Gevoeligheid en snelheid van de voorafgaande cel- en weefseldiagnostiek bij primair chirurgisch behandelde borstkankerpatiënten in twee ziekenhuizen, bepaald met behulp van PALGA-gegevens

Onderzoek
R.W.M. Giard
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:991-4
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Uitkomst- en procestoetsing van cel- en weefseldiagnostiek, inclusief de schildwachtklierprocedure, uitgevoerd bij patiënten die een primair chirurgische behandeling ondergingen wegens mammacarcinoom.

Opzet

Retrospectieve studie.

Methode

Bij een groep van 191 vrouwen bij wie in totaal 192 primair chirurgische behandelingen wegens mammacarcinoom in 2002 waren uitgevoerd, werd aan de hand van gegevens van het Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA) nagegaan met welke vorm van cel- of weefseldiagnostiek en in hoeveel stappen de carcinoomdiagnose morfologisch met voldoende zekerheid was vastgesteld.

Resultaten

Bij driekwart van de vrouwen werd al in de eerste ronde de diagnose ‘carcinoom’ met zekerheid gesteld. Wanneer punctiecytologisch onderzoek als eerste diagnosticum werd gebruikt, moesten 35 van de 81 vrouwen een tweede diagnostisch onderzoek ondergaan, bij histologisch onderzoek met naaldbiopten 10 van de 92. De fout-negatiefkans van punctiecytologisch onderzoek bedroeg 13 (95-BI: 8-22) en van onderzoek met dikkenaaldbiopten 14 (95-BI: 8-23). Bij 6 vrouwen was een vertraging van de behandeling met meer dan 4 maanden ontstaan vanwege het missen van het carcinoom. Bij 58 van de vrouwen was een schildwachtklierprocedure uitgevoerd. Bij 33 vrouwen, die preoperatieve echografie met punctiecytologisch onderzoek van oksellymfklieren ondergingen, bedroeg de sensitiviteit voor oksellymfkliermetastasen 74 (95-BI: 53-87).

Conclusie

Gespiegeld aan de praktijkrichtlijn voor diagnostiek van mammacarcinoom voldeden de cel- en weefseldiagnostiek, maar de in die richtlijn gestelde normen voor de fout-negatiefkans (5) werden overschreden.

Inleiding

Voor een vrouw met een klinische of mammografische mamma-afwijking is in de diagnostiek de afgelopen decenniën het een en ander veranderd: de diagnose ‘mammacarcinoom’ wordt zoveel mogelijk vóór en zo min mogelijk tijdens operatie gesteld en bij vrouwen met carcinoom is de lymfklierstatus van belang in verband met het wel of niet uitvoeren van een okselkliertoilet. De ontwikkelingen die hieraan ten grondslag liggen, zijn het steeds vaker toepassen van punctiecytologisch onderzoek, het gebruikmaken van naaldbiopten voor histologisch onderzoek, veelal verkregen met echografische of stereotactische sturing, de steeds betere mammografie en tenslotte het schildwachtklierconcept.1-5

Verreweg de meeste vrouwen met borstkanker worden operatief behandeld, hetzij mammasparend, hetzij met een mastectomie, al of niet met okselkliertoilet; de operatiepreparaten worden vervolgens histologisch onderzocht. Dit histologische eindoordeel kan worden gebruikt als startpunt voor een retrospectief onderzoek van het preoperatieve traject. Door te kijken naar de aan de oncologische ingreep voorafgaande cel- en weefseldiagnostiek kan enerzijds uitkomsttoetsing daarvan en anderzijds procedurele toetsing van het gevoerde diagnostische beleid plaatsvinden.

Een in 2000 verschenen Nederlandse praktijkrichtlijn voor de uitvoering en toetsing van mammadiagnostiek vraagt dat de verschillende onderzoeken accuraat, efficiënt en tijdig worden uitgevoerd.6

In dit artikel evalueer ik bij een groep vrouwen met mammacarcinoom retrospectief de voorafgaande cel- en weefseldiagnostiek van de mamma-afwijking en van de eventuele okselkliermetastasen. De resultaten worden vervolgens gespiegeld aan de in genoemde richtlijn aan mammadiagnostiek gestelde eisen,6 waarbij vooral de gevoeligheid en de tijdsspanne tussen het eerste onderzoek en de oncologische ingreep worden onderzocht. De patiënten waren uit twee verschillende ziekenhuizen afkomstig, die van hetzelfde pathologielaboratorium gebruikmaken, zodat de werkwijze van beide zorgcentra kon worden vergeleken.

