Groen vruchtwater als eerste symptoom van hoge-darmobstructie bij het kind

Inleiding

Groen vruchtwater tijdens de bevalling wordt relatief vaak gezien. Veelal is het een teken van meconiumlozing, maar het kan ook het eerste teken zijn van een intra-uteriene infectie met Listeria monocytogenes.1-3 Veel minder bekend is echter dat groen vruchtwater ook het eerste symptoom kan zijn van een hoge-darmobstructie bij het kind. Hierbij ontstaat de groene verkleuring van het vruchtwater door menging met gal.4 Een darmatresie komt voor bij 1:3000 geboorten, waarbij het meestal een hoge atresie betreft, dat wil zeggen van duodenum of jejunum. Naar aanleiding van de ziektegeschiedenissen van 2 kinderen zal nader op dit weinig bekende fenomeen worden ingegaan.

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een jongetje, werd geboren na een zwangerschapsduur van 43 weken. De partus was ingeleid. Er bestond geen polyhydramnion. Bij het breken van de vliezen viel op dat het aflopende vruchtwater groen was. De Apgar-score na 1 en 5 min bedroeg respectievelijk 7 en 9. Het geboortegewicht was 3690 g. Bij onderzoek had het kind een opvallend bolle buik met spaarzame peristaltiek. Verder onderzoek leverde geen afwijkingen op. Aangezien er meer verschijnselen waren van een mechanische ileus, zoals gallig braken, werd een open maagsonde ingebracht. Hierbij werd continu achtergebleven gallige maaginhoud verkregen. Röntgenologisch onderzoek van de buik toonde als enige afwijking luchthoudendheid in de maag en het proximale gedeelte van de dunne darm aan. Het kind werd diezelfde dag overgeplaatst naar het Kinderchirurgisch Centrum in Amsterdam, waar tijdens laparotomie naast een meconiumileus ook een atresie van het midden van de dunne darm werd gevonden. De atresie bevond zich distaal van de papil van Vater. Een zweetproef bevestigde dat er mucoviscidosis bestond.

Patiënt B, een jongetje, werd geboren na een zwangerschapsduur van 35 37 week. Tijdens de zwangerschap was er in ruime mate vruchtwater aanwezig. Een antenataal verrichte echo liet geen bijzonderheden zien. Toen de vliezen braken, liep opvallend groen vruchtwater af. Het geboortegewicht was 2250 g. De Apgar-score na 1 en 5 min bedroeg in beide gevallen 9. Bij onderzoek werden geen afwijkingen gevonden; de buik was soepel en de peristaltiek normaal. In aansluiting op de eerste voeding ontstond voedingsretentie, waarna een open maagsonde werd ingebracht. Hierbij werd gallige maaginhoud verkregen. Een buikoverzichtsfoto, met het kind in hangende positie, liet een ‘double bubble sign’ zien, passend bij een obstructie in het duodenum (figuur). Aansluitend werd het kind overgeplaatst naar het Kinderchirurgisch Centrum te Amsterdam. Aldaar werd tijdens laparotomie de diagnose ‘duodenumatresie’ bevestigd; de atresie bevond zich distaal van de papil van Vater.

Beschouwing

Bij de beschreven ziektegeschiedenissen bleek groen vruchtwater het eerste symptoom te zijn van een hoge-darmobstructie bij het kind. Groene verkleuring van het vruchtwater ontstaat meestal doordat het meconiumhoudend is, hetgeen een teken kan zijn van foetale nood. Het vruchtwater is dan meestal groen-viskeus van samenstelling.4 In veel zeldzamere gevallen wijst groen vruchtwater op een intra-uteriene infectie met L. monocytogenes, hetgeen tot sepsis en meningitis bij het kind kan leiden. Snelle en adequate behandeling is dan vereist.1 Kenmerkend voor een Listeria-infectie is de lichtgroene heldere verkleuring van het vruchtwater.2 Groen vruchtwater kan echter ook voorkomen bij een hogedarmobstructie bij het kind door menging van gal met vruchtwater. Alleen bij obstructies distaal van de papil van Vater kan door galmenging vruchtwater groen worden.5 Deze verkleuring is licht tot donker grijsgroen en het vruchtwater is minder viskeus dan bij menging met meconium.4

Hoge-darmobstructies kunnen daarnaast ook polyhydramnion veroorzaken. Na de geboorte zijn de belangrijkste symptomen van hoge-darmobstructie voedingsproblemen en gallig braken.67 Nadere diagnostiek dient te bestaan uit het nemen van een buikoverzichtsfoto met de patiënt in hangende positie; hierbij worden uitgezette lissen met vloeistofspiegels gezien. Bij een darmobstructie ter hoogte van het duodenum kan het klassieke double bubble sign bestaan. Bij twijfel dient verder beeldvormend onderzoek, bijvoorbeeld in de vorm van een coloninloop, verricht te worden. Echografisch onderzoek, dat antenataal zeer informatief kan zijn, is van minder waarde. Een hoge-darmobstructie wordt chirurgisch behandeld.8-10 Er zijn nauwelijks literatuurgegevens over het verband tussen groen vruchtwater en hoge-darmobstructie bij het kind.4 Omtrent de incidentie van dit fenomeen zijn dan ook geen gegevens voorhanden.

Conclusie

Bij groen vruchtwater dient men behalve op meconiumlozing bij foetale nood en infectie met L. monocytogenes ook bedacht te zijn op een hoge-darmobstructie bij het kind. Vooral wanneer direct na de geboorte achtergebleven gallige maaginhoud bij het kind wordt verkregen, is naast het beëindigen van orale voeding ook onmiddellijk beeldvormend onderzoek bij het kind geïndiceerd.