Gunstige resultaten van periodieke controle bij vrouwen met verhoogd risico van borstkanker; retrospectief onderzoek

Onderzoek
M.M.A. Tilanus-Linthorst
C.C.M. Bartels
A.I.M. Obdeijn
V. Kuenen-Boumeester
J.G.M. Klijn
M. Oudkerk
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:445-9
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Evaluatie van periodieke controle met behulp van halfjaarlijks fysisch-diagnostisch onderzoek en jaarlijkse mammografie bij vrouwen met een voor borstkanker verhoogd risico.

Plaats

Dr. Daniel den Hoed Kliniek, Rotterdam.

Opzet

Retrospectief onderzoek.

Methode

In 1994 werd bij 92 patiënten borstkanker geconstateerd, bij één patiënte bilateraal: bij 19 patiënten die periodiek gecontroleerd werden (CO-groep), bij 48 die zich met klachten meldden (SYM-groep) en bij 25 die werden verwezen nadat bij landelijke screening een afwijking was vastgesteld (SC-groep). De bijdrage van fysische diagnostiek, mammografie, echografie en cytologisch onderzoek aan de diagnosestelling werd onderzocht en de tumorstadia van de 3 patiëntengroepen werden vergeleken.

Resultaten

De gemiddelde leeftijd was in de CO-groep 53, in de SYM-groep 51 en in de SC-groep 64 jaar. De maligniteit was klinisch occult bij respectievelijk 42, 6 en 40. In de CO-groep waren 8 patiënten (42) met een belaste familieanamnese. Een palpabele maligniteit was mammografisch occult bij 25 der patiënten in de CO- en SYM-groep samen. Bij periodieke controle ging het bij 53 der carcinomen om een carcinoma in situ (Tis) of om minimaal invasieve borstkanker (≤ 0,5 cm diameter; T1a). De tumor werd bij patiënten met belaste familieanamnese bij 68 (75) patiënten ontdekt in het Tis- of T1a-stadium door middel van periodieke controle. In de SYM-groep was 4 Tis of T1a en 40 N12, in de SC-groep respectievelijk 8 en 20. Bij 15,7 in de CO-groep was er metastasering naar de axillaire lymfeklieren (N1); dit gold voor slechts 1 van de 8 patiënten met belaste familieanamnese.

Conclusie

Periodieke controle door middel van palpatie en mammografie bij vrouwen met een verhoogd risico (positieve familieanamnese) van borstkanker is zinvol, want hierdoor wordt borstkanker bij een hoog percentage van deze vrouwen in een vroeg stadium ontdekt. De prognose is dan gunstig.

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 421, 423, 428 en 439.

Inleiding

Een toenemend aantal vrouwen en artsen is zich ervan bewust, dat behalve leeftijd ook familiaire belasting voor borstkanker het belangrijkste risico vormt van mammacarcinoom. Indien een vrouw een of meer eerstegraadsfamilieleden heeft die premenopauzaal borstkanker kregen, heeft zij inderdaad een verhoogd risico.12 Dit risico neemt toe naarmate het eerstegraadsfamilielid jonger was ten tijde van de diagnose, indien het mammacarcinoom bilateraal voorkwam en naarmate er meer eerstegraadsfamilieleden of bij deze groep ook tweedegraadsfamilieleden met borstkanker zijn.34 Het hoogst is dit risico, indien via DNA-onderzoek dragerschap van een voor borstkanker predisponerend gen is aangetoond.5 In verband met dit verhoogde risico vragen vrouwen in toenemende mate om controleonderzoek, vaak al vanaf jonge leeftijd; een vrouw die op de hoogte was gesteld dat zij drager was van het BRCA1-gen, koos niet of voorlopig niet voor preventieve amputatie, maar voor regelmatige borstcontrole door middel van palpatie en mammografie.6

Op de polikliniek voor mammadiagnostiek van de Dr. Daniel den Hoed Kliniek wordt vrouwen, indien er een verhoogd risico voor borstkanker is, aangeboden zich halfjaarlijks door middel van palpatie te laten onderzoeken en jaarlijks met behulp van mammografie, indien blijkt dat de mammogrammen redelijk te beoordelen zijn.

