Granulomateuze secundaire syfilis

Inleiding

Syfilis is een seksueel overdraagbare aandoening (soa) die vele klinische verschijningsvormen in het secundaire stadium heeft. Serologisch onderzoek kan de diagnose eenvoudig bevestigen. Door de klinische variabiliteit kan histopathologisch onderzoek bijdragen aan de diagnostiek.

Wij presenteren een patiënt met een granulomateuze dermatitis als histopathologische manifestatie van secundaire syfilis. Naar ons weten is deze variant niet eerder beschreven in de Nederlandse literatuur. Bekendheid met verschillende uitingsvormen van secundaire syfilis is van groot belang voor de praktiserende medicus. De laatste maal dat dit polymorfe ziektebeeld onder de aandacht werd gebracht in het Tijdschrift was in 2006.1

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 37-jarige homoseksuele man, werd door zijn huisarts verwezen naar de polikliniek Dermatologie wegens asymptomatische, progressieve huidafwijkingen. In de medische voorgeschiedenis had patiënt psoriasis, waar hij al jaren geen symptomen van vertoonde, en waarvoor hij geen medicatie gebruikte. 5 maanden voor zijn bezoek aan de polikliniek was een plek op het linker dijbeen ontstaan. De huisarts schreef hiervoor behandeling met betamethasondipropionaat-calcipotriolzalf en ciclopiroxcrème voor, maar deze had geen resultaat. Sinds een maand voor het bezoek aan ons ontstonden tevens rode plekjes op handpalmen, romp en voorhoofd. De huisarts vermoedde toen de aanwezigheid van secundaire syfilis en verrichtte een screeningstest (Treponema pallidum-hemagglutinatie(TPHA)-test) en hiv-serologie. De uitslagen van beide waren negatief. Uit de sociale anamnese bleek dat patiënt sinds 2006 een vaste partner heeft. Beiden hadden destijds een negatieve soa-screening. Beide partners ontkenden bij de sociale anamnese wisselende seksuele contacten te hebben gehad. Zij hadden geen genitale of orale afwijkingen bemerkt.

Bij dermatologisch onderzoek zagen wij op het linker dijbeen een nummulaire rood-livide plaque (figuur 1a) en op voorhoofd, armen en romp multipele erythemateuze papels (figuur 1b). De handpalmen toonden beiderzijds erythemateuze maculae met randschilfering (figuur 1c).

Differentiaaldiagnostisch dachten wij aan de aanwezigheid van secundaire syfilis, sarcoïdose, granuloma annulare, psoriasis, dermatomycose of een cutaan lymfoom. Syfilis achtten wij onwaarschijnlijk gezien de negatieve screeningstest bij de huisarts. Voor verdere differentiatie tussen de verschillende mogelijke diagnoses werden huidbiopten afgenomen van dijbeen en romp. Deze toonden eenzelfde beeld met granulomateuze ontsteking (figuur 2a) passend bij sarcoïdose. Hierop werd de patiënt verwezen naar de longarts, die echter geen aanwijzingen vond voor systemische sarcoïdose.

De histopathologische beelden werden gereviseerd waarbij de aanwezigheid van atypische mycobacteriële infectie, lepra en cutane leishmaniasis werden overwogen. Voor de laatste 2 aandoeningen bestonden anamnestisch geen aanwijzingen. Een kweek op atypische mycobacteriën was negatief. De aanwezigheid van vele plasmacellen (figuur 2b) bracht de patholoog uiteindelijk op het spoor van granulomateuze secundaire syfilis. Immunohistochemisch onderzoek toonde enkele spirocheten (figuur 2c). Serologisch onderzoek, 3 maanden na de negatieve screeningstest, bevestigde de diagnose ‘syfilis’: de uitslagen van de T. pallidum-partikelagglutinatie(TPPA)-test (titer: 1:20480), de ‘fluorescent treponemal antibody absorption’(FTA-abs)-test en de ‘venereal disease research laboratory’(VDRL)-test (titer: 1:32) waren alledrie positief. De initiële syfilisserologie werd opnieuw bepaald. De uitslag ondersteunde de diagnose: ELISA: grenswaarde positief; FTA-abs-test: positief en VDRL-test: positief (titer: 1:16).

De partner van patiënt was asymptomatisch, maar bleek eveneens positief voor syfilis te testen (TPPA-test: 1:20480; FTA-abs-test: positief; VDRL-test: 1:64). Soa-screening bij de patiënt en zijn partner op hiv, hepatitis B, chlamydia en gonorroe was negatief. Algemeen neurologisch onderzoek toonde bij beiden geen afwijkingen.

Wij bespraken het waarschuwen van andere partners en gaven adviezen voor veilig vrijen. De besmettingsbron kon niet worden getraceerd. Beide partners werden behandeld volgens het behandelprotocol voor syfilis van onbekende duur met benzylpenicilline driemaal 2,4 miljoen eenheden intramusculair (tabel). Onze redenen hiervoor waren de onbekende besmettingsduur en de granulomateuze ontsteking bij patiënt A. Na 3 maanden waren de huidafwijkingen verdwenen en was de VDRL-titer viervoudig gedaald (1:8).

