Geneesmiddelverspilling in het ziekenhuis

De opwarming van de aarde, verlies aan biodiversiteit en milieuvervuiling zijn ecologische crises die een steeds grotere impact krijgen op de gezondheid en de gezondheidszorg.1 Op nationaal en internationaal niveau moeten verstrekkende mitigatie- en adaptatiemaatregelen worden genomen in alle maatschappelijke sectoren om de doelstellingen van het klimaatakkoord tijdig te bereiken. Het is echter niet zo dat de zorg alleen maar de gevolgen van deze ecologische problemen ervaart. De sector draagt zelf ook negatief bij aan deze crises. Zo is de Nederlandse gezondheidszorg verantwoordelijk voor zo’n 8% van de jaarlijkse broeikasgasemissie in Nederland.2 Het aandeel van de productie, distributie en consumptie van geneesmiddelen daarin is geschat op 18%.3 Recentelijk is echter berekend dat van alle ingekochte producten en diensten in de zorg de bijdrage van chemische producten, waaronder met name geneesmiddelen, verantwoordelijk is voor 41,2% van de CO2-uitstoot van de zorg.4 De milieu-impact beperkt zich niet tot alleen broeikasgasemissie. Het grootste deel van het verbruik van grondstoffen en schoon water binnen de zorg is eveneens toe te schrijven aan deze categorie (resp. 79,7% en 63,2%).4 Ook komt er jaarlijks ten minste 190.000 kg aan medicijnresten in het oppervlakte- en grondwater terecht.5

Geneesmiddelen en het milieu

Na het gebruik van een geneesmiddel komen resten daarvan, voornamelijk via urine en ontlasting, in het riool terecht; via rioolwaterzuiveringsinstallaties komen medicijnresten uiteindelijk in het oppervlaktewater. Van slechts enkele geneesmiddelen zijn de ecotoxicologische gevolgen bekend. Een voorbeeld hiervan is dat bij vissen geslachtsveranderingen kunnen optreden door een verstoring van de hormoonhuishouding na blootstelling aan ethinylestradiol of metformine.5,6 Ook zijn er zorgen over de ontwikkeling van microbiologische resistentie in de keten door hoge concentraties van antibiotica in oppervlaktewater.7 Volgens conservatieve schattingen wordt in Nederland nog jaarlijks voor ten minste 100 miljoen euro aan geneesmiddelen weggegooid die wél aan een patiënt verstrekt zijn, maar niet door de patiënt zijn gebruikt.8

Iedereen die betrokken is bij de geneesmiddelketen heeft een verantwoordelijkheid om de milieubelasting van geneesmiddelen te beperken. In de hele keten kan worden bijgedragen aan verduurzaming, van onderzoek en ontwikkeling tot productie en distributie, van voorschrijven en afleveren tot en met gebruik en afvoer.9-11 Dat kan bijvoorbeeld door geneesmiddelen gepast voor te schrijven,8,11 gepast ter hand te stellen,11 transparant te zijn over de herkomst van grondstoffen en te voorkomen dat geneesmiddelresten in het oppervlaktewater terechtkomen.5,11,12

Groene zorg

Verduurzaming van de gehele zorg zal een steeds belangrijker thema worden in de praktijk, bij beleidsvorming, in opleidingen en in de wetenschap.13 In Nederland zijn initiatieven voor verduurzaming van de zorg verenigd in de Groene Zorg Alliantie en wordt de verantwoordelijkheid van de zorgprofessional expliciet geadresseerd in de nieuwe gedragscode van de KNMG en de beroepscode van de KNMP.14-16 Ook veel ziekenhuizen hebben zich gecommitteerd aan verduurzaming van processen en werkwijzen door het ondertekenen van de Green Deal 2.0 ‘Duurzame zorg voor een gezonde toekomst’.17 Het ministerie van Volksgezondheid heeft recentelijk de vernieuwde Green Deal 3.0 ‘Duurzame zorg’ uitgebracht, die afspraken over het verkleinen van de ecologische voetafdruk van de zorg met brancheorganisaties verder moet concretiseren. In het Kader Passende Zorg wordt duurzaamheid benoemd als een van de drie grote maatschappelijke opgaven.18 De Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW) brengt begin 2023 een rapport uit over welke prioriteiten gesteld moeten worden in de kennisontwikkeling voor ‘planetary health’.19 Ook in de opleiding van aanstaande zorgprofessionals zal steeds meer aandacht besteed moeten worden aan duurzaamheid.