In dit artikel evalueren wij de betekenis van die periodieke controle, het stadium waarin een maligniteit wordt gediagnostiseerd en de bijdrage die fysische diagnostiek en mammografie aan de detectie van een maligniteit in deze patiëntengroep leveren. Daarbij hebben wij het stadium van het mammacarcinoom bij vrouwen die wij periodiek controleren, vergeleken met het tumorstadium zowel bij patiënten die voor het eerst met klachten komen, als bij patiënten die naar aanleiding van bevindingen bij landelijke screening naar ons werden doorverwezen. Coebergh et al. toonden namelijk aan dat vrouwen met borstkanker dankzij voorlichting en wellicht door de mogelijkheid van borstsparende behandeling met hun klachten in een vroeger stadium bij de huisarts en de specialist komen dan 20 jaar geleden; volgens hen heeft deze vroegere detectie de prognose mede gunstig beïnvloed.7

PatiËnten en methode

Patiënten

In 1994 werden op de polikliniek voor mammadiagnostiek van de Dr. Daniel den Hoed Kliniek 816 door de huisarts verwezen nieuwe patiënten en ongeveer 1000 patiënten voor periodieke controle gezien. Controleonderzoeken werden voornamelijk verricht vanwege belaste familieanamnese of bij ernstige fibrocysteuze mastopathie. Bij 92 patiënten werd de aanwezigheid van een mammacarcinoom vastgesteld; bij 19 patiënten werd de maligniteit tijdens de periodieke poliklinische controle gevonden, de zogenaamde polikliniekgroep. Van de 92 patiënten kwamen er 48 voor het eerst, wegens klachten; zij vormden de zogenaamde symptomatische groep (1 patiënte had bilateraal carcinoom, dus in totaal ging het om 49 tumoren); 25 patiënten kwamen naar aanleiding van een afwijking die bij landelijke screening (voor de leeftijdsgroep 50-70 jaar) werd ontdekt, de zogenaamde screeningsgroep. Alleen patiënten die binnen 1,5 jaar na hun vorige polikliniekbezoek kwamen, werden tot de polikliniekgroep gerekend.

Ziektegeschiedenis

Van de 48 patiënten van de symptomatische groep kwamen er 43 wegens een palpabele tumor, die soms gepaard ging met huidintrekking, tepelintrekking of pijn. De overige 5 kwamen in verband met huidintrekking, hematoom, pijn, afwijking aan de andere borst of voerden als klacht een belaste familieanamnese aan. Van de screeningsgroep hadden 20 patiënten ten tijde van hun polikliniekbezoek geen klachten. Van de 19 polikliniekpatiënten hadden 12 geen klachten ten tijde van de diagnose, 1 patiënte had pijnklachten, en 6 patiënten hadden een afwijking in de borst bemerkt; 1 patiënte was om deze laatste reden vervroegd gekomen.

Indien bij anamnese werd vastgesteld dat bij ? 1 eerstegraadsfamilieleden een mammacarcinoom vóór het 50e jaar was gediagnostiseerd, werd de patiënte als familiair belast beschouwd.

Onderzoek

Na het afnemen van de anamnese door de arts van de polikliniek voor mammadiagnostiek, verrichtte deze fysisch onderzoek door inspectie en palpatie. Aansluitend werd mammografisch onderzoek verricht en door een radiodiagnost beoordeeld, waarna zo nodig nog echografisch onderzoek volgde. Bij niet-palpabele tumoren en suspecte cysten werd zo mogelijk cytologische punctie onder echografische geleiding verricht. De polikliniekarts verrichtte daarna in principe bij iedere solide en palpabele tumor cytologische punctie. De arts besprak de uitslagen en de consequenties daarvan met de patiënte.

Resultaten

Diagnostiek

De gemiddelde leeftijd van de 48 patiënten in de symptomatische groep was 51 jaar (uitersten: 29-86), bij de 25 patiënten in de screeningsgroep 64 jaar (49-72) bij de 19 patiënten in de polikliniekgroep 53 jaar (43-75).

