Het beloop van het benigne ulcus ventriculi; resultaten van een follow-up-onderzoek

Inleiding

Inleiding

De resultaten van verschillende epidemiologische studies wekken het vermoeden dat de frequentie van het ulcus pepticum afneemt. De veranderingen lijken meer uitgesproken voor het ulcus duodeni dan voor het ulcus ventriculi, lopen in de verschillende leeftijdsgroepen niet parallel en zijn moeilijk te kwantificeren.1-3 De snelle veranderingen in de diagnostiek en behandeling van de ulcusziekte maken vergelijking met oudere gegevens moeilijk. Het ulcus ventriculi is bekend als een chronisch recidiverende aandoening.4 Over het beloop van de aandoening nadat eenmaal een benigne ulcus ventriculi bij een patiënt is gediagnostiseerd, zijn weinig recente gegevens voorhanden. Onlangs werd gerapporteerd dat bij patiënten bij wie eerder een ulcus ventriculi was gediagnostiseerd veel asymptomatische recidieven voorkomen.5 In een ander onderzoek werd juist gevonden dat de symptomen niet afnemen met de tijd waarin de veelal recidiverende ulcusziekte bekend is.6

Doel van het onderzoek waarover wij hier verslag doen was meer inzicht te krijgen in een aantal facetten van het beloop. Er is vooral aandacht besteed aan het klachtenpatroon, het medicijngebruik, en het al dan niet vóórkomen van asymptomatische recidieven. Gezien de recente inzichten in de pathogene rol van Campylobacter pylori bij het ontstaan van ulcera, werd gezocht naar een verband tussen het beloop en het vóórkomen van C. pylori in het maagslijmvlies van de patiënten.7

PatiËnten en methoden

De onderzochte groep patiënten is afkomstig uit de groep patiënten bij wie in de periode 1978-1984 op onze afdeling endoscopisch een benigne ulcus ventriculi werd aangetoond. Dit ulcus wordt door ons aangeduid als het indexulcus. Patiënten met een (pre)pylorisch ulcus en patiënten die op het moment van het onderzoek, dat verricht werd in het 3e kwartaal van 1986, ouder waren dan 80 jaar werden van dit onderzoek uitgesloten. Nadat de huisarts van de patiënt, voor zover deze bij ons bekend was, was geïnformeerd over ons voornemen, werd de patiënt door ons benaderd met het verzoek aan het onderzoek deel te nemen. Bij patiënten bij wie inmiddels een maagresectie en (of) vagotomie hadden plaatsgevonden werd nagegaan welke omstandigheden tot deze behandeling hadden doen besluiten. Zij werden niet verder onderzocht.

De patiënten die hun medewerking verleenden werden op de endoscopie-afdeling onderzocht. Bij het opnemen van de anamnese werd ingegaan op: episoden van ulcusziekte voorafgaande aan het indexulcus, het beloop sedert het indexulcus en het huidige klachtenpatroon. De klachten werden onderverdeeld in 3 categorieën: geen klachten, dyspeptische klachten en typische ulcusklachten. Onder typische ulcusklachten werden verstaan: klachten van pijn in de bovenbuik, waarbij een min of meer vaste tijdsrelatie met voedsel- of medicijngebruik bestond.8 Onder dyspeptische klachten werden verstaan alle in de bovenbuik gelokaliseerde pijnklachten waarbij geen duidelijke relatie met voeding was opgemerkt en (of) atypische klachten zoals anorexie, misselijkheid of braken.9 Het medicijngebruik werd genoteerd en er werd gevraagd naar het vroegere en huidige gebruik van analgetica, rookgewoonten en het gebruik van alcohol als mogelijke predisponerende factoren.

Na de gebruikelijke voorbereidingen werd gastroscopie verricht, waarbij met name gelet werd op het voorkomen van erosieve en (of) ulceratieve afwijkingen. Ulcera zijn gedefinieerd als slijmvliesafwijkingen die reiken tot in de submucosa en een diameter hebben van ten minste 5 mm. Kleinere of meer oppervlakkige afwijkingen zijn genoteerd als erosies. Nadat maag en duodenum waren geïnspecteerd, werden uit eventueel gevonden afwijkingen biopten genomen en werden bij de meeste patiënten uit het antrum biopten genomen voor kweek en histologische beoordeling op het voorkomen van C. pylori.

