Genuanceerde diagnostiek bij schotverwondingen in het halsgebied
Open

Klinische les
29-12-2000
E.J.M.M. Verleisdonk en D.F.P. van Deurzen

Dames en Heren,

In ons land worden schot- en steekwonden tegenwoordig steeds vaker op eerstehulpafdelingen van ziekenhuizen gezien. Vooral bij patiënten met een dergelijke verwonding in de halsregio is er een diagnostische en therapeutische uitdaging vanwege de vele vitale structuren die in dit gebied verlopen. Dit verklaart dat tot voor kort bij iedere patiënt met een dergelijke verwonding - onafhankelijk van het klinisch beeld - chirurgische exploratie werd geadviseerd, vanwege het risico van letsel aan één van de daar verlopende viscerale of vasculaire organen, zoals slokdarm, luchtweg en halsslagaders.1-3

Voor iets meer dan de helft van het aantal operaties leidde dit beleid echter tot een ‘negatieve’ exploratie, wat wil zeggen dat daarbij geen therapeutische handeling werd verricht. Door de extra morbiditeit van deze overbodige exploraties en de hoge kosten die hiermee gepaard gingen, werd deze handelswijze meer en meer ter discussie gesteld.4 5 Dankzij verbeterde diagnostiek bleek een afwachtender beleid, waarbij alleen op nauwkeurig omschreven indicatie chirurgische exploratie uitgevoerd werd, niet tot meer gemiste letsels te leiden, zodat in de laatste jaren deze ‘conservatieve’ aanpak steeds meer ingeburgerd raakte.6-8 Inmiddels draait de discussie vooral om de vraag of aanvullend onderzoek - onafhankelijk van de klinische bevindingen - altijd geïndiceerd is bij een patiënt met een schotwond in de halsregio of dat fysisch-diagnostisch onderzoek voldoende is om over het al dan niet uitvoeren van aanvullende diagnostiek te beslissen.9-11

Aan de hand van vier patiënten laten wij u zien hoe men dient te handelen bij patiënten met een schotwond in de halsregio. Met name bespreken wij wanneer aanvullende diagnostiek geïndiceerd is. De anatomische intredeplaats van de kogel in de halsregio speelt daarbij een belangrijke rol (figuur 1). Zone 1 is het gebied tussen clavicula en cricoïd, zone 2 tussen cricoïd en kaakhoek en zone 3 tussen kaakhoek en schedelbasis. Het belang van deze indeling is dat in zone 1 en 3 de belangrijke structuren veel dieper zijn gelegen en zodoende minder toegankelijk zijn voor zowel fysisch-diagnostisch onderzoek als voor chirurgische exploratie.

Patiënt A, een 25-jarige man, was in de hals getroffen door een pistoolkogel. Bij binnenkomst op de eerstehulpafdeling was hij hemodynamisch instabiel met een bloeddruk van 90 over 40 mmHg en een pols van 125 slagen/min. De intredeplaats van de kogel bloedde hevig. Patiënt was bij binnenkomst nog aanspreekbaar en er bestonden toen geen algemene neurologische afwijkingen. De intredeplaats van de kogel bevond zich rechts in de hals tussen het cricoïd en de kaakhoek, dit was dus ter hoogte van zone 2 (zie figuur 1). Er was geen uitschotopening.

Na resuscitatie volgens de principes van ‘advanced trauma life support’ (ATLS) werd direct op de operatiekamer een chirurgische exploratie aan de rechter zijde van de hals uitgevoerd. Tijdens deze operatie bleken de A. carotis externa en de V. jugularis interna gelaedeerd te zijn. Beide vaten werden geligeerd. Behalve beschadiging van de weke delen werd geen letsel aan andere vitale structuren geconstateerd, met name waren larynx, farynx en oesofagus niet beschadigd. Het postoperatieve herstel was probleemloos. Patiënt kon na 3 dagen het ziekenhuis verlaten.

Patiënt B, een 23-jarige man, werd getroffen door een pistoolkogel in de hals. Bij binnenkomst op de eerstehulpafdeling van ons ziekenhuis was hij zeer dyspnoïsch, zodat direct (orotracheale) intubatie volgde; hierbij werd in de trachea de aanwezigheid van bloed geconstateerd. Tijdens de verdere ATLS-resuscitatie bleek patiënt hemodynamisch stabiel te zijn; hij was goed aanspreekbaar en er bestonden geen algemene neurologische afwijkingen.