In totaal werden 93 maligne tumoren gevonden bij de 92 patiënten. Van de tumoren was 77 (7293) palpabel in de symptomatische groep bleek 94 (4649) palpabel, in de screeningsgroep 60 (1525) en in de polikliniekgroep 58 (1119) (tabel 1).

Van de palpabele tumoren werden in de symptomatische en in de polikliniekgroep respectievelijk 24 (1249) en 26 (519) niet als maligniteit herkend of niet afgebeeld. Bij 14 van deze 17 carcinomen werd echografisch onderzoek verricht, waarbij 8 van de 14 als ‘verdacht voor maligniteit’ werden beschouwd (de andere 6 waren zowel mammografisch als echografisch niet verdacht, maar wel palpabel en cytologisch verdacht). Bij 5 van de 14 werd onder echografische geleiding cytologische punctie verricht van de palpabele tumor, omdat deze in of tussen de cysten lag of in ‘zeer mastopathisch’ klierweefsel (2 waren echografisch verdacht, 3 echografisch benigne); zo werd maligniteit aangetoond. Van alle palpabele carcinomen was 93 (6772) bij cytologisch onderzoek maligne of verdacht voor maligniteit.

Het aantal niet-palpabele, uitsluitend mammografisch detecteerbare (dus klinisch occulte) carcinomen bedroeg in totaal 21 (zie tabel 1): in de symptomatische groep 6 (349), in de screeningsgroep 40 (1025) en in de polikliniekgroep 42 (819). Bij de niet-palpabele tumoren gaf cytologische punctie onder echografische geleiding 6 keer als uitslag ‘maligniteit’ of ‘verdacht voor maligniteit’.

Stadia

In de polikliniekgroep bleken 10 van de 19 carcinomen (53) carcinomata in situ te zijn of gevallen van minimaal invasieve borstkanker (? 0,5 cm diameter) en in de symptomatische groep 4 (249) (tabel 2), een statistisch significant verschil (p

Belaste familieanamnese

Van de 11 patiënten met een belaste familieanamnese voor borstkanker bevonden zich er 8 (42) in de polikliniekgroep, 3 (6) in de symptomatische groep en geen in de screeningsgroep. Van de 8 patiënten uit de polikliniekgroep hadden 5 ten tijde van de diagnose geen klachten, 2 voelden een tumor en 1 had pijn in de borst. Bij lichamelijk onderzoek vond de arts bij 5 van de 8 een palpabele tumor. Bij 6 van de 8 (75) bleek het om een carcinoma in situ of om minimaal invasieve borstkanker te gaan (? 0,5 cm diameter). De 3 patiënten uit de symptomatische groep bevonden zich in een minder gunstig stadium (zie tabel 2). Bij 2 van de 3 patiënten in de symptomatische groep en bij 1 van de 8 patiënten in de polikliniekgroep waren er tevens axillaire lymfekliermetastasen.

Beschouwing

In onze patiëntenpopulatie met een mammacarcinoom was de tumor het eerst door middel van mammografie gediagnostiseerd bij 40 van de patiënten onder periodieke poliklinische controle, bij 6 in de symptomatische groep en uiteraard bij alle patiënten in de screeningsgroep. Naar onze ervaring zijn mammogrammen regelmatig al op zeer jonge leeftijd (vanaf 25 tot 30 jaar) goed te beoordelen. Dit is ook beschreven bij de screening van vrouwen vanaf 35 jaar.8 Toch is bij premenopauzale vrouwen een mammogram vaker slecht te beoordelen, door dichte klierbindweefseltekening en cystevorming, dan bij een 50-70-jarige screeningspopulatie.910 Het percentage mammografisch niet-herkende carcinomen was in ons onderzoek 25 in de poliklinische en de symptomatische groep samen. Enerzijds was bij onze patiënten de gemiddelde leeftijd in deze 2 groepen ruim 10 jaar lager dan in de screeningsgroep, anderzijds wordt in een screeningspopulatie 30 van de carcinomen tijdens het interval ontdekt.11 Door Brekelmans et al. is beschreven dat bij vrouwen onder de 50 jaar de mammografie niet om het jaar maar jaarlijks moet worden verricht om een te groot aantal ‘intervalcarcinomen’ (50) te vermijden.11 Zij oordeelden dat deze relatief hoge frequentie van intervalcarcinomen niet verklaard kan worden doordat het mammogram slechter te beoordelen was bij premenopauzale vrouwen, maar door de grotere groeisnelheid van de carcinomen op jongere leeftijd.11