De resultaten van het onderzoek werden met de patiënt besproken. Wanneer er afwijkingen werden gevonden kreeg de patiënt, na overleg met zijn huisarts, een behandelingsadvies.

Van de 130 patiënten die tussen 1978 en 1984 behandeld werden voor een ulcus ventriculi, voldeden 112 aan de toelatingscriteria. Zevenenveertig van hen konden niet in de onderzoeksgroep worden opgenomen: 2 wegens verblijf in het buitenland, 5 wegens slechte lichamelijke toestand, 7 werden door hun huisarts afgeraden aan het onderzoek deel te nemen, 9 hadden intussen een maagoperatie ondergaan en 24 patiënten waren inmiddels overleden. Bij de 9 geopereerde patiënten was een ulcus ventriculi gediagnostiseerd. De soort, de reden en het jaar van operatie zijn vermeld in de tabel. Drie patiënten (A, C en D) zijn, nadat het ulcus was genezen, elders wegens een recidiefulcus geopereerd. Eén patiënt (B) werd geopereerd wegens het feit dat behandeling anderszins niet mogelijk was en 2 patiënten (E en G) werden geopereerd wegens tijdens opname optredende recidiefbloeding. Bij patiënt E bleek peroperatief een recidief te bestaan van een non-Hodgkinlymfoom, waarvoor 2 jaar eerder was behandeld. Eerder uit het ulcus genomen biopten hadden daarvoor geen aanwijzingen gegeven. Bij 2 andere patiënten (F en J) bleek uiteindelijk toch een maligniteit de oorzaak van het ulcus te zijn en was dit reden om alsnog te opereren. Bij 1 patiënt (H) werd, nadat de diagnose gesteld was op pseudolymfoom, uiteindelijk toch geopereerd omdat aan deze diagnose werd getwijfeld; er werden geen tekenen van maligniteit in het operatiepreparaat gevonden.

Van de 65 overgebleven patiënten weigerden 27 medewerking, vrijwel allen in verband met weerzin tegen het endoscopische onderzoek (20 vrouwen, 7 mannen). Uiteindelijk zijn 38 patiënten (23 mannen en 15 vrouwen) onderzocht. De leeftijdsopbouw en de geslachtsverdeling zijn weergegeven in figuur 1. Van de 38 onderzochte patiënten had er 1 met een atrofische gastritis geen klachten maar nog wel reeds bekende erosieve afwijkingen. Gezien de aparte genese van deze afwijkingen is deze patiënt bij de verdere evaluatie niet meegerekend. Een andere patiënt met typische ulcusklachten bleek geen afwijkingen in de maag te hebben maar 2 ‘kissing’ ulcera duodeni. Een derde patiënt had geen afwijkingen maar wel dyspepsie, waarschijnlijk veroorzaakt door een pancreaskopcarcinoom. Ook deze 2 patiënten zijn bij de verdere evaluatie buiten beschouwing gelaten. De volgende resultaten hebben dan ook betrekking op in totaal 35 onderzochte patiënten.

Resultaten

Een overzicht van de resultaten van anamnese en endoscopie is weergegeven in figuur 2.

Veertien van de 35 patiënten (40) hadden geen, 12 (34) hadden dyspeptische en 9 (26) hadden typische ulcusklachten. Bij 15 van de 35 patiënten (42,8) werden endoscopisch afwijkingen in de maag gevonden.

Bij 11 patiënten (31) werd een ulcus ventriculi gevonden; 4 van hen hadden typische ulcusklachten: 1 van hen gebruikte geen medicatie, 2 gebruikten onregelmatig antacida en 1 gebruikte onregelmatig een H₂receptorantagonist. Bij 5 patiënten bestonden dyspeptische klachten: 2 patiënten gebruikten geen medicatie, 2 gebruikten onregelmatig antacida en 1 patiënt gebruikte regelmatig een H₂-receptorantagonist. Van de 2 patiënten bij wie een ulcus werd gevonden hoewel zij geen klachten vermeldden, bleek de ene patiënt een week tevoren wel klachten te hebben ervaren en gebruikte de ander regelmatig sucralfaat. Bij geen van de patiënten met een ulcus ventriculi hield het indexulcus verband met analgeticagebruik. Ook het recidiefulcus kon hiermee niet in verband worden gebracht. Bij 9 van de 11 patiënten zijn de biopten beoordeeld op het voorkomen van C. pylori en zijn kweken afgenomen. In alle gevallen bleken deze positief.