Bij fysisch-diagnostisch onderzoek werd een inschotopening aan de linker zijde van de hals gezien tussen de clavicula en het cricoïd, dus ter hoogte van zone 1. Daarnaast werd een uitschotopening rechts in de hals gezien ter hoogte van zone 2 (zie figuur 1). De kogel was de middenlijn van de nek dus gepasseerd. Er werd letsel aan de trachea geconstateerd, omdat er subcutaan emfyseem in de halsregio bestond en wij vóór de intubatie hadden gemerkt dat er tijdens de ademhaling lucht uit de in- en uitschotopeningen ontsnapte. Klinisch werd geen vasculair letsel vermoed, maar perforatie van de oesofagus kon op basis van de bevindingen niet worden uitgesloten. Hoewel de vaten onbeschadigd leken, werd, omdat de inschotopening zich in zone 1 bevond, toch een aortaboogangiografie verricht; deze leverde echter geen afwijkende bevindingen op. Bij (starre) oesofagoscopie werd wel letsel aan de oesofagus geconstateerd.

Deze laatste bevinding, samen met het letsel aan de trachea, was reden voor chirurgische exploratie; daarbij werden behalve het letsel aan de luchtpijp twee perforaties in de slokdarm ter hoogte van de inschotopening gevonden. Deze letsels werden primair gesloten en er werd een drain ter plaatse achtergelaten. Het letsel aan de trachea werd eveneens gesloten en ter ontlasting van de naad werd distaal een tracheostoma aangelegd. Gedurende enige dagen werd patiënt kunstmatig beademd. Het postoperatieve beloop was ongestoord en patiënt kon in goede gezondheid, met tracheostoma, na 10 dagen het ziekenhuis verlaten.

Patiënt C, een jongeman van 22 jaar, kwam lopend de eerstehulpafdeling van het ziekenhuis binnen met een schotwond in de halsregio. Bij binnenkomst was hij hemodynamisch stabiel, aanspreekbaar en er waren geen neurologische uitvalsverschijnselen.

Bij lichamelijk onderzoek werd een schotwond aan de linker zijde van de hals juist boven de kaakhoek gezien, dus in zone 3. Er was geen uitschotverwonding. In de halsregio werd een hematoom waargenomen, dat snel in grootte toenam. Omdat letsel aan één van de halsslagaders werd vermoed, werd aortaboogangiografie verricht. Hierbij werd een vals aneurysma ter hoogte van de overgang van de linker A. carotis communis naar de A. carotis interna gezien (figuur 2). Hierop volgde een exploratie, waarbij deze afwijking werd bevestigd. De linker A. carotis communis werd afgeklemd en de circulatie tussen de A. carotis communis en de A. carotis interna werd hersteld door middel van een veneus interponaat genomen uit de linker V. saphena magna. Behalve wekedelenletsel waren er geen andere afwijkingen aan vitale structuren. Postoperatief deden zich, hoewel de A. carotis communis afgeklemd was geweest, geen neurologische uitvalsverschijnselen voor en het verdere beloop was ongestoord. Patiënt kon na 4 dagen het ziekenhuis verlaten.

Patiënt D, een man van 25 jaar, werd geraakt door een pistoolkogel in zijn hals en werd door vrienden naar de eerstehulpafdeling gebracht. Hij was hemodynamisch stabiel en goed aanspreekbaar. De inschotopening van de kogel bevond zich in de linker helft van de hals tussen het cricoïd en de kaakhoek, dus ter hoogte van zone 2. Er was geen uitschotwond zichtbaar. Bij fysisch-diagnostisch onderzoek waren er geen tekenen van schade aan vasculaire of viscerale structuren. De kogel kon gepalpeerd worden juist aan de voorrand van de linker M. sternocleidomastoideus. Op de laterale röntgenfoto van de hals werd, behalve de kogel, geen afwijking gevonden. Naast deze röntgenfoto werd er geen aanvullende diagnostiek uitgevoerd en patiënt werd ter observatie opgenomen. Zijn toestand bleef stabiel en na 24 h observatie kon hij het ziekenhuis verlaten. Poliklinisch werd de kogel enige weken later onder lokale anesthesie verwijderd, omdat deze mechanische bezwaren gaf.

