Geneesmiddelen bij acne

Th. van Joost
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1986;130:1688-91
Download PDF

Acne is een folliculair gebonden dermatose, waarbij naast genetische factoren vooral ook hormonen (androgene steroïden) en de lokale microflora (vooral Propionibacterium acnes) van invloed zijn.

In de aangetaste huidoppervlakten leiden vooral verstoorde afvoer van talg als gevolg van een keratinisatiestoornis van de follikeluitvoergang en (of) verhoogde talgexcretie, te zamen met secundaire ontsteking, tot de verschillende klinische vormen van acne. Afhankelijk van het type acne bij de individuele patiënt moet men zorgvuldig een keuze maken uit de anti-acnepreparaten. Het effect zal vooral afhangen van het vermogen van het middel één of meer genoemde factoren gunstig te beïnvloeden.

Geneesmiddelen voor uitwendige behandeling

Salicylzuur (2-5) in geketoneerde alcohol 70 (FNA) en resorcinol (2-5) in carbomeer alcoholslijm (FNA) werden en worden (veelal in combinatie) nog vaak voorgeschreven. Beide middelen hebben vooral een keratolytische werking, terwijl tevens een zeer geringe anti-inflammatoire werking bestaat. De middelen zijn vaak goed bruikbaar – en goedkoop – bij milde vormen van acne. Bij de wat minder milde vormen blijkt dat het farmacotherapeutische effect van salicylzuur en resorcine achter staat bij dat van benzoylperoxide of van vitamine A-zuur (tretinoïne).

Benzoylperoxide is een sterk oxyderend middel dat behalve een keratolytische werking met sterke schilfering ook bacteriostatische eigenschappen heeft.1 Bij gebruik van benzoylperoxide bevattende preparaten kan worden aangeraden een bestaande sensibilisatie voor deze stof door middel van allergologisch onderzoek (lapjesproeven) tevoren uit te sluiten. Benzoylperoxide is verkrijgbaar in verschillende preparaten in een concentratie van 5 of 10 (tabel) en kan toegepast worden bij alle vormen van acne. Doorgaans is het bij een keuze van belang te letten op de prijs, waarbij aangetekend kan worden dat het mucilago benzoylis peroxidi FNA (5 of 10), bij goede bereiding, goed voldoet. Bij te frequent gebruik van benzoylperoxide bevattende preparaten kunnen plaatselijke irritaties ontstaan.

Tretinoïne stimuleert de differentiatie van epidermiscellen en heeft hierdoor effect op P. acnes en op de hoornlaag en tegen de comedovorming. Het ontstaan van comedovorming wordt verhinderd en zij worden eerder uitgestoten. Aanvankelijk kan bij gebruik van tretinoïne een tijdelijke verergering van de aandoening gezien worden. Tretinoïne kan worden voorgeschreven als crème of lotion en is bij voorkeur werkzaam indien vorming van comedonen het belangrijkste verschijnsel is.

Antibiotica

Ook bij gebruik van lokale antibiotica is voorwaarde dat deze in voldoende mate in de talgklierfollikels doordringen.2 Hoewel bij (doorgaans langdurig) uitwendig gebruik ervan het ontstaan van resistentie wellicht wordt overschat, zou zekerheidshalve toepassing ervan pas in aanmerking dienen te komen indien met andere middelen (salicylzuur, resorcine, benzoylperoxide) onvoldoende resultaat wordt verkregen.3 Van der Meeren et al. berichtten hierover in 1984 in het Tijdschrift.4

Preparaten die erytromycine (1,5 en 2) of clindamycine (1) bevatten, zijn in lotion of applicatievloeistof beschikbaar. Soms kan overwogen worden de behandelingen te combineren, waarbij bijvoorbeeld in afwisseling overdag een lokaal antibioticum en gedurende de nacht een keratolyticum kan worden gebruikt. Bij voorkomen van solitaire, kosmetisch storende, cysteuze of keloïdale elementen van acne kan door de arts met ervaring hiermee, overwogen worden in het aangedane gebied injecties toe te dienen met corticosteroïden.

