Is groot altijd groter dan klein?

Onderzoek
P.W. Moorman
P.D. Siersema
A.M. van Ginneken
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:1889-91
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Nagaan in hoeverre het gebruik van kwalitatieve omschrijvingen van een ulcus pepticum in de endoscopie dubbelzinnig is.

Opzet

Enquêteonderzoek. Plaats. Geheel Nederland. Methode. Aan 222 specialisten die regelmatig endoscopie verrichtten, werd in een schriftelijke enquête gevraagd op een numerieke schaal weer te geven welke betekenis zij toekenden aan de termen ‘klein’, ‘middelmatig’ en ‘groot’ met betrekking tot een ulcus pepticum.

Resultaten

De respons bedroeg 71,2. De overlap tussen de verschillende termen was groot. In 31,1 van de gevallen was ‘groot’ bij de ene endoscopist niet groter dan ‘klein’ bij een andere endoscopist. Er was wat dit betreft geen verschil tussen ervaren (> 5 jaar) en minder ervaren (≤ 5 jaar) endoscopisten of tussen de 8 opleidingsziekenhuizen voor gastro-enterologie in Nederland.

Conclusie

Omdat de gevonden overlap tussen de termen voor grootte belangrijke klinische consequenties kan hebben, is het raadzaam om niet-kwantitatieve termen van grootte in medische verslagen te vermijden.

Inleiding

Bij het lezen van een medisch verslag, bijvoorbeeld van een onderzoek, gebruiken artsen hun eigen referentiekader om aan termen zoals ‘waarschijnlijk’, ‘normaal’ en ‘groot’ een interpretatie te geven. Hierbij kunnen problemen ontstaan. Wanneer aan artsen wordt gevraagd om uitdrukkingen van frequentie (bijvoorbeeld ‘meestal’) of van waarschijnlijkheid (bijvoorbeeld ‘mogelijk’) in maat en getal uit te drukken, blijken zij zeer verschillende betekenissen aan deze begrippen toe te kennen.12

In een voorgaand onderzoek concludeerden wij dat endoscopisten in eenderde van de gevallen de grootte van een ulcus pepticum niet kwantitatief aangeven.3 Om te bestuderen in hoeverre endoscopisten aan beschrijvende termen voor het uitdrukken van de grootte van peptische ulcera een verschillende kwantitatieve interpretatie toekennen, vroegen wij 222 Nederlandse endoscopisten om de termen ‘klein’, ‘middelmatig’ en ‘groot’ kwantitatief uit te drukken.

Methode

Een enquêteformulier werd gestuurd naar 222 Nederlandse gastro-enterologen en internisten die routinematig endoscopieën uitvoerden. De endoscopisten konden op het formulier de onder- en bovengrens aangeven voor elk van de volgende termen: ‘klein’, ‘middelmatig’ en ‘groot’, in de context van de grootte van een ulcus pepticum. Deze drie termen werden gekozen omdat ze in een eerder onderzoek het meest gebruikt werden om de grootte van een ulcus pepticum kwalitatief te beschrijven,3 en omdat de World Organization for Digestive Endoscopy ze in haar terminologie voorstelt voor de beschrijving van grootte,4 alhoewel deze organisatie aanbeveelt om de grootte in milli- of centimeters te beschrijven.

Om na te kunnen gaan of de door de endoscopisten opgegeven waarden afhankelijk waren van de ervaring van deze artsen of van de plaats waar zij hun endoscopie-opleiding hadden genoten, werd aan hen ook gevraagd het aantal jaren met endoscopie-ervaring en het opleidingsziekenhuis te vermelden. Voor elke term werden van alle gegeven grenzen de laagste ondergrens en de hoogste bovengrens (gehele bereik) bepaald, alsmede het 90-bereik: dat wil zeggen het bereik waarbij de 5 laagste en de 5 hoogste waarden uitgesloten werden. Voor de onder- en bovengrenzen van ‘klein’, ‘middelmatig’ en ‘groot’ werden verder het gemiddelde, de standaarddeviatie, het bereik, de mediaan en de modus (de meest vóórkomende waarde) berekend. Voor de bovengrens van ‘klein’ en de ondergrens van ‘groot’ werden de waarden afkomstig van endoscopisten met 5 of minder jaar ervaring vergeleken met die afkomstig van endoscopisten met meer dan 5 jaar ervaring (t-toets en variantieratiotoets (F-toets)), en er werd variantieanalyse uitgevoerd om de invloed van het opleidingsziekenhuis te bepalen.

Om een nadere indruk te krijgen van de overlap tussen ‘klein’ en ‘groot’ werd de bovengrens van ‘klein’ van elke endoscopist met de ondergrens van ‘groot’ van ieder van diens collegae vergeleken, en werd berekend in hoeveel combinaties ‘groot’ niet groter was dan ‘klein’. Het totale aantal combinaties bedraagt bij bijvoorbeeld 150 endoscopisten 150 x 1492 (= 11.175); er wordt door 2 gedeeld omdat elke combinatie maar 1 keer meetelt.

Resultaten

In totaal werden er van de 222 verzonden formulieren 158 geretourneerd (respons: 71,2), waarvan er 150 ingevuld waren. De 8 niet ingevulde formulieren waren afkomstig van endoscopisten die op het formulier hadden vermeld dat zij de grootte van een maagzweer altijd kwantitatief beschreven.

In de figuur zijn het volledige bereik en het 90-bereik weergegeven van de termen ‘klein’, ‘middelmatig’ en ‘groot’; een voorbeeld: de laagste gegeven ondergrens van ‘middelmatig’ was 0,2 cm en de hoogste gegeven bovengrens was 5 cm. Ook zijn in de figuur het bereik van de bovengrens van ‘klein’ en het bereik van de ondergrens van ‘groot’ afgebeeld; zo was de laagste gegeven bovengrens van ‘klein’ 0,2 cm, de hoogste gegeven bovengrens 2 cm. Overigens gaven 54 endoscopisten geen bovengrens voor ‘groot’ aan op het formulier.

