Nieuwe inzichten in de pathogenese en therapie van het ulcus pepticum

Leeuwarden, november 1987,

Dit artikel van collega Tytgat noodzaakt mij enige kanttekeningen te plaatsen (1987;1799-802). Met name de mijns inziens onjuiste interpretaties van het aangehaalde artikel van McLean Ross et al. behoeven nadere toelichting.‘ McLean Ross et al. toonden aan, dat de oversterfte na succesvolle maagchirurgie wordt veroorzaakt door het feit, dat deze patiënten (circa 80% van hen) blijven roken. Dit in tegenstelling tot de overige bevolking, bij wie wel een duidelijke verandering in het rookgedrag aantoonbaar is en waarmee de sterftecijfers worden vergeleken. Genoemde patiënten overlijden dan ook eerder aan ’smoking related diseases‘ en niet aan de gevolgen van operatie. Tytgat stelt echter: ’Roken heeft niet alleen een ongunstige invloed op de ulcusdiathese, het beïnvloedt eveneens in zeer sterke mate de overlevingskans na maagchirurgie wegens een ulcus‘. De ulcuschirurgie is echter niet de oorzaak van eerder overlijden en had in dit verband beter niet genoemd kunnen worden. Hooguit kan men stellen dat de persoonlijkheidsstructuur van deze patiënten zowel de basis is van de ernstige ulcusdiathese die een operatie nodig maakte, als van het niet kunnen ophouden met roken (met oversterfte als gevolg). Ook de daarop volgende zinsneden: ’Het is een bekend feit dat bij patiënten die chirurgisch werden behandeld wegens een ulcus de overlevingskansen kleiner zijn dan bij hen die geen operatie ondergingen‘ en ’Naar schatting is de gemiddelde overleving van dergelijke patiënten 9 jaar korter dan in de controlegroep‘ zijn ongelukkig geformuleerd. De sterfte van geopereerde patiënten werd vergeleken met die van de doorsneebevolking en niet, zoals Tytgat wel suggereert, met patiënten die niet geopereerd werden.

Voorts vind ik de opmerkingen over de kans op maagcarcinoom na maagoperaties om twee redenen tendentieus: (a) verscheidene grote, goede onderzoekingen bij patiënten na maagoperatie (inclusief het onderzoek van McLean Ross!) hebben géén verhoogde kans op maagcarcinoom aangetoond,1-4 hetgeen nauwelijks te destilleren valt uit de mededeling dat het voorkomen sterke geografische schommelingen vertoont. (b) De niet verder gedocumenteerde opmerking, dat er aanwijzingen zijn dat de kans op maagcarcinoom (ook) toegenomen zou zijn na vagotomie, lijkt niet erg relevant, omdat de overgrote meerderheid der vagotomieën momenteel uit hoog-selectieve vagotomie (HSV) bestaat, waarbij een verhoogde kans op een later carcinoom in de maag zeer onwaarschijnlijk is vanwege het ontbreken van reflux. Blijft natuurlijk de mogelijkheid dat een maagcarcinoom door andere factoren dan operatie bevorderd wordt, analoog aan bovenbeschreven oversterfte ten gevolge van roken.

Tenslotte is het onder deze paragraaf ‘waarom is roken zo ongunstig? nuttig te vermelden dat in een onderzoek bij 262 patiënten die wegens ulcus duodeni een HSV ondergingen, o.a. werd gevonden dat van de patiënten die wel en die geen recidief kregen het percentage rokers gelijk was.5 Dit suggereert op zijn minst dat blijven roken na HSV niet zo nadelig is als bij gebruik van H2-receptorantagonisten.

Alkmaar, november 1987,

In dit artikel van prof.Tytgat komen pathogenese en conservatieve behandeling van het ulcus pepticum uitvoerig aan de orde. De chirurgische behandeling wordt kortweg afgedaan met het noemen van een recidiefpercentage na hoog-selectieve vagotomie, de vermelding dat bij patiënten die chirurgisch werden behandeld, de overlevingskansen kleiner zouden zijn en tenslotte wordt de suggestie gewekt dat na een vagotomie de kans op een maagcarcinoom zou toenemen. Deze voorstelling van de chirurgische mogelijkheden bij de behandeling van het ulcus pepticum is eenzijdig en onjuist. Wanneer de hoog-selectieve vagotomie goed wordt uitgevoerd, kan het percentage recidiefulcera na deze ingreep wegens een ulcus duodeni na 5 jaar follow-up beperkt blijven tot 2½% en 5% na 10 jaar.1 Ook in het geval dat de door prof. Tytgat opgegeven recidiefpercentages juist zouden zijn, betekent dit, dat 80-90% van de patiënten, respectievelijk 5 en 10 jaar na operatie niet méér last van de maag hebben dan de gemiddelde bloeddonor,1 en verlost zijn van het dagelijks pillen slikken en periodieke controles door middel van endoscopie dan wel röntgenfoto's. Een eenvoudige berekening leert ook, dat een operatie goedkoper is dan circa 4 jaar conservatieve behandeling. Het was ons onbekend dat bij patiënten die chirurgisch werden behandeld wegens een ulcus, de overlevingskansen kleiner zouden zijn dan bij hen die geen operatie ondergingen. Op de door prof. Tytgat aangegeven plaats in de literatuur kunnen wij deze uitspraak ook niet terugvinden. Voorlopig vinden wij dit een onbewezen stelling, evenals de uitspraak dat er aanwijzingen zijn dat de kans op een maagcarcinoom na hoog-selectieve vagotomie is toegenomen. Wanneer deze correlatie er wèl zou zijn, geldt dit evenzeer voor langdurig gebruik van krachtige antacida!

Amsterdam, november 1987,

De inhoud van de brief van de collegae De Ruiter en Bijnen is wat verbazingwekkend. Het doel van het artikel was te handelen over de ‘nieuwe’ inzichten in pathogenese en therapie. Het betekent dat het niet mijn bedoeling was te spreken over indicaties en resultaten van chirurgisch ingrijpen. Genoemde chirurgen maken een denkfout, wanneer zij veronderstellen dat het mijn bedoeling zou zijn geweest een voorstelling te geven van de chirurgische mogelijkheden. De resultaten van de recidiefpercentages na hoog-selectieve vagotomie die ik heb gegeven, zijn een realistische inschatting van de gemiddelde cijfers uit de literatuur. De cijfers die door de collegae worden opgegeven als gemiddelde waarden, zijn misleidend. Ook hier was het alleen maar mijn bedoeling te zeggen dat een ulcusrecidief na een hoog-selectieve vagotomie best medicamenteus kan worden behandeld en niet noodzakelijk een meer agressief chirurgisch ingrijpen zou vereisen.

De auteurs van de brief hebben waarschijnlijk de tekst niet aandachtig genoeg gelezen waar het gaat over een te grote kans op maagcarcinoom. Ik heb geschreven dat er aanwijzingen zijn dat de kans op maagcarcinoom ook toegenomen is na vagotomie. Ik heb niet geschreven dat dit zo is na hoog-selectieve vagotomie. Daarbij heb ik ook vermeld dat meer precieze gegevens hierover moeten worden afgewacht, tot uitdrukking brengend dat de informatie hieromtrent nog twijfelachtig is.