De hals wordt, zoals gezegd, ingedeeld in 3 anatomische zones met het oog op aanvullende diagnostiek bij een penetrerend letsel (zie figuur 1). Naar gelang de intredeplaats van de kogel in de hals wordt een schotverwonding in één van deze 3 zones ingedeeld. Door de oppervlakkige ligging van de belangrijke structuren in zone 2 - zijnde luchtweg, slokdarm en halsslagaders - is deze regio gemakkelijk toegankelijk zowel voor fysisch-diagnostisch onderzoek als voor chirurgische exploratie. Dit geldt niet voor verwondingen in zone 1 en 3; de belangrijke structuren zijn hier veel dieper gelegen en dus veel moeilijker bereikbaar.

Angiografie bij aanwijzingen voor beschadiging van vaten.

Beschadiging van vasculaire structuren is het meest voorkomend letsel bij schotwonden in de hals.12 13 Angiografie heeft een sensitiviteit van 100 voor het opsporen van (arterieel) vaatletsel. De noodzaak tot uitvoeren van dit onderzoek bij patiënten met een penetrerende verwonding in de nek hangt van een aantal factoren af. Indien er, zoals bij patiënt A, van ernstige hemodynamische instabiliteit sprake is, is chirurgische exploratie direct geboden, ongeacht de anatomische zone. Aanvullende diagnostiek leidt tot tijdsverlies en is daarom gecontraïndiceerd.11 Tijdens chirurgische exploratie moeten en kunnen alle vitale structuren worden geïnspecteerd, zodat aanvullende diagnostiek daarna zelden noodzakelijk is.7 14

Patiënten B, C en D waren bij binnenkomst hemodynamisch stabiel; de beslissing tot het al dan niet verrichten van aanvullend (vasculair) onderzoek is dan moeilijker. Indien de schotwond zich beperkt tot zone 2 is angiografie alleen geïndiceerd indien er bij fysisch-diagnostisch onderzoek tekenen zijn van vasculair letsel. In de tabel wordt getoond welke bevindingen bij lichamelijk onderzoek aanvullende (vasculaire) diagnostiek rechtvaardigen.13 Bij patiënt C gold bijvoorbeeld het expanderende hematoom als bewijs voor vasculair letsel, zodat terecht besloten werd om angiografie te verrichten. Duplexonderzoek zou in deze gevallen ook toereikend zijn om de diagnose te bevestigen, maar omdat de meesten van de betreffende patiënten in de nachtelijke uren worden opgenomen, geeft dit onderzoek vaak logistieke problemen.13 Alhoewel er chirurgen zijn die bij vermoeden van vasculair letsel in zone 2 zonder aanvullende diagnostiek direct een nekexploratie uitvoeren,13 adviseren de meesten toch dit aanvullend onderzoek wel uit te voeren teneinde beter geïnformeerd te zijn.4 5 11

Bij patiënt D was er na klinisch onderzoek geen enkele aanwijzing voor beschadiging van relevante (vasculaire) structuren, zodat mede gezien de anatomische locatie van de schotverwonding in zone 2 werd afgezien van aanvullende (vasculaire) diagnostiek. De negatieve klinische bevindingen werden voldoende betrouwbaar geacht om vasculaire schade uit te sluiten.

Bij patiënt B bevond de intredeplaats van de kogel zich in zone 1; in deze zone kan door de diepere ligging van de belangrijke structuren minder betrouwbaar fysisch-diagnostisch onderzoek worden uitgevoerd, zodat de kans op het missen van (arterieel) vaatletsel, met name in het bovenste mediastinum, toeneemt.11 Dit is voldoende reden om ondanks afwezige klinische tekenen van vasculaire schade aanvullende diagnostiek te verrichten. Over de noodzaak tot aanvullend onderzoek bij patiënten met penetrerend letsel in zone 3 bij wie geen klinische aanwijzingen zijn voor vaatletsel, bestaat discussie: meestal heeft een vasculaire afwijking in deze regio geen (chirurgische) consequentie, maar soms kan bij gevonden afwijkingen in deze regio in aansluiting op de angiografie direct therapeutische embolisatie volgen.13 15

Transcervicale schotwond.