Beschouwing

Syfilis is een soa veroorzaakt door de spirocheet Treponema pallidum. In 2004 verscheen in dit Tijdschrift een klinische les over het belang van vroegtijdige herkenning en behandeling.2 Er werd een syfilisepidemie waargenomen met een incidentie oplopend van 77 in 1999 tot 631 in 2004. De laatste jaren is een lichte daling te zien met 500 nieuwe patiënten in 2010. Het merendeel (89%) van de besmettingen werd vastgesteld bij mannen die seks hebben met mannen.3

Syfilis kenmerkt zich door 3 klinische stadia. In het eerste stadium ontstaat een pijnloos ulcus durum op de plaats van infectie (genitaal, perianaal of oraal) dat na enkele weken vanzelf verdwijnt. De secundaire fase ontstaat wanneer de spirocheten zich vanuit het primaire ulcus hematogeen hebben verspreid. Dit gaat soms gepaard met koorts, spier- en gewrichtspijnen en met gegeneraliseerde lymfadenopathie, waarvan bij onze patiënt geen sprake was. Het huidbeeld in het secundaire stadium wordt gekenmerkt door een gegeneraliseerde, meestal asymptomatische huideruptie. Deze bestaat uit een wisselend aantal roodbruine lenticulaire maculae, papels en papulosquameuze plaques, symmetrisch verspreid over romp en extremiteiten. Frequent is er sprake van palmoplantaire of mucosale betrokkenheid. Ook andere huidafwijkingen, zoals noduli, werden beschreven.9-11 De symptomen verdwijnen spontaan na weken tot maanden waarna meestal een latente fase zijn intrede doet. Secundaire syfilis kan echter ook asymptomatisch verlopen, zoals bij de partner van patiënt A. Vele jaren later kan zich het tertiaire stadium ontwikkelen, zich presenterend met nodi en gummata (zachte granulomen) en ernstige cardiovasculaire of neurologische manifestaties.

Diagnostiek

Serologisch onderzoek staat centraal bij diagnostiek naar secundaire syfilis (zie tabel). Dit heeft een sensitiviteit van 100% en specificiteit van 97-99%.4 Een fout-negatieve uitslag werd beschreven bij immuungecompromitteerde patiënten met hiv.5 Syfilis komt regelmatig samen met andere soa’s voor. In 2010 had 16% van de syfilispatiënten tevens chlamydia, 12% gonorroe en 39% hiv, waarvan 3% nieuw gediagnosticeerd.3 Er dient altijd aanvullend onderzoek naar de aanwezigheid van andere soa’s worden verricht, rekening houdend met de serologische ‘windowfase’ (de fase waarin nog geen antistoffen worden gevonden) van hiv. Patiënt A had geen andere soa’s en de hiv-serologie was zowel bij het testen door de huisarts als na 3 maanden negatief. Desondanks was de initiële screeningstest op syfilis fout-negatief. Een opnieuw uitgevoerde bepaling ondersteunde de diagnose.

Gezien de vele verschijningsvormen van secundaire syfilis kan een huidbiopsie bijdragen aan de diagnostiek. Ook histopathologisch bestaat er grote variabiliteit aan bevindingen.6 De meest voorkomende veranderingen zijn een lichenoïd of perivasculair (superficieel en/of diep) lymfohistiocytair infiltraat met plasmacellen en epidermale hyperplasie. Een granulomateuze manifestatie van secundaire syfilis werd enkele malen in de literatuur beschreven.6,7 Het histopathologische beeld kan bij deze patiënten sterk lijken op dat van sarcoïdose, lepra, cutane leishmaniasis, atypische mycobacteriële infectie, granuloma annulare of diepe mycose.8-11 Een belangrijke aanwijzing voor de diagnose ‘syfilis’ is de aanwezigheid van veel plasmacellen in het infiltraat, wat zeer ongewoon is bij bovenstaande diagnoses. Gesuggereerd wordt dat een granulomateuze ontsteking in het secundaire stadium van syfilis kan ontstaan bij langer bestaande huidafwijkingen, en dat het transitie naar het tertiaire stadium betekent.10,11 De plek op het dijbeen bij de patiënt was langere tijd aanwezig. De huideruptie op de romp bestond echter pas een maand en toonde eenzelfde histopathologisch beeld. Voor deze discrepantie hebben wij geen verklaring.

Conclusie

Gezien de vele verschijningsvormen van secundaire syfilis is het stellen van de diagnose soms moeilijk. Ook de histopathologische presentatie toont sterke variabiliteit. Onze patiënt kwam op onze polikliniek met een granulomateuze dermatitis en met in eerste instantie negatieve uitslagen van de syfilisscreening. Hierdoor werd de diagnose pas later gesteld. Aan de hand van deze ziektegeschiedenis willen wij benadrukken dat bij negatieve uitslagen van de syfilisserologie deze laagdrempelig dient te worden herhaald in geval van klinische of histopathologische verdenking op dit ziektebeeld. Daarnaast dient de aanwezigheid van syfilis te worden uitgesloten bij granulomateuze dermatosen met plasmacellen. Tijdige herkenning van syfilis kan transmissie, vertraging bij de behandeling en complicaties voorkomen.

Leerpunten

• In Nederland neemt sinds 2005 het aantal nieuw gestelde syfilisdiagnoses licht af. In 2010 werden 500 nieuwe infecties vastgesteld, waarvan 89% bij mannen die seks hebben met mannen.

• Serologisch onderzoek heeft bij secundaire syfilis een zeer hoge sensitiviteit en specificiteit.

• Fout-negatieve uitslagen werden alleen beschreven bij immuungecompromitteerde hiv-patiënten.

• Secundaire syfilis kan zich zowel klinisch als histopathologisch op zeer diverse wijzen uiten.

• Bij klinische of histopathologische verdenking op syfilis ondanks negatieve uitslagen van serologische tests, dient men deze bepalingen laagdrempelig te herhalen.

• De aanwezigheid van vele plasmacellen bij granulomateuze dermatosen kan wijzen op syfilis.

• Omdat syfilis vaak samen met andere soa’s voorkomt, is het raadzaam hierop te testen en daarbij rekening te houden met de ‘windowfase’ van hiv.