Geneesmiddelverspilling in ziekenhuizen

Om alle vijf doelen van de Green Deal Duurzame zorg 3.0 te verwezenlijken – namelijk: gezondheidsbevordering voor de patiënt, cliënt en medewerker, vergroten van de bewustwording rond de milieu-impact van de zorg, reductie van de CO2-uitstoot, verminderen van het grondstofverbruik, circulair werken en verminderen van de milieubelasting door medicijnen – is het van belang om verspilling van geneesmiddelen te verminderen. Hier is een belangrijke rol weggelegd voor zowel de ziekenhuisapotheek als ook de beroepsvereniging van ziekenhuisapothekers, de NVZA.

Stap 1 is het in kaart brengen van geneesmiddelverspilling, om tot de juiste verbetermaatregelen te kunnen komen. Gegevens over de omvang van geneesmiddelspillage (zie uitlegkader ‘Begrippenlijst’) in ziekenhuizen in Nederland zijn er namelijk niet of nauwelijks; ook ontbreekt het aan een uniforme definitie en meeteenheid van dit begrip.

Onderzoek

Met een interdisciplinair team van experts uit de logistiek, farmacie, milieukunde en geneeskunde hebben we de verschillende geneesmiddelafvalstromen van het ziekenhuis Tjongerschans in kaart gebracht. Vervolgens hebben we de grootste afvalstroom gemeten. Dit betreft de medicatie die, dagelijks vanuit de ziekenhuisapotheek verstrekt op patiëntnaam, ongebruikt weer retour kwam naar de ziekenhuisapotheek (zie infokader ‘Onderzoeksopzet’). Deze retourmedicatie is gekwantificeerd en geanalyseerd om mogelijkheden voor vermindering van spillage te onderzoeken. Op negen verschillende meetdagen is alle retourmedicatie van alle verpleegafdelingen op patiëntniveau geïnventariseerd (zie infokaders ‘Onderzoeksopzet’ en ‘Belangrijkste onderzoeksresultaten’ en tabel 1 en 2).

Tabel 1

Overzicht geneesmiddelspillage ziekenhuis Tjongerschans*

Tabel 2

Top 12 meest weggegooide geneesmiddelen

Hieruit bleek dat 23,3% van alle medicatie die dagelijks op patiëntnaam wordt uitgezet, ongebruikt wordt weggegooid. Extrapolatie van deze gegevens betekent op jaarbasis een verspilling van 87.500 geneesmiddelen (pillen, flacons, ampullen, etc.) met een inkoopwaarde van € 41.000 exclusief handlingskosten (zie ‘Begrippenlijst’). Dit is niet alleen een aanzienlijke kostenpost, het vertaalt zich op jaarbasis ook in een volume van 3000 liter aan afval – dat zijn 60 vaten van 50 liter per stuk gevuld met geneesmiddelen. Verwerking van dit specifiek ziekenhuisafval – dat bij extra hoge temperatuur verbrand moet worden – is niet alleen een extra kostenpost, maar veroorzaakt ook weer extra CO2-uitstoot (zie kaders ‘Belangrijkste onderzoeksresultaten’ en ‘Verbetermogelijkheden’ en tabel 2 en 3).

Tabel 3

Overzicht verbetermogelijkheden en effecten daarvan

Ons onderzoek is een eerste verkenning van geneesmiddelspillage in een specifieke ziekenhuisomgeving. Een beperking van dit onderzoek is dat de gebruikte methode is gekoppeld aan het geneesmiddeldistributiemodel dat in ziekenhuis Tjongerschans wordt gehanteerd. Daardoor kunnen de resultaten niet een-op-een worden vertaald naar andere ziekenhuizen.