Een andere reden om bij patiënt B, ondanks afwezige klinische tekenen van vasculaire schade, angiografie te verrichten, was dat de kogel de middenlijn gepasseerd was. Bij een dergelijke transcervicale schotverwonding is kans op schade aanzienlijk groter dan wanneer de baan van de kogel zich tot één zijde van de nek beperkt. Hirschberg vond bij 83 van patiënten met een dergelijke overstekende schotwond letsel aan vasculaire of viscerale structuren; dit was voor hem reden om bij dergelijke verwondingen een lage(re) drempel voor aanvullende diagnostiek aan te houden.16 Anderen vonden echter dat ook hier fysisch-diagnostisch onderzoek de sleutel moet zijn voor het te volgen beleid en dat alleen werkelijk gevonden afwijkingen het beleid moeten bepalen.17

Oesofagusletsel.

Perforatie van de cervicale oesofagus ten gevolge van schot- of steekwonden is zeldzaam, maar indien dit letsel niet opgemerkt wordt, gaat dit gepaard met een aanzienlijke morbiditeit en sterfte.18 19 Zorgvuldig uitgevoerd fysisch-diagnostisch onderzoek geeft meestal uitsluitsel. Een lage drempel ten aanzien van aanvullende diagnostiek moet worden aangehouden om zeker te zijn dat een verwonding niet wordt gemist.

Klinische tekenen die vaak gepaard gaan met letsel aan de oesofagus zijn onder andere dysfagie, hematemesis en het bij palpatie aanwezig zijn van subcutaan emfyseem.20 De sensitiviteit van het fysisch-diagnostisch onderzoek voor het aantonen van letsel aan de oesofagus na een schotwond is, onafhankelijk van de anatomische zone, ongeveer 80, terwijl die van oesofagografie met een contrastmiddel (slikfoto) rond de 90 bedraagt.20 Indien men na oesofagografie nog steeds twijfelt over het al of niet aanwezig zijn van letsel, kan onderzoek met een starre oesofagoscoop worden uitgevoerd.11 Dit onderzoek heeft eveneens een sensitiviteit van ongeveer 90 voor het aantonen van de verwonding, maar in combinatie met het eerdergenoemde onderzoek neemt de sensitiviteit toe tot bijna 100.20 Flexibele oesofagoscopie is onbetrouwbaar voor het aantonen van schade aan de oesofagus.21 Bij patiënt B werd voor starre oesofagoscopie gekozen, omdat een slikfoto bij deze (geïntubeerde) patiënt moeilijk uitvoerbaar was.

Luchtwegletsel.

Letsel aan de cervicale luchtweg treedt relatief zelden op bij penetrerende verwondingen in de hals.18 Meestal, zoals bij patiënt B, kunnen deze verwondingen gemakkelijk opgespoord worden met fysisch-diagnostisch onderzoek, zodat zelden een tracheobronchoscopie noodzakelijk is.18 22 Met name het ontsnappen van lucht uit de in- of uitschotopening tijdens de ademhaling en het bij palpatie vaststellen van subcutaan emfyseem gelden als bewijs voor letsel aan de luchtwegen. Andere, minder specifieke tekenen zijn heesheid, hemoptoë en dysfonie.21 Acute ademwegobstructie is één van de levensbedreigendste gevolgen van letsel van de luchtpijp en snel ingrijpen is noodzakelijk: exploratie van de luchtweg met endotracheale intubatie verdient bij dit soort patiënten de voorkeur; spoedtracheotomie is vrijwel nooit noodzakelijk.20-22

Dames en Heren, de patiënten in deze les bevestigen dat de sleutel tot succesvolle behandeling van penetrerend nekletsel in de meeste gevallen zorgvuldig fysisch-diagnostisch onderzoek is; op basis van de klinische bevindingen kunnen weloverwogen keuzen met betrekking tot aanvullend diagnostisch onderzoek worden gemaakt. Met name geldt dit, gezien de oppervlakkige ligging van de vitale structuren, voor letsels in zone 2. In zone 1, dus laag in de hals, is een agressiever aanpak voor aanvullende diagnostiek gerechtvaardigd, omdat fysisch-diagnostisch onderzoek door de diepe en de beschermde ligging van de belangrijke structuren niet altijd betrouwbare uitkomsten oplevert.