In de tabel zijn de berekende parameters voor de grenzen van ‘klein’, ‘middelmatig’ en ‘groot’ weergegeven. Hieruit valt af te lezen dat het bereik van de bovengrens van ‘klein’ en het bereik van de ondergrens van ‘groot’ overeenkomen met het bereik van respectievelijk de onder- en de bovengrens van ‘middelmatig’. Verder valt te zien dat van ‘klein’ naar ‘groot’ de spreidingsbreedte toenam en dat voor 47 endoscopisten de ondergrens van ‘klein’ begon bij een ulcusdiameter > 0 cm.

Er was geen verschil tussen de grenswaarden van ervaren (> 5 jaar) en minder ervaren (? 5 jaar) endoscopisten (t-toets; bovengrens ‘klein’: p = 0,76; ondergrens ‘groot’: p = 0,35) of tussen de variantie van de ene en die van de andere groep (variantieratiotoets; bovengrens ‘klein’: p = 0,43; ondergrens ‘groot’: p = 0,13). Ook waren er wat dit betreft geen verschillen tussen de 8 ziekenhuizen in Nederland waar artsen worden opgeleid in de gastro-enterologie (bovengrens ‘klein’: p = 0,84; ondergrens ‘groot’: p = 0,42).

In 3480 (31,1) van de 11.175 mogelijke combinaties overschreed de bovengrens van ‘klein’ van de ene endoscopist de ondergrens van ‘groot’ van de andere.

Beschouwing

In dit onderzoek werd getracht de dubbelzinnigheid van het gebruik van beschrijvende uitdrukkingen van grootte te onderstrepen.

Er was een grote overlap in de betekenis die endoscopisten toekenden aan de drie onderzochte kwalitatieve uitdrukkingen voor de grootte van een peptisch ulcus. Zelfs wanneer de 5 laagste en de 5 hoogste waarden uitgesloten werden, bleef er overlap tussen ‘klein’ en ‘groot’. Ervaring en opleidingsziekenhuis leken hierbij geen rol te spelen. Ons onderzoek wees uit dat het in 31,1 van de gevallen mogelijk is dat de ene endoscopist een ulcus pepticum als ‘klein’ beschrijft, terwijl een collega hetzelfde ulcus pepticum als ‘groot’ interpreteert. Zulke gevallen, waarin ‘groot’ kleiner is dan ‘klein’, kunnen leiden tot ongewenste situaties; zo kan een endoscopist bij een follow-up-onderzoek denken dat een ulcus pepticum kleiner is geworden omdat zijn voorganger het als ‘groot’ had beschreven, terwijl het ulcus in werkelijkheid in grootte kan zijn toegenomen. Hierbij moet men zich realiseren dat de endoscopisten in dit onderzoek slechts 3 aanduidingen voor grootte kwantitatief hoefden uit te drukken, terwijl in de praktijk veel meer verschillende termen gebruikt worden. In een voorgaande inventarisatie vonden wij maar liefst 11 verschillende termen om de grootte van een ulcus pepticum te beschrijven.3 Het noemen van slechts een beschrijvende term lijkt dus evenveel (of even weinig) informatie te geven als het helemaal niet beschrijven van de grootte.

Mede gezien het feit dat er op dit terrein geen verschillen gevonden werden tussen de opleidingsziekenhuizen, concluderen wij dat er geen duidelijke afspraken bestaan over de betekenis van beschrijvende termen voor grootte of dat er weinig aandacht aan wordt geschonken. In de endoscopie zijn kwantitatieve beschrijvingen van de grootte meestal slechts schattingen; over het algemeen is er sprake van een systematische onderschatting.56 Onze resultaten geven aan dat het gebruik van kwantitatieve beschrijvingen toch de voorkeur verdient boven het gebruik van alleen beschrijvende termen.

Dit onderzoek werd financieel ondersteund door Glaxo BV, Zeist.

Literatuur
  1. Bryant GD, Norman GR. Expressions of probability: wordsand numbers. N Engl J Med 1980;302:411.

  2. Toogood JH. What do we mean by ‘usually’?Lancet 1980;1:1094.

  3. Moorman PW, Ginneken AM van, Lei J van der, Siersema PD,Blankenstein M van, Wilson JH. The contents of free-text endoscopy reports:an inventory and evaluation by peers. Endoscopy 1994; 26:531-8.

  4. Maratka Z. Terminology, definitions and diagnosticcriteria in digestive endoscopy. 2nd ed. OMED database of digestiveendoscopy. Bad Homburg: Normed, 1989.

  5. Fennerty MB, Davidson J, Emerson SS. Sampliner RE, HixsonLJ, Garewal HS. Are endoscopic measurements of colonic polyps reliable? Am JGastroenterol 1993;88:496-500.

  6. Vakil N, Smith W, Bourgeois K, Everbach EC, Kuyrim K.Endoscopic measurement of lesion size: improved accuracy with imageprocessing. Gastrointest Endosc 1994;40:178-83.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, afd. Inwendige Geneeskunde II, sectie Gastro-enterologie, Rotterdam.

P.W.Moorman (tevens: Erasmus Universiteit, Medische Faculteit, afd.

Medische Informatica, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam); dr.P.D.Siersema, gastro-enteroloog.

Erasmus Universiteit, vakgroep Medische Informatica, Rotterdam.

Mw.dr.A.M.van Ginneken.

Contact P.W.Moorman

Gerelateerde artikelen

Reacties