Bij uitwendige behandeling van acne zijn inspanning en tijd gemoeid. Hierdoor blijkt steeds in de praktijk dat, behalve een goede instructie aan de patiënt, een blijvende motivatie (door de arts) van de patiënt, om het behandelingsplan juist te volgen, voorwaarde is voor een gunstig resultaat. Niet zelden zal dan bij minder uitgesproken ernstige gevallen het gebruik van middelen per os achterwege kunnen blijven.

Geneesmiddelen voor inwendige behandeling (per os)

Antibiotica

Antibiotica werken behalve direct antibacterieel (P. acnes), ook algemeen antiflogistisch via remming der produktie van extracellulaire vrije vetzuren door P. acnes en de daarmee samenhangende activering van complementfactoren.25 Bepaalde antibiotica (tetracycline, erytromycine) kunnen op deze wijze een gunstig effect hebben op de pustelvorming bij acne.

Tetracycline is het middel van eerste keus en kan blijkens de ervaring zonder bezwaar worden voorgeschreven gedurende langere periode.2 De begindosis varieert van 750-1000 mg per dag; 3 à 4 maal daags 1 capsule van 250 mg. Waarschijnlijk kan men het beste met deze relatief hoge dosis beginnen om na bijv. één tot twee weken geleidelijk te dalen tot een zo laag mogelijke onderhoudsdosering. Contra-indicaties voor gebruik vormen zwangerschap en in voorkomende gevallen (licht)overgevoeligheid. Soms treden hierbij maagdarmklachten op, zoals diarree, waardoor het gebruik van hormonale anticonceptiva ter voorkoming van zwangerschap niet volledig gewaarborgd is.

Erytromycine

Bij intolerantie voor tetracycline kan toediening per os van erytromycine worden overwogen. De begindosis zou hierbij niet lager moeten zijn dan 1 g. Tetracycline en erytromycine moeten, afhankelijk van de respons, voorgeschreven worden voor een periode variërend van 3-6 maanden.

Minocycline (behorend tot de groep van tetracyclines) heeft het voordeel dat slechts één capsule (à 100 mg) per dag gebruikt behoeft te worden. Minocycline heeft soms ten opzichte van tetracycline ook nadelen, waaronder hyperpigmentatie van huid en slijmvliezen, en duizeligheid. Aangezien er bovendien geen duidelijke aanwijzingen zijn dat minocycline een gunstiger werking in het algemeen heeft als eerste keus voor behandeling van acne, dienen ook hier vóór (eenmalige dosering per dag) en tegen (bijwerkingen en prijs!; zie de tabel) bij de individuele patiënt te worden afgewogen. Terughoudendheid ten aanzien van gebruik van dit specifieke antibioticum lijkt op zijn plaats.

Enige andere oraal toepasbare antimicrobiële middelen bij acne zijn niet in de tabel genoemd. Hiertoe kunnen worden gerekend trimethoprim-sulfamethoxazol (Bactrimel) en diaminodifenylsulfon (Dapson). Vooral de twee laatstgenoemde middelen behoren niet tot het middel van eerste keuze in de dagelijkse praktijk. Vermeld dient hier dat bij langdurig gebruik van antibiotica een grotere kans bestaat op superinfecties met Candida albicans of met sommige Gram-negatieve bacteriën. Zo nodig zijn orale antibiotica goed te combineren met verschillende vormen van uitwendige anti-acnepreparaten.

Retinoïden

De behandeling van acne per os met anti-androgene steroïden en retinoïden, vooral het isotretinoïne, komt doorgaans pas in aanmerking indien de bestaande mogelijkheden voor behandeling een onvoldoende effect hebben gehad.6