Echografisch en cytologisch onderzoek zijn onmisbaar voor het aantonen of uitsluiten van een maligniteit bij ernstige mastopathie en cysten.1213 Cytologisch onderzoek blijft noodzakelijk bij een palpabele tumor, ook als mammogram en echogram als benigne worden beoordeeld of geen afwijking vertonen (een uitzondering hierbij is de echografisch aangetoonde ongecompliceerde cyste).14 In ons onderzoek was dit bij 6 van de 93 maligniteiten het geval. Door cytologisch onderzoek onder echografische geleiding is het soms ook bij niet-palpabele tumoren mogelijk de diagnose ‘maligniteit’ preoperatief te stellen. Fysisch-diagnostisch en – afhankelijk van de bevindingen – echografisch en cytologisch onderzoek blijken bij premenopauzale vrouwen met een verhoogd risico van mammacarcinoom waardevolle aanvullingen op mammografische screening.15

In ons onderzoek bleek het mogelijk door periodieke controle met palpatie en mammografie de meeste maligniteiten in een zeer vroeg stadium te ontdekken: bij 53 van de maligniteiten in de polikliniekgroep bleek het om een ductaal carcinoma in situ of om minimaal invasieve borstkanker (? 0,5 cm diameter) te gaan. Gallager en Martin introduceerden in 1971 de term ‘minimal breast cancer’ voor carcinoma in situ en tumoren ? 0,5 cm diameter.16 In later onderzoek bleek de prognose van T1atumoren (? 0,5 cm) en T1b-tumoren (0,6-1 cm) elkaar zeer weinig te ontlopen. Carter et al. vonden een 5-jaarsoverleving van 99,2 bij vrouwen met stadium T1a-mammacarcinoom en 98,3 bij T1b-carcinoom.17 Rosner en Lane noemen alle invasieve tumoren tot 1 cm diameter ‘minimal invasive breast cancer’ en vinden in deze groep een 7-jaarsoverleving van 96.18 In het onderzoek van Rosen et al. was bij T1abN0-mammacarcinomen de 10-jaarsoverleving 91 en de 20-jaarsoverleving 88. 19 Vasen et al. beschreven dat vrouwen bij wie de ziekte in een vroeg stadium wordt gediagnostiseerd ook in geval van erfelijke belasting voor borstkanker een zeer goede prognose hebben.2021 In hun retrospectief onderzoek werd geen borstkankersterfte vastgesteld na een mediane follow-up van 7 jaar bij 12 vrouwen met erfelijke belasting voor borstkanker bij wie een maligniteit tijdens periodieke controle in een vroeg stadium was ontdekt. Wobbes et al. en Israeli et al. vonden bij vrouwen met een belaste familieanamnese geen kleiner 5-jaarsoverlevingspercentage dan bij de andere patiënten met mammacarcinoom.2223 Hierover bestaat echter nog geen consensus.

Barchielli et al. vonden bij retrospectief onderzoek van 1263 patiënten met invasief mammacarcinoom geen slechter percentage voor 5-jaarsoverleving voor premenopauzale vrouwen, na vergelijking met postmenopauzale patiënten.24 Vasen et al. troffen bij 17 van de gevonden maligniteiten bij de patiënten onder controle tevens positieve lymfeklieren aan.20 In onze polikliniekgroep werd bij 15,7 der patiënten metastasering naar oksellymfeklieren geconstateerd. Dit percentage is veel lager dan in de symptomatische patiëntengroep (daar had 40 van de patiënten stadium N12).