Bij 4 patiënten (11) werden erosieve afwijkingen gevonden. Van deze patiënten hadden 2 typische ulcusklachten, 1 had dyspeptische klachten en 1 patiënt had geen klachten. Allen gebruikten regelmatig geneesmiddelen; 1 patiënt gebruikte antacida en de overigen gebruikten H₂-receptorantagonisten. Eén van de patiënten met dyspeptische klachten gebruikte analgetica en bij deze patiënt werden ook prepylorische erosies gevonden, zodat analgeticagebruik als oorzaak waarschijnlijk lijkt. Bij deze patiënt is geen onderzoek gedaan naar het voorkomen van C. pylori. Van de overige 3 is bij 2 wel hiernaar gezocht en werd in beide gevallen het organisme aangetoond.

Bij de overige 20 patiënten (57) werden endoscopisch geen afwijkingen aan de maag gevonden. Drie van hen hadden typische ulcusklachten. Eén patiënt gebruikte onregelmatig antacida, 1 patiënt gebruikte regelmatig een H₂-receptorantagonist en 1 patiënt gebruikte regelmatig een cytoprotectief middel. Zes patiënten hadden dyspeptische klachten. Van hen gebruikten 2 geen medicatie, 1 gebruikte onregelmatig antacida en 3 gebruikten regelmatig H₂-receptorantagonisten. Elf patiënten hadden geen klachten: 8 van hen gebruikten geen medicatie, 1 gebruikte onregelmatig antacida, 1 gebruikte onregelmatig en 1 gebruikte regelmatig een H₂-receptorantagonist.

Bij alle 12 patiënten uit deze groep bij wie onderzoek is verricht naar het voorkomen van C. pylori bleek de uitslag positief.

Figuur 3 toont de verdeling van de endoscopisch gevonden afwijkingen over de verschillende leeftijdsgroepen. De meeste afwijkingen werden bij de oudere patiënten gevonden. In figuur 4 wordt de verdeling van de afwijkingen over de verschillende groepen klachtenpatronen weergegeven. Figuur 5 toont de verdeling van klachtenpatronen bij de verschillende endoscopische afwijkingen. Zogenaamde typische ulcusklachten worden bij een minderheid van de patiënten met een endoscopisch aantoonbaar ulcus gevonden.

Veertig procent van de patiënten gebruikte tijdens het follow-up-onderzoek geen geneesmiddelen. Een even groot deel gebruikte H₂-receptorantagonisten, 11 gebruikte antacida en 9 gebruikte cytoprotectiva (de patiënten gebruikten continu of ‘zo nodig’, doch met enige regelmaat, medicijnen). De figuren 6 en 7 tonen de verdeling van het geneesmiddelengebruik uitgesplitst over de onderscheiden klachten resp. de gevonden endoscopische afwijkingen.

Tussen de groep patiënten met endoscopische afwijkingen en de groep zonder afwijkingen bestonden geen verschillen in het nicotine- of alcoholgebruik.

Beschouwing

Uit eerdere beschrijvingen van het natuurlijke beloop van het benigne ulcus ventriculi blijkt dat het een chronisch recidiverende aandoening betreft. Dit wordt door de resultaten uit ons onderzoek bevestigd. Negen patiënten uit de oorspronkelijke groep van 112 (8) zijn wegens hun ulcusziekte geopereerd. Hierbij valt op dat de operaties wegens het recidiverende karakter van de aandoening of wegens onbehandelbaarheid anderszins aan het eind van de zeventiger jaren zijn verricht. De later uitgevoerde operaties vonden alle plaats wegens complicaties of (vermeende) maligniteit. Overigens werd bij geen van de patiënten de ontwikkeling van een maligne ulcus gevonden. Bij de wegens maligniteit geopereerden betrof het steeds een aanvankelijk als benigne gediagnostiseerde, doch waarschijnlijk toen reeds maligne aandoening.