Isotretinoïne (vitamine A-zuur, 13-cis (Roaccutane)) remt de verhoogde talgexcretie, heeft een keratolytische werking op de follikeluitvoergang, remt de bacteriegroei van P. acnes en heeft waarschijnlijk ook een algemeen antiflogistische werking.6 Dit middel zou bij adequate toepassing ongeveer 80 van de sebumproduktie kunnen remmen.67 Behalve uitgebreide en therapie-resistente acne vulgaris kunnen andere ernstige vormen van acne, zoals acne conglobata en acne cystica, voor therapie met isotretinoïne in aanmerking komen.7 Gezien de evidente teratogene eigenschappen van dit middel dient er, bij toediening aan de vrouw, scherp op te worden toegezien dat zwangerschap met absolute zekerheid niet bestaat (eventueel voorafgaande zwangerschapstest) en dat in dat geval betrouwbare anticonceptie wordt geregeld.8 Betrouwbare anticonceptie moet worden toegepast tot ten minste één maand na staken van de behandeling; tijdens behandeling mag ook geen borstvoeding worden gegeven. Isotretinoïne dient doorgaans voorgeschreven te worden in een dosis van 1 mgkg lichaamsgewichtdag gedurende 4 tot 6 maanden. Bij toediening in lagere dagdosis (0,5 mgkg lichaamsgewicht) is het effect vaak ook gunstig, alleen zou na staken gemiddeld sneller een recidief ontstaan. Evenals bij lokale toepassing van retinoïden (tretinoïne) kan bij toediening per os (isotretinoïne) binnen een maand na de eerste gift de acne verergeren. De behandeling dient dan, na geruststelling van de patiënt, gewoon te worden voortgezet. Hoewel in de praktijk isotretinoïne een belangrijke aanwinst is bij de moderne behandeling bij ernstige vormen van acne, moet rekening worden gehouden met verschillende neveneffecten en bijwerkingen.

De meest voorkomende bijkomende effecten op de huid zijn uitdroging en dunner worden met als gevolg geringe irritaties van de huid in het gelaat (retinoïd-dermatitis) en vooral van de lippen. Soms ontstaan irritaties van het oogslijmvlies, een probleem bij gebruik van contactlenzen. Als bijwerkingen dienen genoemd te worden: hoofdpijn, vermoeidheid en minder eetlust, gastro-intestinale stoornissen. Incidenteel treden spierpijnen, haaruitval, corneatroebeling en lichtovergevoeligheid (ultraviolet licht) op, en zelden ontstaat verhoogde intracraniële druk (symptomencomplex van pseudotumor cerebri). Alle hier genoemde ongewenste effecten zijn reversibel. Bij toediening in hoge doses zou wel een kans bestaan op skeletafwijkingen (hyperostose) die niet reversibel zijn. In ieder geval dient, indien na staken van therapie met isotretinoine bij recidief weer tot toediening besloten wordt, dit ten minste 2 maanden na staken van de voorafgaande kuur te geschieden. Tijdens behandeling met isotretinoïne kunnen leverfunctiestoornis en stijging van triglyceridenwaarden en in mindere mate van het cholesterolgehalte (nuchtere plasmaconcentratie) in het serum optreden. Regelmatige controle daarop is daarom gewenst.9 Verstoring van de vetstofwisseling (overeenkomend met een hyperlipoproteïnemie type IV) komt niet zelden voor, vooral bij hiervoor gepredisponeerde personen (familie-anamnese met vetstofwisselingsstoornissen, diabetes mellitus, obesitas) en bij alcoholmisbruik. Bij ernstige verstoring van de vetstofwisseling kan een verhoogd risico voor hart- en vaatziekten waarschijnlijk niet op voorhand worden uitgesloten.

Anti-androgenen

Een effectieve behandeling van acne moet aan twee voorwaarden voldoen: centrale remming van de androgeenproduktie in ovaria en bijnierschors en perifere blokkering van androgeenreceptoren in de talgklier. Bij acne zijn geen verhoogde concentraties van androgenen in het bloed aantoonbaar.1011 Hierom wordt verondersteld dat de hormonale invloed van androgenen op de talgexcretie zich direct afspeelt op het niveau van de talgkliercel.10 Het gunstige effect van anti-androgenen berust waarschijnlijk op een mechanisme waarbij de vorming van steroïd-receptorcomplexen in de celkernen verminderd wordt en het celmetabolisme wordt geremd. Van der Meeren et al. berichtten hierover in 1984 in het Tijdschrift.12

Cyproteronacetaat (Androcur) kan via een competitieve werking de binding van androgenen aan de specifieke receptor remmen, waardoor onder andere het effect van dihydrosteronen wordt beïnvloed en de talgexcretie verminderd wordt. Cyproteronacetaat heeft bij vrouwen vaak een zeer gunstig effect op ernstige vormen van acne, maar de bijwerkingen ervan belemmeren ruime toepassing. Toediening van cyproteronacetaat aan mannen met acne kan slechts in uitzonderingsgevallen worden overwogen. Bij alle patiënten dient toepassing van dit middel voorbehouden te blijven aan specialisten met ervaring in hormonale therapie.