Bij periodieke controle wordt een mammacarcinoom vaak, maar niet altijd, in een zeer vroeg stadium ontdekt, ook bij belaste familieanamnese. Het percentage gediagnostiseerde zeer kleine carcinomen is in de periodiek gecontroleerde patiëntengroep significant groter dan in de patiëntengroep die wacht tot er klachten komen. Dit is gunstig voor de prognose, maar sterfte door mammacarcinoom kan hierdoor niet altijd worden voorkomen.

De betekenis van periodieke controle voor een vrouw wordt bepaald door haar leeftijd en het op die leeftijd te verwachten risico. In de totale Nederlandse vrouwelijke populatie, waarin het risico van borstkanker 8-10 is, ontstaat bij 26 van de patiënten borstkanker tussen het 30e en 50e jaar. Vrouwen in een groep met een zeer hoog risico, zoals die van vrouwen met een aangetoonde BRCA1-genmutatie, hebben een kans van 3 om borstkanker te krijgen voor hun 30e levensjaar.346 De kans is 19 voor de periode tot het 40e jaar en meer dan 50 voor de periode tot 50 jaar.6 In ons onderzoek werd na periodieke controle bij 75 van de vrouwen met borstkanker en een positieve familieanamnese de tumor in een zeer vroeg stadium gevonden. Dit geeft aan dat ook bij belaste familieanamnese periodieke controle zinvol is. Bij het bepalen van de leeftijd waarop men met de periodieke controle begint, moet men ook rekening houden met het zogenaamde anticipatiefenomeen (het op jongere leeftijd ontstaan van borstkanker in een jongere generatie), evenals met de leeftijd waarop men een toename van het risico verwacht.625

Literatuur
  1. Ottman R, Pike MC, King MC, Henderson BE. Practical guidefor estimating risk for familial breast cancer. Lancet1983;2:556-8.

  2. Offit K, Brown K. Quantitating familial cancer risk: aresource for clinical oncologists review. J Clin Oncol1994;12:1724-36.

  3. Evans DGR, Fentiman IS, McPherson K, Asbury D, Ponder BAJ,Howell A. Familial breast cancer review. BMJ1994;308:183-7.

  4. Houlston RS, McCarter E, Parbhoo S, Scurr JH, Slack J.Family history and risk of breast cancer. J Med Genet1992;29:154-7.

  5. Ford D, Easton DF, Bishop DT, Narod SA, Goldgar DE. Riskof cancer in BRCA1-mutation carriers. Lancet 1994;343:692-5.

  6. Klijn JGM, Devilee P, Geel AN van, Tilanus-Linthorst MMA,Dudok-de Wit C, Meijers-Heijboer EJ. Eerste Nederlandse ervaringen met eenpresymptomatische DNA-test bij familiair mamma-ovariumcarcinoom.Ned Tijdschr Geneeskd1995;139:439-45.

  7. Coebergh JWW, Crommelin MA, Kluck HM, Beek M van, Horst Fvan der, Verhagen-Teulings MTh. Borstkanker in Zuidoost-Noord-Brabant en inNoord-Limburg; beloop van incidentie en vervroeging van de diagnose in eenniet-gescreende vrouwelijke bevolking, 1975-1986.Ned Tijdschr Geneeskd1990;134:760-5.

  8. Liberman L, Dershaw DD, Deutsch BM, Thaler HT, Lippin BS.Screening mammography: value in women 35-39 years old. AJR1993;161:53-6.

  9. Dronkers DJ. Mammografisch occult mammacarcinoom.Ned Tijdschr Geneeskd1985;129:1632-5.

  10. Holland R, Hendriks JHCL, Mravunac M. Mammographicallyoccult breast cancer. A pathologic and radiologic study. Cancer 1983;52:1810-9.

  11. Brekelmans CTM, Collette HJA, Collette C, Fracheboud J,Waard F de. Breast cancer after a negative screen: follow-up of womenparticipating in the DOM Screening Programme. Eur J Cancer 1992;28A:893-5.

  12. Meischke-de Jong ML, Gan-Siauw IN, Hoed-Sijtsema S den,Blonk DI, Fitskie-de Ronde EHCM, Terlaag M. De waarde van echografie bij hetmamma-onderzoek. Ned TijdschrGeneeskd 1985;129:1339-42.