Prof.dr.Chr.van der Werken, chirurg, gaf commentaar op het manuscript.

Literatuur

  1. Roon AJ, Christensen N. Evaluation and treatment ofpenetrating cervical injuries. J Trauma 1979;19:391-7.

  2. Stromberg BV. Exploration of low-velocity gunshot woundsof the neck. J Trauma 1979;19:381-3.

  3. Fogelman M, Stewart R. Penetrating wounds of the neck. AmJ Surg 1956;91:581-93.

  4. Apffelstaedt JP, Muller R. Results of mandatoryexploration for penetrating neck trauma. World J Surg1994;18:917-20.

  5. Menawat SS, Dennis JW, Laneve LM, Frykberg ER. Arearteriograms necessary in penetrating zone II neck injuries? J Vasc Surg1992;16:397-401.

  6. Atteberry LR, Dennis JW, Menawat SS, Frykberg ER. Physicalexamination alone is safe and accurate for evaluation of vascular injuries inpenetrating Zone II neck trauma. J Am Coll Surg 1994; 179:657-62.

  7. Sofianos C, Degiannis E, Aardweg MS van den, Levy RD,Naidu M, Saadia R. Selective surgical management of zone II gunshot injuriesof the neck: a prospective study. Surgery 1996;120:785-8.

  8. Saletta JD, Lowe RJ, Lim LT, Thornton J, Delk S, Moss GS.Penetrating trauma of the neck. J Trauma 1976;16:579-87.

  9. Beitsch P, Weigelt JA, Flynn E, Easley S. Physicalexamination and arteriography in patients with penetrating zone II neckwounds. Arch Surg 1994;129:577-81.

  10. Jarvik JG, Philips 3rd GR, Schwab CW, Schwartz JS,Grossman RI. Penetrating neck trauma: sensitivity of clinical examination andcost-effectiveness of angiography. Am J Neuroradiol 1995;16:647-54.

  11. Demetriades D, Charalambides D, Lakhoo M. Physicalexamination and selective conservative management in patients withpenetrating injuries of the neck. Br J Surg 1993;80:1534-6.

  12. Klyachkin ML, Rohmiller M, Charash WE, Sloan DA, KearneyPA. Penetrating injuries of the neck: selective management evolving. Am Surg1997;63:189-94.

  13. Biffl WL, Moore EE, Rehse DH, Offner PJ, Franciose RJ,Burch JM. Selective management of penetrating neck trauma based on cervicallevel of injury. Am J Surg 1997;174:678-82.

  14. Obeid FN, Haddad GS, Horst HM, Bivins BA. A criticalreappraisal of a mandatory exploration policy for penetrating wounds of theneck. Surg Gynecol Obstet 1985;160:517-22.

  15. Rivers SP, Patel Y, Delany HM, Veith FJ. Limited role ofarteriography in penetrating neck trauma. J Vasc Surg 1988;8:112-6.

  16. Hirshberg A, Wall MJ, Johnston jr RH, Burch JM, MattoxKL. Transcervical gunshot injuries. Am J Surg 1994;167:309-12.

  17. Demetriades D, Theodorou D, Cornwell E, Asensio J,Belzberg H, Velmahos G, et al. Transcervical gunshot injuries: mandatoryoperation is not necessary. J Trauma 1996;40:758-60.

  18. Levy RD, Degiannis E, Hatzitheophilou C, Maberti P,Kantarovsky A, John KD, et al. Management of penetrating injuries of thecervical trachea. Ann R Coll Surg Engl 1997;79:195-7.

  19. Shama DM, Odell J. Penetrating neck trauma with trachealand oesophageal injuries. Br J Surg 1984;71:534-6.

  20. Weigelt JA, Thal ER, Snyder 3d WH, Fry RE, Meier DE,Kilman WJ. Diagnosis of penetrating cervical oesophageal injuries. Am J Surg1987;154:619-22.

  21. Asensio JA, Valenziano CP, Falcone RE, Grosh JD.Management of penetrating neck injuries. The controversy surrounding zone IIinjuries. Surg Clin North Am 1991;71:267-96.

  22. Grover FL, Ellestad C, Arom KV, Root HD, Cruz AB, TrinkleJK. Diagnosis and management of major tracheobronchial injuries. Ann ThoracSurg 1979;28:384-91.