patiënten en methoden

In het decentrale bestand van het Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA) van het laboratorium werd gezocht naar alle vrouwen bij wie gedurende het kalenderjaar 2002 primaire chirurgische behandeling van een mammacarcinoom had plaatsgevonden, aan de hand van de archiefcodes, zoals ‘mamma’ onder ‘topografie’ en ‘carcinoom’ onder ‘diagnose’, en verrichtingencodes, zoals ‘lumpectomie’, ‘mastectomie’ of ‘excisie’. Van alle aldus geïdentificeerde vrouwen werd vervolgens in het PALGA de patiëntenhistorie opgevraagd via een lokale zoekvraag om te zien welke cel- of weefselonderzoeken van de mamma of okselklieren voorafgegaan waren aan de operatie.

Van elke patiënte werden vastgelegd: de leeftijd ten tijde van de chirurgische behandeling, het uitgevoerde type mammaoperatie (mammasparend of niet), de zijde van de afwijking (rechts of links), het tumortype (ductaal, lobulair), de grootte van de tumor (met vermelding bij multipele tumoren van de diameter van de grootste tumorhaard), het verrichte type diagnostisch onderzoek (punctiecytologisch onderzoek, naald- of excisiebiopsie) en het resultaat hiervan, eventueel herhaalde diagnostiek en, zo ja, het type onderzoek daarbij en het resultaat daarvan, en het aantal dagen tussen het eerste pathologieonderzoek en de definitieve chirurgische behandeling. Voorts werd onderzocht of er cel- of weefseldiagnostiek was toegepast om eventuele okselkliermetastasen op te sporen, of er vervolgens wel of geen schildwachtklierprocedure was uitgevoerd en, zo ja, met welk resultaat en tenslotte wat de uitkomsten waren van een eventuele okselklierdissectie (totaal aantal onderzochte lymfklieren en aantal tumorhoudende daarvan).

Aangezien, zoals gezegd, het laboratorium de diagnostiek voor twee niet met elkaar gelieerde ziekenhuizen verricht, werden de uitkomsten waar dat zinvol was ook uitgesplitst naar ziekenhuis (A of B). Van de gegevens werden frequentie- en kruistabellen gemaakt. Van kansschattingen werd het 95-betrouwbaarheidsinterval berekend. In-situcarcinomen werden vanwege hun andere ziektekundige aard en behandeling niet bij dit onderzoek betrokken.

Wat betreft de gehanteerde diagnostische technieken werd het punctiecytologisch onderzoek bij palpabele afwijkingen op de standaardwijze verricht door de pathologen in ziekenhuis A en door de chirurgen in ziekenhuis B; in enkele gevallen werd bij niet-palpabele afwijkingen een echogeleide cytologische punctie door een radioloog uitgevoerd. Alle histologische naaldbiopten waren óf onder echogeleide óf uit de hand met een pistoolbiopteur genomen; er waren geen stereotactische naaldbiopten bij. Niet-palpabele afwijkingen werden na draadlokalisatie geëxcideerd.

resultaten

Geopereerde vrouwen

In totaal werden er in 2002 bij 191 vrouwen 192 primair chirurgische behandelingen voor mammacarcinoom verricht, waarvan 80 in ziekenhuis A en 112 in ziekenhuis B. De leeftijd van de vrouwen was 24-98 jaar (gemiddeld: 60; mediaan: 62).

Preoperatief traject

Bij 8 vrouwen waren diagnostiek en chirurgische therapie verenigd in één enkele ingreep (excisiebiopsie). Bij de overige 184 operaties was bij 139 (76) vrouwen 1 diagnostische stap voldoende, bij 45 (24) waren 2 stappen nodig (figuur). In het totaal werden 229 onderzoeken uitgevoerd, waarvan 81 punctiecytologie, 127 naaldbiopten en 21 excisiebiopten betroffen. Van de 45 patiënten die een tweede diagnostische stap ondergingen, was bij 35 eerst reeds celdiagnostiek verricht en bij 10 onderzoek van een naaldbiopt. Bij de 35 cytologieonderzoeken waren 11 puncties niet-representatief of met benigne uitslag, 7 toonden atypie, 13 waren ‘suspect, maar niet bewijzend voor maligniteit’ en bij 4 vrouwen was de uitkomst weliswaar cytologisch ‘zeker maligne’, maar bleek de uitslag van tripeldiagnostiek (dat is: klinisch onderzoek, beeldvormend onderzoek en pathologisch onderzoek van een punctaat of een naaldbiopt) niet eenduidig maligne. 10 patiënten hadden eerst een naaldbiopsie ondergaan, van wie de uitslag bij 2 ‘materiaal niet-representatief’ was, bij 6 ‘benigne’ en bij 2 ‘suspect’. De evaluatie van de gebruikte diagnostica, tevens uitgesplitst naar de ziekenhuizen A en B, staat in de tabel.