Beschouwing

De voorschrijfwijze, het beheer, de verstrekking en het gebruik van geneesmiddelen in het ziekenhuis gaan gepaard met een bepaalde mate van spillage. Maar welke spillage kunnen we verminderen en welke mate van spillage is te rechtvaardigen door de eisen die gesteld worden aan de geneesmiddelketen in het kader van kwaliteit en patiëntveiligheid? Zouden naast effectiviteit, veiligheid en kwaliteit niet ook de milieu-effecten een belangrijk criterium moeten zijn?

Heruitgifte versus kosten, kwaliteit en veiligheid

Om kwaliteit en veiligheid voor de gebruiker te kunnen borgen is de verstrekking van geneesmiddelen in zowel de eerste als de tweede lijn gebonden aan strenge kwaliteitseisen. Zo is het bijvoorbeeld niet toegestaan om geneesmiddelen weer in de voorraad van de apotheek op te nemen en vervolgens opnieuw uit te geven aan een andere patiënt als de opslagcondities niet aantoonbaar zijn geborgd, zoals is vastgelegd in de Nederlandse geneesmiddelwet en de internationale afspraken rond geneesmiddeldistributie, de ‘good distribution practice’ (GDP). Het is daarom gebruikelijk dat alle medicatie die door patiënten naar de openbare apotheek wordt teruggebracht, wordt vernietigd, omdat de logistieke kosten en organisatie van inname en heruitgifte onder geborgde opslagcondities niet opwegen tegen de mogelijke besparingen.20

In het ziekenhuis beheert de ziekenhuisapotheek de gehele opslag – zowel in de apotheek als op de verpleegafdelingen en de polikliniek – en distributie van geneesmiddelen. Daardoor zijn de opslagcondities, zoals onder andere de temperatuur, geborgd. Vanuit kwaliteitsoogpunt is heruitgifte van medicatie in het ziekenhuis in veel gevallen dus beter mogelijk dan daarbuiten, maar vanuit financieel en praktisch oogpunt vaak ook niet wenselijk.

Voorkomen beter dan genezen

De efficiëntste manier om geneesmiddelverspilling in ziekenhuizen te voorkomen lijkt vanzelfsprekend gelegen in het niet onnodig verstrekken van medicatie. Ook hier geldt een afweging tussen kosten en kwaliteit. Dat een apothekersassistent medicatie verstrekt op patiëntnaam scheelt de verpleging tijd en verlaagt het risico op medicatiefouten, maar veroorzaakt ook een retourstroom naar de ziekenhuisapotheek aan medicatie die niet kan of hoeft te worden gegeven. Dat is bijvoorbeeld het geval wanneer de patiënt met ontslag gaat of wanneer medicatie voor ‘zo nodig’ is voorgeschreven en niet nodig blijkt.

Oorzaken en oplossingen

Uit onze metingen blijkt inderdaad dat een groot deel van medicatie die ‘zo nodig’ werd uitgezet, ongebruikt werd geretourneerd; datzelfde gebeurde met medicatie die was verstrekt aan patiënten die nog binnen diezelfde periode naar huis gingen.

Ook veel intraveneuze medicatie die op naam werd verstrekt, kwam terug naar de ziekenhuisapotheek. Uit navraag blijkt dat verpleegkundigen de voorkeur hebben om deze medicatie uit de afdelingsvoorraad te halen, aangezien het in dezelfde ruimte moet worden klaargemaakt voor toediening. De retourstroom van intraveneuze medicatie zorgt voor veel verspilling in aantallen, maar vooral ook in volume en grondstoffen. Met name de verpakking – veelal glazen ampullen –, maar ook de inhoud bevat immers veel grondstoffen.