  13. Heeten SJ den, Rooij WJJ van, Roukema JA. Echografie isvan belang als aanvullend onderzoek bij mammografie.Ned Tijdschr Geneeskd1993;137:2378-83.

  14. Blonk DI. Aspiratie cytologie van de mammaproefschrift. Rotterdam: Erasmus Universiteit, 1985.

  15. Foster RS jr, Worden JK, Costanza MC, Solomon LJ.Clinical breast examination and breast self-examination. Past and presenteffect on breast cancer survival review. Cancer 1992;69(7Suppl):1992-8.

  16. Gallager HS, Martin JE. An orientation to the concept ofminimal breast cancer. Cancer 1971;59:1505-7.

  17. Carter CL, Allen C, Henson DE. Relation of tumor sizelymph node status, and survival in 24,740 breast cancer cases. Cancer1989;63: 181-7.

  18. Rosner D, Lane WW. Node-negative minimal invasive breastcancer patients are not candidates for routine systemic adjuvant therapy.Cancer 1990;66:199-205.

  19. Rosen PR, Groshen S, Saigo PE, Kinne DW, Hellman S. Alongterm follow-up study of survival in stage I(T1N0M0) and stage II(T1N1M0) breast carcinoma. J Clin Oncol1989;7:355-66.

  20. Vasen HFA, Beex LVAM, Cleton FJ, Collette HJA, Dongen JAvan, Leeuwen FE van, et al. Clinical heterogeneity of hereditary breastcancer and its impact on screening protocols: the Dutch experience on 24families under surveillance. Eur J Cancer 1993;29A: 1111-4.

  21. Vasen HFA, Devilee P. Periodiek onderzoek van familiesmet een erfelijke predispositie voor mammacarcinoom.Ned Tijdschr Geneeskd1993;137:2350-4.

  22. Wobbes T, Wiel MP van der, Sluis RF van der, TheeuwesAGM. The effect of familiality on clinical presentation and survival inmammary carcinoma. Eur J Surg Oncol 1987;13:119-21.

  23. Israeli D, Tartter PI, Brower ST, Mizrachy B, Bratton J.The significance of family history for patients with carcinoma of the breast.J Am Coll Surg 1994;179:29-32.

  24. Barchielli A, Paci E, Balzi D, Geddes M, Giorgi D, ZappaM, et al. Population based breast cancer survival. Cancer1994;74:3126-34.

  25. Lynch HT, Lynch JF. Familial factors and geneticpredisposition to cancer: population studies review. CancerDetect Prev 1991;15:49-57.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, Dr.Daniel den Hoed Kliniek, Groene Hilledijk 301, 3075 EA Rotterdam.

Afd.Radiodiagnostiek: mw.M.M.A.Tilanus-Linthorst; mw.A.I.M.Obdeijn en dr.M.Oudkerk, radiodiagnosten; mw.C.C.M.Bartels, internist.

Afd.Pathologie: mw.V.Kuenen-Boumeester.

Afd.Interne Oncologie: dr.J.G.M.Klijn, internist.

Contact mw.M.M.A.Tilanus-Linthorst

Verbeteringen

Gerelateerde artikelen

Reacties

E.J.Th.
Rutgers

Amsterdam, maart 1995,

Vrouwen met een herkend verhoogd risico van borstkanker wordt geadviseerd zich regelmatig te laten controleren door middel van lichamelijk onderzoek en mammografie. Het arbitrair gekozen interval is meestal een half jaar voor het lichamelijk onderzoek en een jaar voor de mammografie. Tilanus-Linthorst et al. gebruiken een dergelijk periodiek controleschema bij vrouwen met een verhoogd risico (1995;445-9). Zij vergelijken de stadiumverdeling van borstkanker bij 19 vrouwen bij wie tijdens regelmatige controle borstkanker is vastgesteld, bij 48 vrouwen met borstkanker, gediagnostiseerd na verwijzing wegens klachten en bij 25 vrouwen met kanker ontdekt bij het bevolkingsonderzoek. Zij vonden het resultaat van de intensieve controle gunstig gezien het grote aandeel gediagnostiseerde ‘vroege’ maligniteiten in vergelijking met de andere groepen.