In de onderzochte groep van 35 patiënten bleken 21 patiënten (60) klachten te hebben die althans door hen aan het ulcus werden toegeschreven. Wanneer de 4 patiënten die als gevolg van het gebruik van geneesmiddelen in de groep van patiënten zonder klachten terecht kwamen, nog bij dezen worden opgeteld, hebben in totaal 25 patiënten (71) symptomen tijdens het onderzoek. Er moet hier een voorbehoud gemaakt worden wegens het grote aantal patiënten dat weigerde aan het onderzoek deel te nemen. Het is gemakkelijk voorstelbaar dat een selectie is opgetreden tussen patiënten met en zonder klachten.

Bij een onverwacht groot aantal patiënten (15) werden afwijkingen gevonden. Slechts 4 hunner gebruikten geen medicatie. Bij geen van de patiënten was wegens hun klachten nader onderzoek gepland. Veel van deze patiënten en kennelijk ook de hen begeleidende artsen hadden zich met de klachten verzoend. Opvallend is het weinig typische karakter van de klachten bij de patiënten met afwijkingen; slechts 6 vermeldden typische ulcusklachten.

Bij maar 2 patiënten werd een asymptomatisch ulcus gediagnostiseerd en bij beiden kan betwijfeld worden of werkelijk geen symptomen aanwezig waren. Dit is in tegenspraak met de bevindingen van Jorde et al.5 Door deze onderzoekers werden patiënten die een onderhoudsbehandeling ontvingen van het onderzoek uitgesloten. Slechts enkelen van de door hen onderzochte patiënten gebruikten antacida. Wanneer de patiënten die medicatie gebruikten anders dan antacida, zouden zijn uitgesloten van ons onderzoek, zou 50 zijn afgevallen en zou een belangrijke selectie zijn toegepast. Wij hebben geen verklaring voor het grote verschil tussen de beide onderzochte groepen. Een duidelijke relatie tussen het verdwijnen van symptomen en het aantal geregistreerde recidieven kon in ons onderzoek niet worden aangetoond. Dit komt overeen met de bevindingen van McIntosh et al.6

Het reeds genoemde hoge percentage patiënten dat regelmatig of onregelmatig geneesmiddelen gebruikt, al dan niet in verband met klachten, is opvallend. Wellicht dat de afgenomen frequentie van het ulcus ventriculi deels hierdoor verklaard kan worden.

Zoals vermeld, konden tussen de groep patiënten met een ulcus en zonder afwijkingen geen verschillen worden aangetoond in gebruik van alcohol en (of) nicotine. Het percentage NSAID-gebruikers in de onderzochte groep is merkwaardig laag. Omtrent het percentage NSAID-gebruik in de oorspronkelijke groep als oorzaak van het indexulcus kunnen wij geen goede schatting geven, omdat wij daarvoor afhankelijk zijn van de destijds vermelde gegevens. Wij hebben dit echter niet geverifieerd. Bekend is dat ulcera veroorzaakt door NSAID's vaak symptoomloos zijn en wellicht hebben juist deze patiënten zich niet laten onderzoeken.

Opvallend is dat bij alle daarop onderzochte patiënten C. pylori kan worden aangetoond. Helaas is bij de ene patiënt bij wie sprake zou kunnen zijn van medicamenteus geïnduceerde erosies geen materiaal voor kweek en microscopisch onderzoek afgenomen. Bekend is dat infectie met C. pylori gepaard gaat met gastritis.9 Ook na schijnbaar effectieve behandeling met bijv. bismutsubcitraat treedt opnieuw kolonisatie van het maagslijmvlies op met dezelfde bacteriestam.9 Helaas is geen goede samenhang aantoonbaar tussen de mate van gastritis en het klachtenpatroon van de patiënt. Wellicht dat bij althans een aantal van de bovenbeschreven patiënten de aanhoudende klachten een uiting zijn van de chronische gastritis. Eveneens als gevolg van deze chronische infectie kunnen intermitterend slijmvliesbeschadigingen ontstaan met een ulcus als gevolg. De resultaten van ons onderzoek geven echter geen inzicht in de factoren die tot het ontstaan van ulcera ventriculi leiden. In nieuw op te zetten studies zal moeten worden nagegaan of permanente succesvolle uitroeiing van C. pylori leidt tot het voorkómen van recidieven van het ulcus ventriculi.