Opvallend is dat met name de goedkopere geneesmiddelen, waaronder in ons geval paracetamol, zorgen voor de meeste spillage in aantal. Juist deze middelen worden vaak weggegooid; de kosten voor heropname in de voorraad zijn vaak hoger dan de kosten van het middel zelf. Hiermee dragen we zelf direct bij aan het snel toenemende probleem van de geneesmiddeltekorten door een tekort aan grondstoffen.

Betere afstemming tussen de voorschrijver, de verpleging en de verstrekker, het herzien van de logistieke processen en heropname in de voorraad kunnen bijdragen aan een vermindering van geneesmiddelspillage in het ziekenhuis. Gebaseerd op onze metingen kunnen we onze geneesmiddelspillage met 42% reduceren door intraveneuze medicatie en zo-nodig-medicatie niet meer te verstrekken op patiëntnaam, en door het voorschrijven en verstrekken van paracetamol beter met betrokkenen af te stemmen.

Planetary health

Ziekenhuisapotheken zouden, naast de kosten en kwaliteit, ook duurzaamheid moeten meenemen bij de overweging om medicatie terug in voorraad te nemen. Daarvoor is het essentieel dat er meer overzichtelijke informatie beschikbaar komt over de ecotoxiciteit en het effect van het geneesmiddel op het milieu, net als de milieu-impact van de productie, de verpakking en het transport van het middel.

Voor nieuwe geneesmiddelen moet conform Europese wet- en regelgeving vanaf 2006 de ecotoxiciteit in kaart zijn gebracht in de vorm van een ERA, oftewel een ‘environmental risk assessment’. Van middelen die vóór 2006 zijn ontwikkeld ontbreken deze gegevens vooralsnog.

Inzicht in de samenstelling van een geneesmiddel en de verpakking is vereist. Alle bestanddelen worden door de fabrikant verantwoord in de verplichte ‘summary of product characteristics’ (SmPC). Voor gegevens over de herkomst van de bestanddelen van een geneesmiddel geldt dit niet, evenals voor de hoeveelheid CO2 die werd uitgestoten bij de productie van alle bestanddelen en het samenstellen van het geneesmiddel.

In ziekenhuis Tjongerschans is primair vanuit kwaliteits- en financiële overwegingen gekozen voor het huidige distributieproces. Zodoende wordt medicatie uitgezet op patiëntnaam in de ziekenhuisapotheek en wordt retourmedicatie grotendeels niet hergebruikt. Impact op de omgeving (‘planetary health’) is nog niet meegenomen bij de inrichting van het distributieproces. Juist gezien de grotere aantallen van goedkopere middelen en de milieu-impact daarvan is het van belang om ook het duurzaamheidsaspect mee te wegen. Inzichtelijke informatie over ecotoxiciteit en de milieubelasting van de productie van geneesmiddelen is hierbij noodzakelijk, maar ontbreekt nog grotendeels. Wat wel bekend is daarover zou breder gedeeld moeten worden, bijvoorbeeld via het veelgebruikte Farmacotherapeutisch Kompas.

Tot slot

Onze onderzoeksmethode en interdisciplinaire aanpak kunnen zorgorganisaties inspireren om te beginnen bij de eerste stap: inzicht krijgen in de omvang en oorzaken van de verspilling. Daarbij verdient het aanbeveling om bij het onderzoek naar geneesmiddelverspilling in verschillende zorgorganisaties dezelfde systematiek en definities te hanteren.

Gezien de negatieve impact van veelal goedkope geneesmiddelen op milieu en klimaat, is het noodzakelijk om duurzaamheid – naast kwaliteit en veiligheid – standaard mee te nemen bij de inrichting van de processen rond het verstrekken (geneesmiddeldistributie) en voorschrijven van medicatie (farmacotherapeutische richtlijnen). Onontbeerlijk hierbij is aanvullende, inzichtelijke informatie over de effecten van zowel de productie van een geneesmiddel als de uitscheiding van resten daarvan in het milieu. De effecten van een geneesmiddel blijven tenslotte niet alleen beperkt tot de mens.