In onze ervaring zijn de resultaten van een intensief controleschema bij vrouwen met verhoogd risico van borstkanker minder gunstig. In het Nederlands Kanker Instituut&sol;Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis is in de periode 1982-1993 bij 113 vrouwen die langer dan 1 jaar onder intensieve controle waren vanwege een verhoogd risico, borstkanker vastgesteld. De reden van intensieve controle was familiaire belasting (2 of meer eerstegraads familieleden met borstkanker) of eerdere biopten met proliferatieve afwijkingen, waaronder atypische ductale hyperplasie en lobulair carcinoma in situ. De eerste tekenen van maligniteit werden gezien op het mammogram bij 38 patiënten (34&percnt;), werden door 38 patiënten (34&percnt;) zèlf bemerkt, en werden bij 37 vrouwen (32&percnt;) ontdekt bij routinematig lichamelijk onderzoek door de controlerend specialist. Van 40 van de 75 klinisch vastgestelde afwijkingen bleek het mammogram daarna eveneens afwijkend, terwijl het voorafgaande mammogram (meestal 1-1,5 jaar tevoren vervaardigd) als niet afwijkend was beoordeeld. Van alle vervaardigde mammogrammen bij deze vrouwen onder controle (n = 408) was 76&percnt; goed beoordeelbaar. Bij de gevonden maligniteiten betrof het in situ-borstkanker bij 6 vrouwen, een tumor < 2 cm bij 70 vrouwen en een tumor ≥ 2 cm bij 23; 74 patiënten hadden geen lymfkliermetastasen en 38 één of meer (van wie 10 meer dan 5). Na een gemiddelde follow-up-duur van 73 maanden (11-148 maanden) zijn bij 10 patiënten metastasen vastgesteld, waaraan er 6 zijn overleden.

Onze ervaring laat zien dat binnen een intensief controleschema het patiënten-zelfonderzoek en het regelmatige lichamelijke onderzoek door een specialist een gelijkwaardige plaats innemen naast de regelmatige mammografie. Met een dergelijk schema wordt bij ongeveer de helft van de vrouwen een mammacarcinoom in een vroeg (pTis-1 pN0), potentieel curabel, stadium vastgesteld. Of dit ‘gunstig’ afsteekt tegen minder intensieve controle valt noch uit ons onderzoek noch uit dat van Tilanus-Linthorst et al. op te maken.

Vrouwen met een verhoogd risico van mammacarcinoom dienen goed geïnformeerd te worden over relatieve waarde van het intensieve controleschema als alternatief voor minder intensieve controle of zelfs profylactische dubbelzijdige borstklierverwijdering.

E.J.Th. Rutgers
J.L. Peterse
A.P.E. Besnard
M.M. Hijdendaal
M.M.A.
Tilanus-Linthorst

Rotterdam, april 1995,

Wij danken de collegae Rutgers et al. voor hun reactie op ons artikel en voor hun waardevolle gegevens. Alvorens in te gaan op de overeenkomsten en de verschillen in de resultaten, willen wij wijzen op de verschillen in opzet. Ons onderzoek betreft een transversaal vergelijkend onderzoek over 1994, dat van Rutgers et al. is retrospectief longitudinaal. In ons onderzoek wordt een vergelijking gemaakt met twee andere groepen patiënten met mammacarcinoom, namelijk een niet-gecontroleerde groep zonder symptomen en een groep patiënten waarbij het carcinoom bij het landelijk screeningsonderzoek werd ontdekt. Rutgers et al. maakten geen vergelijking met een patiëntengroep bij wie het carcinoom op een andere wijze dan door middel van een vast controleschema werd vastgesteld. Mogelijke verschillen ten aanzien van gemiddelde leeftijd, criterium voor familiaire belasting en frequentie van toepassing van aanvullend echografisch en cytologisch onderzoek zijn op grond van de beschikbare gegevens moeilijk te beoordelen.