Interval

Van alle vrouwen waren er 136 (81) binnen 1 maand na het eerste cel- of weefselonderzoek geopereerd en 179 (93) binnen 2 maanden. Bij 10 patiënten duurde het meer dan 3 maanden voordat chirurgische behandeling had plaatsgevonden. Bij 4 van die 10 vrouwen was de diagnose ‘carcinoom’ met zekerheid gesteld, maar werd eerst neoadjuvante behandeling gegeven. Bij de overige 6 vrouwen (3) was deze lange tijdsduur het gevolg van een fout-negatief testresultaat. Het interval bedroeg bij hen 121-193 dagen. Bij 1 vrouw lag er 4 jaar tussen het eerste cytologische onderzoek (resultaat: Pap 0, dat wil zeggen, geen geschikt materiaal verkregen voor cytodiagnostiek) en de chirurgische ingreep; de tumordiameter was 40 mm. Bij de overige 2 tumoren lag het interval tussen de 2 en 3 maanden.

Tumoren

Bij 157 (82) vrouwen ging het om een klinisch palpabele afwijking, bij 35 (18) om een occulte afwijking. De tumordiameter lag tussen 5 en 60 mm (gemiddelde: 22 mm; mediaan: 20 mm). De meeste mammacarcinomen (165 maal; 86) waren histologisch van het ductale type. De tumoren kwamen vaker aan de linker zijde (105 maal; 54) voor dan aan de rechter (87 maal; 46). Bij 27 vrouwen (14) ging het om twee of meer maligne tumoren in één mamma.

Operatieve behandeling

De oncologisch-chirurgische ingreep was bij 92 carcinomen mammasparend en bij de overige 100 niet-mammasparend. Bij 16 vrouwen (8) moest aanvullend een tweede operatie worden uitgevoerd (10 maal een ‘relumpectomie’, 6 maal een mamma-ablatieve ingreep) wegens irradicaliteit of multifocaliteit. Uit de PALGA-data konden als medische redenen voor een niet-mammasparende resectie worden afgeleid: 6 wegens de al genoemde irradicaliteit, 16 wegens multifocaal carcinoom, 2 wegens gelijktijdige ziekte van Paget en 3 vanwege ingroei van de tumor in de huid.

Echogeleide okselpunctie

In totaal was bij 33 vrouwen punctiecytologisch onderzoek van een okselklier verricht (17 van alle vrouwen). De uitslag daarvan was bij 17 ‘verdacht’ of ‘maligne’ en bij 16 ‘niet-maligne’. Bij 6 vrouwen bleek dit onderzoek fout-negatief te zijn (sensitiviteit voor het detecteren van okselkliermetastasen: 74; 95-BI: 53-87). Van de 60 patiënten met één of meer metastasen in het okselkliertoilet was bij 37 geen voorafgaande echogeleide okselpunctie uitgevoerd.

Schildwachtklierprocedure

Bij 112 mammacarcinomen (58) was een schildwachtklierprocedure uitgevoerd en bij 28 bleek de klier tumorhoudend. Bij de overige 80 carcinomen was deze ingreep niet uitgevoerd, bij 17 daarvan omdat punctiecytologisch onderzoek reeds aanwijzingen voor een carcinoommetastase had getoond.

