostiek was toegepast (scintigrafie, CT, angiografie, flebografie, thermografie enzovoort).20 Naar aanleiding van deze resultaten hebben wij gepoogd een uniformer beleid inzake aanvullende diagnostiek te formuleren. Dit beleid is weergegeven in een schema (tabel 3). Om een diagnose te kunnen stellen heeft men, naar onze ervaring, in de meeste gevallen genoeg aan het niet-invasieve duplexonderzoek, eventueel aangevuld met het minimaal invasieve MRI-onderzoek indien er onduidelijkheid bestaat over de aard en uitbreiding van de aandoening. In sommige gevallen is echter gericht aanvullend diagnostisch onderzoek noodzakelijk, bijvoorbeeld een röntgenfoto, flebo- of angiografie. Ook voor het bepalen van het therapeutisch beleid,21 dat buiten het bereik van dit artikel valt, is in een aantal gevallen aanvullend onderzoek essentieel.

Duplexonderzoek

Met duplexonderzoek wordt informatie verkregen over de aanwezigheid en de aard van doorstroming in de afwijking. Met dit onderzoek kan onderscheid worden gemaakt tussen afwijkingen met een overwegend arteriële (snelle) stroom, afwijkingen met een veneuze (langzame) stroom en lymfatische afwijkingen (zonder stroom).22

Zowel snelle als langzame stroomkenmerken worden gezien bij een hemangioom en dan met name in de proliferatiefase. Ook wordt bij een hemangioom, ten tijde van de involutiefase, een relatief solide structuur gezien, terwijl bij de congenitale vasculaire malformatie vaatstructuren dan wel cysteuze structuren meer op de voorgrond staan.

Mri

Een MRI-onderzoek met intraveneuze toediening van gadopentetinezuur geeft informatie over de uitbreiding van een hemangioom en van een congenitale vasculaire malformatie.23 Derhalve wordt dit onderzoek met name uitgevoerd indien er onduidelijkheid bestaat over de grootte van de afwijking, indien er functionele gebieden bij betrokken zijn of indien het van therapeutisch belang is.21

conclusie

In geval van perifere bloed- en lymfevatafwijkingen adviseren wij de toepassing van de biologische classificatie van Mulliken en Glowacki, die gebaseerd is op het klinisch beloop en de cellulaire kenmerken van de aandoening. Om het diagnostisch proces toegankelijker te maken, hebben wij als werkgroep op grond van deze classificatie een schema ontwikkeld met diagnostische richtlijnen. Op basis hiervan kunnen de betrokkenen worden ingelicht over de prognose van de aandoening en kan een behandelingsplan worden voorgesteld.21