Onze conclusie komt overeen met die van Rutgers et al. dat bij periodieke controle van de mammae bij vrouwen met een verhoogd risico van mammacarcinoom, het fysisch diagnostisch onderzoek en het borstzelfonderzoek van de vrouw van belang zijn naast mammografische controle. Dit wordt gesteund door onze bevinding dat 25&percnt; van de mammacarcinomen niet als zo danig werd herkend bij mammografisch onderzoek. Dit lijkt bij Rutgers et al. bij 31&percnt; (35&sol;113) van de carcinomen het geval.

Over borstzelfonderzoek krijgt iedere vrouw uitleg op onze polikliniek, ondersteund door een instructiefolder en het advies bij afwijkende bevindingen of twijfel daarover contact op te nemen met polikliniek of huisarts. Desondanks kwam slechts één patiënte uit de periodieke controlegroep tussentijds wegens klachten. Hoe vaak bij hun patiënten zelfdetectie de diagnose heeft vervroegd, vermelden Rutgers et al. niet.

Vergelijking met een minder intensief controleschema werd door ons niet gemaakt bij patiënten in dezelfde leeftijdscategorie. De stadia van de carcinomen in de periodieke-controlegroep waren zeker niet ongunstiger (eerder gunstiger) dan de stadia in de gemiddeld 11 jaar oudere groep patiënten, bij wie het carcinoom bij het landelijk bevolkingsonderzoek was ontdekt bij mammografisch onderzoek om het jaar.

De patiënten onder periodieke controle hadden wel dezelfde gemiddelde leeftijd als de patiënten die voor het eerst wegens klachten onze polikliniek bezochten. Bij patiënten onder periodieke controle werd de tumor significant vaker als ductaal carcinoma in situ of minimaal invasieve borstkanker ontdekt (57&percnt; < 1 cm) in vergelijking met deze groep met symptomen (10&percnt; < 1 cm; p < 0,0005). Onze conclusie dat voor deze patiënten de controle gunstig is, lijkt gezien de voor deze stadia geciteerde overlevingspercentages gerechtvaardigd (7-jaarsoverleving: 96&percnt; en 20-jaars overleving: 88&percnt;). Wij kunnen onze getallen niet helemaal vergelijken met die van Rutgers et al., aangezien van 14 patiënten het T-stadium niet wordt vermeld en het percentage carcinomen in stadium T1a&plus;b evenmin.

Bij Rutgers et al. had 34&percnt; van de patiënten positieve lymfklieren, in onze periodieke-controlegroep 15,7&percnt;. Dit percentage is vrijwel identiek aan dat van Vasen et al. (17&percnt;).1 Na 7 jaar follow-up vonden Vasen et al. bij deze patiënten geen metastasen. Toch is het niet uitgesloten dat zich bij ons in deze groep patiënten metastasen zullen ontwikkelen. Sterfte aan borstkanker zullen wij door periodieke controle niet altijd kunnen voorkomen. Vrouwen met een voor borstkanker verhoogd risico, die over deze relatieve waarde van periodieke controle zorgvuldig zijn geïnformeerd, blijken hier toch vaak voor te kiezen, mede gezien het mutilerende alternatief van preventieve dubbelzijdige amputatie.2

Rutgers et al. zullen onze mening delen dat, gezien de duidelijke nadelen van beide opties voor de vrouw met verhoogd risico, goed onderzoek naar primaire preventie (bijvoorbeeld medicamenteus) van het grootste belang blijft.

M.M.A. Tilanus-Linthorst
C.C.M. Bartels
J.G.M. Klijn
M. Oudkerk
Literatuur
  1. Vasen HFA, Beex LVAM, Cleton FJ, Colette HJA, Dongen JA van, Leeuwen FE van. Clinical heterogeneity of hereditary breast cancer and its impact on screening protocols: the Dutch experience on 24 families under surveillance. Eur J Cancer 1993;29a:1111-4.

  2. Klijn JGM, Devilee P, Geel AN van, Tilanus-Lintorst MMA, Dudok-de Wit C, Meijers-Heijboer EJ. Eerste Nederlandse ervaringen met een presymptomatische DNA-test bij familiair mamma-ovariumcarcinoom. [LITREF JAARGANG="1995" PAGINA="439-45"]Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:439-45.[/LITREF]