Okselkliertoilet

Bij 87 vrouwen (45) werd geen okselkliertoilet verricht, bij de overige 105 wel (55). Het toiletpreparaat was tumorvrij bij 45 en tumorhoudend bij 60 vrouwen (31 van alle geopereerde vrouwen). Bij 20 vrouwen werd slechts één tumorhoudende lymfklier gevonden; bij 11 betrof het alleen de positieve schildwachtklier. Bij de overige 40 was er meer dan één tumorhoudende lymfklier.

beschouwing

In de richtlijn voor mammadiagnostiek van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO worden als toetsingscriteria diverse streefpercentages genoemd, zoals de proportie inadequate cyto- of histologische monsters, de minimaal vereiste nauwkeurigheid van de diagnostiek, het aantal polikliniekbezoeken in verband met diagnostiek en het percentage vrouwen dat binnen 2 weken na het stellen van de diagnose chirurgisch is behandeld.6 Een studie als deze biedt aan de ene kant de mogelijkheid de uitkomsten van de interne evaluatie en de gestelde normen met elkaar te vergelijken, maar aan de andere kant ook de gelegenheid de praktische haalbaarheid van de richtsnoeren te bezien.

Percentage inadequaat onderzoek

Er wordt bijvoorbeeld gesteld dat niet meer dan 20 van de onderzoeken inadequaat mag zijn. Voor dikkenaaldbiopten kan die norm op voorhand iets strenger zijn dan voor punctiecytologie, zeker als de naaldbiopsie echogeleid wordt verricht. Uit onze tabel blijkt aan die globale eis te worden voldaan.

Fout-negatiefkans

Vervolgens is de fout-negatiefkans van groot belang; die moet zo laag mogelijk zijn om te voorkomen dat onnodig uitstel van behandeling plaatsvindt. In de richtlijn wordt als maatstaf minder dan 5 fout-negatieve uitslagen aanbevolen.6 Niet vermeld wordt of dat in- of exclusief inadequate onderzoeken is. Alle inadequate en als benigne beoordeelde onderzoeken waarbij het carcinoom werd gemist, leveren samen het totaal aantal fout-negatieve uitslagen op. De fout-negatiefkans is 100 minus de sensitiviteit. De fout-negatiefkans zoals in de tabel vermeld, is gebaseerd op de som van het aantal inadequate en het aantal benigne uitkomsten, gedeeld door het totaal van de betreffende rij. De sensitiviteit werd berekend door alle uitkomsten ‘suspect’ en ‘maligne’ samen te nemen en die te delen door het totaal aantal carcinomen. Punctiecytologisch onderzoek en dikkenaaldbiopsie bleken in deze groep patiënten even gevoelig (verschil: 0,6; 95-BI van dit verschil: –10-11). Het getal voor de fout-negatiefkans van de verschillende onderzoeksvormen schommelde tussen de 11 en 23, dat is ruim boven de gewenste 5-grens. De in de richtlijn gehanteerde fout-negatiefkans behoeft dan ook een reëlere definiëring.

Percentage afgeronde diagnostiek bij het eerste onderzoek

In ziekenhuis A moesten 24 van de 80 vrouwen (30) en in ziekenhuis B 21 van de 112 (19) in een tweede ronde aanvullende diagnostiek ondergaan alvorens het mammacarcinoom voldoende zeker vaststond voor het uitvoeren van chirurgische therapie. Daarmee werd dus niet voldaan aan de streefnorm om tenminste bij 90 van de vrouwen in één ronde de diagnostiek rond te hebben. De verklaring dat in ziekenhuis A meer herhalingsonderzoeken dan in B moesten worden verricht, is dat in dat eerstgenoemde ziekenhuis overwegend punctiecytologisch onderzoek werd toegepast en in het andere vooral dikkenaaldbiopten voor histologisch onderzoek werden gebruikt. Uit de tabel valt af te leiden dat het percentage uitkomsten met zekere maligniteit bij dikkenaaldbiopten hoger lag dan bij punctiecytologisch onderzoek (85 versus 58). Moet daarom de voorkeur worden gegeven aan dikkenaaldbiopten? Dat hangt vooral ook af van de lokale omstandigheden en mogelijkheden. Het praktische en psychologische voordeel van punctiecytologisch onderzoek is dat de uitslag binnen 20 min beschikbaar kan zijn, zodat in één sessie alle diagnostiek kan worden verricht en de uitkomst daarvan met de vrouw besproken. Blijkt de cytologische punctie onvoldoende representatief of in tegenspraak met de klinische of de mammografische diagnosen, dan kan eventueel direct aanvullend een dikkenaaldbiopsie worden verricht.