Een combinatie van een lage dosis cyproteronacetaat, 2 mg, en ethinylestradiol, 0,05 mg (Diane), aan vrouwen toegediend, heeft behalve de anticonceptionele werking vaak een gunstig effect op acne.13 Geadviseerd wordt overigens Diane niet langer dan 18 maanden te gebruiken. Bij zeer therapie-resistente vormen van acne kan (vooral bij jongere vrouwen) eventueel overwogen worden behalve Diane, extra cyproteronacetaat (10-100 mgkg lichaamsgewicht) voor te schrijven gedurende de 5e tot de 14e dag van de cyclus. Behandeling bij ernstige acne met Diane kan eveneens overwogen worden indien bij diarree door antibiotica getwijfeld wordt aan de betrouwbaarheid van het hormonale anticonceptivum. Combinatie van hormonale therapie per os met uitwendige behandeling kan soms behulpzaam zijn.

Conclusie

Uit het voorafgaande volgt dat bij de keuze van therapie bij acne (uitwendig, oraal of combinatietherapie) naast beoordeling van de klinische manifestaties (milde, matige of ernstige vorm) een nauwkeurige afweging van bijkomende factoren op zijn plaats is.

Literatuur
  1. Cunliffe WJ, Holland KT. The effect of benzoylperoxide onacne. Acta Derm Venereol (Stockh) 1981; 61: 267-9.

  2. Cunliffe WH, Clayden AD, Gould D, Simpson NB. Acnevulgaris; its aetiology and treatment. A review. Clin Exp Dermatol 1981; 6:461-9.

  3. Anonymus. Topical dilemmas in acne treatment. (Editorial.)Lancet 1982; ii: 1138-9.

  4. Meeren HLM van der, Everdingen JJE van, Rampen FHJ. Lokaleantibiotica bij acne? Ned TijdschrGeneeskd 1984; 128: 1281-4.

  5. Esterly NB, Koransky JS, Furey NL, Trevisan M. Neutrophilchemotaxis in patients with acne receiving oral tetracyclin in therapy. ArchDermatol 1984; 120: 1308-13.

  6. Strauss JS, Rapini RP, Schalita AR, et al. Isotretinointherapy for acne: Results of a multicenter dose-response study. J Am AcadDermatol 1984; 10: 490-6.

  7. Schroeff JG van der, Meeren HLM van der, Stijnen T, DriesHAC van den, Duren JA van, Voorst Vader PC van. De behandeling van acneconglobata met 13-cisvitamine A-zuur (isotretinoïne).Ned Tijdschr Geneeskd 1983; 127:1857-62.

  8. Schroeff JG van der. Retinoïden en congenitalemisvormingen. Ned Tijdschr Geneeskd1986; 130: 622-3.

  9. Zeck LA, Cross EG, Peck GL. Changes in plasma cholesteroland triglyceride levels after treatment with isotretinoïne. ArchDermatol 1983; 119: 876-993.

  10. Lucky AW. Endocrine aspects of acne. Pediatr Clin NorthAm 1983; 30: 495-9.

  11. Meeren HLM van der, Thijssen JHH. Circulating androgenein male acne. Br J Dermatol 1984; 110: 609-11.

  12. Meeren HLM van der, Hamerlynck JVThH, Hurk CMAM van den.Acne en orale anticonceptiva. NedTijdschr Geneeskd 1984; 128: 1333-7.

  13. Mugglestone CJ, Rhodes EL. The treatment of acne with ananti-androgenoestrogen combination. Clin Exp Dermatol 1982; 7:593-8.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, afd. Dermato-Venereologie, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam.

Prof.dr.Th.van Joost, dermato-venereoloog.

Gerelateerde artikelen

Reacties