Procesbewaking

Een ander punt is de procesbewaking. In deze patiëntengroep kwam bij 6 vrouwen een vertraging van tenminste 4 maanden en van maximaal zelfs 4 jaar voor door fout-negatieve testresultaten. Over de organisatie van de follow-up van vrouwen bij wie in eerste instantie geen mammacarcinoom werd vastgesteld, staat in de richtlijn nog weinig vermeld. Hoe kan ernaar gestreefd worden binnen bijvoorbeeld 3 maanden na het eerste polikliniekbezoek alle carcinoompatiënten te identificeren? Ook werd niet voldaan aan de eis dat 90 van de vrouwen binnen 2 weken na het stellen van de diagnose chirurgisch wordt behandeld. De huidige capaciteitsproblemen van ziekenhuizen zullen daar debet aan zijn.

Schildwachtklieronderzoek

Schildwachtklieronderzoek is pas vrij recent als standaardprocedure ingevoerd. Bij een deel van de 80 vrouwen kon binnen het PALGA-gegevensbestand van het laboratorium geen verklaring worden gevonden waarom dat onderzoek niet was verricht. Daarenboven bleek bij 62 van de vrouwen met één of meer lymfkliermetastasen geen preoperatieve cytologische diagnostiek van de oksel te zijn verricht. Recent werd getoond dat de routinematig toegepaste combinatie van echografie van de ipsilaterale oksel samen met echogeleid punctiecytologisch onderzoek van ‘suspecte’ klieren het aantal achteraf onnodige schildwachtklierprocedures kan verminderen.7 Er moet dus gestreefd worden naar optimale okseldiagnostiek en zo frequent mogelijke toepassing van de schildwachtklierprocedure. De gevoeligheid van die benadering blijkt in deze patiëntengroep redelijk goed, namelijk 74.

Dit onderzoek met PALGA-data laat zien dat er nuttige informatie uit dat bestand kan worden verkregen voor zowel uitkomst- als procestoetsing. Ook laat dit zien dat met zo'n toetsing de praktische haalbaarheid van (kwantitatieve) richtlijnen kan worden beschouwd. De PALGA-databank met alleen persoonsgegevens en de uitkomsten van cel- en weefseldiagnostiek is echter onvolledig. Een bestand waarin daarnaast alle voor medische besluitvorming relevante klinische en radiologische data worden geïntegreerd, biedt veel bredere en diepgaandere mogelijkheden voor zowel lokale als landelijke analyse en kwaliteitsbewaking. Dat is dan ook een terechte aanbeveling in een recente CBO-richtlijn voor de behandeling van mammacarcinoom.8

Dr.R.M.H.Roumen, chirurg, leverde commentaar op eerdere versies van het manuscript.

Belangenconflict: de auteur verdient zijn dagelijks brood met deze diagnostiek. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Zonderland HM, Velde CJH van de, Vijver MJ van de, HermansJ. Preoperatieve naaldbiopsie: een aanwinst bij palpabele mammatumoren metsterke aanwijzingen voor maligniteit.Ned Tijdschr Geneeskd1996;140:1952-6.

  2. Liberman L. Percutaneous image-guided core breast biopsy.Radiol Clin North Am 2002;40:483-500.

  3. Stanley MW, Sidawy MK, Sanchez MA, Stahl RE, GoldfischerM. Current issues in breast cytopathology. Am J Clin Pathol 2000;113 (5 Suppl1):S49-75.

  4. Klimberg VS. Advances in the diagnosis and excision ofbreast cancer. Am Surg 2003;69:11-4.

  5. Meijer S, Torrenga H, Sijp JRM van der. Negatieveschildwachtklier bij borstkankerpatiënten goede indicator voor hetuitblijven van okselmetastasen. NedTijdschr Geneeskd 2002;146:942-6.

  6. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. RichtlijnMammacarcinoom: screening en diagnostiek. Utrecht: CBO; 2000.

  7. Deurloo EE, Tanis PJ, Gilhuijs KGA, Muller SH, KrögerR, Peterse JL, et al. Reduction in the number of sentinel lymph nodeprocedures by preoperative ultrasonography of the axilla in breast cancer.Eur J Cancer 2003;39:1068-73.

  8. Nationaal Borstkanker Overleg Nederland. RichtlijnBehandeling van het mammacarcinoom. Alphen aan den Rijn: Van ZuidenCommunications; 2002.

Auteursinformatie

Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, locatie Clara, afd. Klinische Pathologie, Postbus 9119, 3007 AC Rotterdam.

Contact Hr.dr.R.W.M.Giard, patholoog-klinisch epidemioloog (giard@mcrz.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties