Geen milt meer: indicatie voor pneumokokkenvaccinatie

Klinische praktijk
G.W. van Dijk
H.J. van Leeuwen
J. van Gijn
I.M. Hoepelman
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:425-8
Abstract
Download PDF

artikel

Zie ook de artikelen op bl. 433, 437, 450, en 454.

Dames en Heren,

Dat er na splenectomie een toegenomen kans is op een (vaak levensbedreigende) sepsis is reeds bekend sedert de jaren vijftig van de vorige eeuw. Het gevaar betreft hier vooral infecties met gekapselde micro-organismen zoals pneumokokken, meningokokken, Haemophilus influenzae type b en in zeldzame gevallen, vooral na hondenbeten, infecties met Capnocytophagia canimorsus. Ook infecties met intra-erytrocytaire parasieten, zoals malaria, verlopen ernstiger bij deze patiënten. De absolute kans dat een volwassen patiënt zonder milt in de loop van het leven een levensbedreigende sepsis krijgt, is 1-2.1 2 Het risico is ongeveer 25 maal zo hoog als bij patiënten met een milt en de kans op sterfte is zelfs 75 maal zo hoog.3 De kans op overweldigende infecties na splenectomie is overigens het grootst bij zuigelingen en peuters van 6-24 maanden oud.4 Streptococcus pneumoniae is bij ongeveer de helft betrokken.1 2 In de afgelopen jaren heeft het tijdschrift hieraan al eens aandacht geschonken.5-7

Vanwege het risico van pneumokokkensepsis, met een toegenomen sterftekans, is bij alle patiënten die een splenectomie ondergaan of hebben ondergaan, vaccinatie met het polyvalente pneumokokkenvaccin geïndiceerd. Naar aanleiding van 2 patiënten met een ernstige pneumokokkensepsis die niet gevaccineerd bleken te zijn, vragen wij nogmaals aandacht voor dit onderwerp. Bovendien blijkt uit een aantal in de afgelopen jaren verschenen onderzoekingen dat de vaccinatiegraad in deze groep patiënten matig is.1 2 Bij rondvraag in ons eigen ziekenhuis en onder huisartsen bleek dat de noodzaak van vaccinatie niet in brede kring leeft.

Patiënt A, een 39-jarige vrouw, werd naar ons ziekenhuis verwezen nadat zij die dag langzaam in ernst toenemende hoofdpijn had gekregen en bewusteloos was geraakt. Zij was 2 jaar eerder opgenomen geweest met een sinds 3 dagen bestaand griepachtig ziektebeeld met koorts, misselijkheid en braken. Haar voorgeschiedenis vermeldde verder een ernstig ongeval 18 jaar tevoren met onder andere een ernstig trauma capitis, multipele fracturen van armen, benen en bekken en een lever- en een miltruptuur; wegens deze laatste was miltextirpatie verricht. Als gevolg van het trauma had patiënte een spastische hemiparese links, maar zij kon nog lopen en leidde een zelfstandig bestaan. Zij gebruikte geen medicatie.

Bij opname alhier had zij een tachypneu met goede zuurstofsaturatie, de bloeddruk bedroeg 120/80 mmHg, de pols 60/min en de lichaamstemperatuur 38°C. Voorts was zij comateus (Glasgow-comascore: E1M5V2) en evident nekstijf. Overig algemeen lichamelijk onderzoek toonde geen afwijkingen. Neurologisch onderzoek toonde, behalve het ernstig gedaalde bewustzijn, intacte hersenstamreflexen, een asymmetrische reactie op een pijnstimulus aan de armen (rechts kon zij lokaliseren en links strekken) en een – preëxistente – hypertonie en hyperreflexie van linker arm en been met een pathologische voetzoolreflex links. Wegens een sterk vermoeden van een meningitis werden direct bloedkweken en -monsters voor overig laboratoriumonderzoek afgenomen en kreeg patiënte ceftriaxon 2 g intraveneus toegediend. Na endotracheale intubatie wegens het ernstig gedaalde bewustzijn werd met spoed een CT-scan van de hersenen gemaakt. Deze toonde vooral in de rechter hemisfeer hypodense gebieden (met weefselverlies), passend bij het ernstige trauma capitis dat patiënte 18 jaar eerder had doorgemaakt. Hierna werd een lumbale punctie verricht met de volgende bevindingen: kleurloze, maar troebele liquor onder verhoogde druk; aantal erytrocyten: 15 × 106/l (referentiewaarde: 0); aantal leukocyten: 3 × 106/l (0-3 × 106); totaal eiwit: 6,39 g/l (0,15-0,45); glucose: 9/l; aantal leukocyten: 42,4 × 109/l (1 basofielen, 88 segmentkernigen, 10 lymfocyten, 2 monocyten); BSE: 8 mm na 1 h; C-reactief proteïne (CRP): 46 mg/l; glucose: 11,5 mmol/l; normale stollingswaarden, normale nierfunctie en elektrolyten; normale leverfuncties; lactaatdehydrogenase (LDH): 2220 U/l.

Patiënte werd opgenomen op de afdeling Intensive Care, alwaar zij werd beademd en hemodynamisch ondersteund met inotropica. Zowel de bloedkweken als de liquorkweek toonden een Streptococcus pneumoniae die gevoelig was voor penicilline; hiermee werd zij de weken daarna intraveneus behandeld. Tijdens opname op de afdeling Intensive Care deed zich een aantal complicaties voor, zodat zij langdurig gesedeerd en beademd moest blijven: op de dag na opname ontstond er een pneumothorax na het inbrengen van een centrale lijn, waarvoor thoraxdrainage noodzakelijk was. Vier dagen na opname kreeg zij een ernstige penicillineallergie met toxische dermolyse en 2 weken na opname een lijnensepsis. Na staken van de sedatie was het bewustzijn wisselend gedaald, waarbij zij wel artsen en verpleegkundigen met de ogen volgde om het bed, maar geen opdrachten uitvoerde. Er werd een CT-scan van de hersenen gemaakt die een communicerende hydrocefalus liet zien. Hierop kreeg zij een externe ventrikelkatheter, die later werd omgezet in een ventriculo-peritoneale drain.

Een maand na opname kon zij worden overgeplaatst naar een gewone verpleegafdeling. Vóór overplaatsing kreeg zij nog pneumokokkenvaccinatie toegediend. Vervolgens verbeterde de neurologische toestand van patiënte tot een normaal bewustzijnsniveau, maar zij bleef wel volledig afhankelijk van verzorging bij de dagelijkse levensverrichtingen. Bij controle een jaar later werd zij nog klinisch gerevalideerd, waarbij haar cognitieve functies verder waren verbeterd en zij inmiddels met hulp kon staan en lopen.

Patiënt B, een 52-jarige vrouw, had op 30-jarige leeftijd een splenectomie ondergaan in verband met idiopathische trombocytopenische purpura (ziekte van Werlhof). Op 35-jarige leeftijd had zij éénmalig een pneumokokkenvaccinatie met het 14-valente vaccin ontvangen. Een dag voor opname klaagde zij over een grieperig gevoel, koorts en verwardheid. Wegens toenemende verwardheid werd zij door haar huisarts ingestuurd wegens vermoeden van meningitis.

Bij lichamelijk onderzoek was zij verward. De bloeddruk was 190/80, de pols 110/min regulair en de temperatuur 39,8°C. Over hart en longen werden geen bijzonderheden gehoord. Er werden geen petechiën gezien. De Glasgow-comascore was E4M5V2, er waren tekenen van meningeale prikkeling, de hersenstamreflexen waren intact en er was een verhoogde spiertonus met symmetrische motoriek en symmetrische reflexen. Na afname van bloedkweken werd op het centrum voor spoedeisende hulp onmiddellijk ceftriaxon 2 g intraveneus toegediend.

Bij laboratoriumonderzoek waren er aanwijzingen voor een infectie (leukocyten: 17,7 × 109/l; CRP: 143 mg/l) en voor diffuse intravasale stolling (trombocytenaantal: 110 × 109/l, protrombinetijd (PTT): 16,9 s (controle: 12,9), d-dimeer: 4,3 mg/l (referentiewaarde: 0-0,5)). Er waren geen andere tekenen van orgaanfalen. Liquoronderzoek toonde een verhoogd aantal leukocyten (121 × 106/l), een verhoogde concentratie totaal eiwit (8,28 g/l) en een verlaagde glucoseconcentratie (1,0 mmol/l). Het grampreparaat van de liquor toonde grampositieve diplokokken. De waarschijnlijkheidsdiagnose ‘pneumokokkenmeningitis’ werd gesteld en later bevestigd met bloed- en liquorkweken.

Patiënte werd intraveneus behandeld met ceftriaxon 2 g 2 maal per dag. Aanvankelijk leek zij te verbeteren. De koorts daalde en haar neurologische toestand verbeterde. Twee dagen na opname ging haar bewustzijn echter opnieuw achteruit en ontwikkelde zich respiratoire insufficiëntie op basis van een ‘acute respiratory distress syndrome’. Een CT-scan van de hersenen liet diffuus gezwollen hersenen zien met weinig ruimte basaal. Patiënte werd overgeplaatst naar de afdeling Intensive Care voor beademing. Aldaar was haar bewustzijnsniveau gedaald tot E1M1VTUBE, met intacte hersenstamreflexen.

Ondanks behandeling met mannitol, dexamethason en lichte hyperventilatie overleed zij binnen 2 dagen na opname op de Intensive Care. Toestemming voor obductie werd niet verkregen.

Bij de twee beschreven patiënten was asplenie het gevolg van een trauma en een electieve miltverwijdering. Functionele asplenie komt bovendien voor bij sikkelcelanemie, na beenmergtransplantatie en bij lymfoproliferatieve aandoeningen, zoals de ziekte van Hodgkin.7 Een aantal maatregelen wordt aanbevolen om de kans op postsplenectomiesepsis te verkleinen, zoals patiënteneducatie en chemoprofylaxe (dit laatste vooral bij kinderen). Ook immunoprofylaxe met vaccinatie hoort hiertoe (tabel 1). Sinds het verschijnen van het Gezondheidsraadrapport in 1982 hieromtrent wordt vaccinatie met een 23-valent pneumokokkenpolysacharidevaccin aanbevolen.8 Er is veel voor te zeggen dit uit te breiden met het eiwitconjugaatvaccin tegen H. influenzae en het meningokokken-type-C-conjugaatvaccin. In internationale richtlijnen is dit laatste in recente jaren meermaals bevestigd.9-11

In deze richtlijnen wordt vaccinatie 2 weken voor electieve splenectomie aanbevolen.9-11 Indien dit niet mogelijk is, moet dit geschieden 14 dagen na de splenectomie. In de richtlijnen staat expliciet vermeld dat de huisarts van de splenectomie en de vaccinatie op de hoogte moet worden gesteld. Bij patiënten die worden bestraald of aan wie chemotherapie wordt gegeven, moet de vaccinatie uitgesteld worden tot minimaal 6 maanden na deze procedures. In deze tijd moet profylactisch een penicillinepreparaat worden toegediend. Er wordt geadviseerd in ieder geval éénmalig te revaccineren na 5 jaar bij volwassenen en na 3 jaar bij jonge kinderen, zeker wanneer patiënten in het verleden 7- of 14-valent vaccin hebben gekregen. Of daarna wederom na 5 jaar moet worden gevaccineerd, is absoluut onduidelijk. Bij patiënten met de ziekte van Hodgkin of na beenmergtransplantatie (vooral bij degenen met ‘graft versus host’-ziekte) komt de afweer nog moeizamer op gang en moet wellicht 2 jaar worden gewacht met vaccinatie.

Er wordt wel getwijfeld aan de effectiviteit van vaccinatie na splenectomie. De effectiviteit wordt bij anatomische asplenie geschat op 77. Daarentegen is het vaccin veel minder effectief bij sikkelcelziekte (11) en bij de ziekte van Hodgkin (11).10

Sinds begin jaren tachtig is een 23-valent pneumokokkenpolysacharidevaccin beschikbaar, dat polysachariden van 23 pneumokokkenserotypen bevat. Deze 23 serotypen zijn verantwoordelijk voor 80-90 van de invasieve pneumokokkeninfecties. Bij kinderen jonger dan 2 jaar leidt vaccinatie met deze T-celonafhankelijke polysacharidevaccins echter niet tot beschermende IgG-antistoftiters. De T-celonafhankelijke respons tegen polysacharideantigenen rijpt met de leeftijd, tenminste tot de leeftijd van 5 jaar. Een ander nadeel van de T-celonafhankelijke antigenen is het ontbreken van de inductie van een immunologisch geheugen. Deze bezwaren kunnen worden tenietgedaan door de polysacharideantigenen covalent te binden aan een eiwit, waarmee een zogenaamd polysacharide-eiwitconjugaatvaccin wordt gemaakt. Door de T-celrekrutering bij de respons op het covalent gebonden (T-celafhankelijke) eiwitantigeen na vaccinatie, krijgt ook de respons op het gekoppelde polysacharideantigeen een T-celafhankelijk karakter. Dit betekent dat inductie van beschermende IgG-antipolysacharideantistoffen nu mogelijk is na 2-3 vaccinaties met dit conjugaatvaccin, ook onder de leeftijd van 24 maanden. Bovendien wordt een geheugen geïnduceerd: herhalen van vaccinatie leidt tot hogere IgG-titers. Bijzonder is dat dit optreedt na herhalingsvaccinatie met het conjugaatvaccin, maar nu ook met een boostervaccinatie met het polysacharidevaccin. Conjugaatvaccins voor pneumokokken zijn sinds 2001 in Europa beschikbaar voor 7 pneumokokkenserotypen. Deze 7 serotypen beschermen tegen 60 van de invasieve pneumokokkeninfecties bij zuigelingen in Nederland. Door het vaccin uit te breiden naar een 11-valent vaccin stijgt dit percentage tot 79 voor kinderen jonger dan 5 jaar. Trials met 9- en 11-valente pneumokokkenvaccins lopen op dit moment.10

De komst van het verbeterd immunogene 7-valente pneumokokkenconjugaatvaccin naast het 23-valente polysacharidevaccin heeft consequenties voor de vaccinatieadviezen bij asplenie, afhankelijk van de leeftijd (tabel 2).10 Beneden de leeftijd van 2 jaar is alleen vaccinatie met het conjugaatvaccin zinvol. Dit beperkt echter de bescherming tot 7 serotypen. Om een bredere dekking te geven wordt na de leeftijd van 24 maanden een boostervaccinatie met het 23-valente polysacharidevaccin aanbevolen. Na de leeftijd van 2 jaar wordt eveneens een primaire vaccinatie met het conjugaatvaccin aanbevolen, omdat op de leeftijd van 2-5 jaar de respons op het T-celonafhankelijke 23-valente polysacharidevaccin nog niet optimaal is.10 Bovendien boostert het 23-valente vaccin de IgG-antistofrespons op de 7 serotypen van het conjugaatvaccin. Boven de leeftijd van 5 jaar kan worden volstaan met het 23-valente polysacharidevaccin. Echter, bij primaire of secundaire immuunstoornissen is op theoretische grond ook dan een combinatie van eerst het meest immunogene conjugaatvaccin, gevolgd door het 23-valente polysacharidevaccin de optimale keuze.

Ondanks deze richtlijnen bleek uit een recent onderzoek in Canada dat, alhoewel 68 van de patiënten die een splenectomie hadden ondergaan, was gevaccineerd, slechts 20 van de patiënten met een electieve procedure het vaccin voor de operatie had gekregen.12

Dames en Heren, patiënten met (functionele) asplenie moeten worden gevaccineerd met pneumokokkenvaccin, zij moeten gewaarschuwd worden dat zij zich bij koorts met de huisarts in verbinding stellen en wanneer zij op reis gaan naar landen waar malaria voorkomt, moeten zij worden gewezen op het verhoogde risico voor ernstig verlopende infecties. Bovendien moet de huisarts altijd op de hoogte worden gebracht van de vaccinatiestatus, om zodoende revaccinatie in de jaren daarna te bewerkstelligen.

Dr.G.T.Rijkers, immunoloog, en dr.E.A.M.Sanders, kinderarts, leverden tijdens het revisieproces een bijdrage aan het artikel.

Literatuur
  1. Holdsworth RJ, Irving AD, Cuschieri A. Postsplenectomysepsis and its mortality rate: actual versus perceived risks. Br J Surg 1991;78:1031-8.

  2. Shaw JH, Print CG. Postsplenectomy sepsis. Br J Surg1989;76:1074-81.

  3. Aavitsland P, Froholm LO, Hoiby EA, Lystad A. Risk ofpneumococcal disease in individuals without a spleen. Lancet1994;344:1504.

  4. Rijkers GT, Sanders EAM, Breukels MA, Zegers BJM. InfantB-cell responses to polysacharide determinants. Vaccine1998;16:1396-400.

  5. Tamminga RY, Timens W, Kamps WA. Het gevaar van asplenie:een foudroyant verlopende sepsis. NedTijdschr Geneeskd 1992; 136:257-9.

  6. Meer JWM van der. Preventie van foudroyante sepsis nasplenectomie. Ned Tijdschr Geneeskd1992;136:260-1.

  7. Visser M, Hogeman PHG, Vught AJ van, RévészT, Wolfs TFW. Fulminant verlopende pneumokokkensepsis bij een 2-jarig kindmet sikkelcelanemie. Ned TijdschrGeneeskd 2003;147:454-6.

  8. Gezondheidsraad. Advies inzake Pneumococcen-immunisatie.Publicatienr. 1982/14. Den Haag: Gezondheidsraad; 1982.

  9. Working Party of the British Committee for Standards inHaematology Clinical Haematology Task Force. Guidelines for the preventionand treatment of infection in patients with an absent or dysfunctionalspleen. BMJ 1996;312:430-4.

  10. American Academy of Pediatrics. Committee on Infectiousdiseases. Policy statement: recommendations for the prevention ofpneumococcal infections, including the use of pneumococcal conjugate vaccine(Prevnar), pneumococcal polysaccharide vaccine, and antibiotic prophylaxis.Pediatrics 2000;106:362-6.

  11. Butler JC, Breiman RF, Campbell JF, Lipman HB, Broome CV,Facklam RR. Pneumococcal polysaccharide vaccine efficacy. An evaluation ofcurrent recommendations. JAMA 1993;270:1826-31.

  12. Brigden ML, Patullo A, Brown G. Pneumococcal vaccinadministration associated with splenectomy: the need for improved education,documentation, and the use of a practical checklist. Am J Hematol2000;65:25-9.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht.

Afd. Neurologie: dr.G.W.van Dijk en prof.dr.J.van Gijn, neurologen.

(i.m.hoepelman@digd.azu.nl).

Contact Afd. Inwendige Geneeskunde, Zorgeenheid Acute Geneeskunde en Infectieziekten: H.J.van Leeuwen, internist-intensivist; prof.dr.I.M. Hoepelman, internist (i.m.hoepelman@digd.azu.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

C.H.M.
van Haecht

Roeselare, België, maart 2003,

Met veel belangstelling las ik de klinische les van Van Dijk et al. (2003:425-8) over sepsis na splenectomie. Niet zolang geleden kwam deze problematiek ook in België aan de orde in een casuïstische mededeling over een patiënt die als kind een splenectomie had ondergaan wegens congenitale sferocytose en 40 jaar later overleed na een fulminante sepsis.1 De obductie wees op het syndroom van Waterhouse-Friderichsen en men zou ‘overwhelming postsplenectomy infection’ (OPSI), een term die reeds in 1969 werd gebruikt door Diamond,2 als een speciaal geval van Waterhouse-Friderichsen-syndroom kunnen beschouwen. Ook hier was spijtig genoeg geen vaccinatie tegen pneumokokken of andere mogelijke verwekkers uitgevoerd. Dit was misschien begrijpelijk omdat de man jarenlang geheel gezond was geweest en verhuisd was naar een andere provincie en de huisarts blijkbaar geen weet had van de splenectomie.

Soortgelijke casussen zijn ook gerapporteerd in andere landen, zoals het Verenigd Koninkrijk,3 4 Oostenrijk,5 Duitsland6 7 en Japan.8 Het blijft daarom zeer nuttig de preventieve maatregelen die in dit verband levensreddend kunnen zijn in herinnering te brengen.

C.H.M. van Haecht
Literatuur
  1. Van Haecht CHM, Du Bois M. Invasieve infectie bij een volwassen patiënt die als kind een splenectomie onderging. Tijdschr Geneeskd 2001;57:1600-3.

  2. Diamond LK. Splenectomy in childhood and the hazard of overwhelming infection. Pediatrics 1969;43:886-9.

  3. Kinnersley P, Wilkinson CE, Srinivasan J. Pneumococcal vaccination after splenectomy: survey of hospital and primary care records. BMJ 1993;307:1398-9.

  4. Waghorn DJ, Mayon-White RT. A study of 42 episodes of overwhelming post-splenectomy infection: is current guidance for asplenic individuals being followed? J Infect 1997;35:289-94.

  5. Locker GJ, Wagner A, Peter A, Staudinger T, Marosi C, Rintelen C, et al. Lethal Waterhouse-Friderichsen syndrome in posttraumatic asplenia. J Trauma 1995;39:784-6.

  6. Rodriguez Gomez M, Oehler U, Helpap B. Foudroyant verlaufende Sepsis nach Splenektomie. Pathologe 1997;18:257-60.

  7. Thoma R, Postel J. Fulminante Sepsis nach posttraumatischer Splenektomie – das OPSI-Syndrom. Anaesthesist 1989;38:379-82.

  8. Urata Y, Hasegawa M, Hasegawa H, Shikano M, Kawashima S, Imoto M. A fatal case of overwhelming postsplenectomy infection syndrome developing 10 years after splenectomy. Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi 1997;20:184-90.

M.J.
Postma

Groningen, maart 2003,

Recentelijk bediscussieerden Jonkers en Boersma in dit tijdschrift grootschalige pneumokokkenvaccinatie bij Nederlandse 65-plussers (2003:437-41). Daarbij verwijzen zij onder andere naar onze publicatie in PharmacoEconomics waarin wij de kosteneffectiviteit voor het 23-valente polysacharidevaccin schatten op € 10.100,– per gewonnen levensjaar, op basis van gegevens uit 1995-97.1 Sindsdien is influenzavaccinatie bij 65-plussers sterk toegenomen.

Brede verspreiding van influenzavaccinatie onder Nederlandse 65-plussers heeft twee mogelijke effecten gehad die de kosteneffectiviteit kunnen beïnvloeden: (a) het aantal invasieve pneumokokkeninfecties als complicatie van influenza zou verlaagd kunnen zijn,2 3 en (b) de effectiviteit van het pneumokokkenvaccin is mogelijk anders bij reeds voor influenza gevaccineerden dan bij hen die het influenzavaccin niet ontvingen.4 Voor het tweede aspect verwijzen wij naar de discussie door Jonkers en Boersma (2003:437-41),5 waarbij wij tevens een tussenrapportage van een onderzoek door Christenson et al. onder de aandacht willen brengen.6 Het voorlopige beeld dat naar voren komt, is een effectiviteit van het pneumokokkenvaccin bij reeds voor influenza gevaccineerden van 60-70%, hetgeen vergelijkbaar is met de effectiviteit als geschat bij grotendeels niet voor influenza gevaccineerde groepen ouderen (wij gingen eerder uit van gemiddeld 65% in de kosteneffectiviteitsanalyse).1

Onze eerdere schatting van de kosteneffectiviteit was gebaseerd op een jaarlijks aantal invasieve infecties van 48 per 100.000 65-plussers in de periode 1995-1997, met een ziekenhuissterfte van 17% (Prismant, Utrecht; ‘International classification of diseases’(ICD)9-codes 38.2, 320.1 en 481). Gebruikmakend van dezelfde bron voor de periode 1998-2000 – met een dekkingsgraad van influenzavaccinatie onder 65-plussers van 80% (www.nivel.nl/pdf/linh-2000) – kwamen wij tot nieuwe schattingen van 47 invasieve infecties per 100.000 65-plussers per jaar en een ziekenhuissterfte van 18%. Op basis van demografie (veroudering binnen de groep van 65-plussers met inherente toename van invasieve infecties en ziekenhuissterfte) was een geringe toename van circa 1% in beide grootheden te verwachten. Ergo, de incidentie van invasieve pneumokokkeninfecties in de periode 1998-2000 wijkt niet relevant af van die in 1995-1997, evenmin als de ziekenhuissterfte.

Bovenstaande update toont dat eerdere uitgangspunten voor kosteneffectiviteitsanalyse wat betreft de effectiviteit van het polysacharidepneumokokkenvaccin en de incidentie en de sterfte van invasieve pneumokokken ook bij grootschalige influenzavaccinatie nog steeds geldig zijn. Dit impliceert dat onze eerdere schatting van een ‘gunstige’ kosteneffectiviteit van circa € 10.000,– per gewonnen levensjaar voor pneumokokkenvaccinatie van 65-plussers ook in de huidige situatie actueel is.

M.J. Postma
M-L.A. Heijnen
R. de Vries
Ph. Beutels
J.C. Jager
Literatuur
  1. Postma MJ, Heijnen ML, Jager JC. Cost-effectiveness analysis of pneumococcal vaccination for elderly individuals in the Netherlands. Pharmacoeconomics 2001;19:215-22.

  2. Postma MJ, Bos JM, Gennep M van, Jager JC, Baltussen R, Sprenger MJW. Economic evaluation of influenza vaccination. Assessment for the Netherlands. Pharmacoeconomics 1999;16 Suppl 1:33-40.

  3. Koivula I, Stén M, Leinonen M, Mäkelä PH. Clinical efficacy of pneumococcal vaccine in the elderly: a randomized, single-blind population-based trial. Am J Med 1997;103:281-90.

  4. Postma MJ, Heijnen M-LA, Beutels Ph, Jager JC. Farmaco-economische aspecten van vaccinatie tegen invasieve pneumokokkeninfecties bij 65-plussers; literatuuroverzicht van kosteneffectiviteitsanalysen. [LITREF JAARGANG="2002" PAGINA="855-9"]Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:855-9.[/LITREF]

  5. Honkanen PO, Keistinen T, Miettinen L, Herva E, Sankilampi U, Läärä E, et al. Incremental effectiveness of pneumococcal vaccine on simultaneously administered influenza vaccine in preventing pneumonia and pneumococcal pneumonia among persons aged 65 years or older. Vaccine 1999;17:2493-500.

  6. Christenson B, Lundbergh P, Hedlund J, Örtqvist A. Effects of a large-scale intervention with influenza and 23-valent pneumococcal vaccines in adults aged 65 years and older: a prospective study. Lancet 2001;357:1008-11.

R.E.
Jonkers

Amsterdam, april 2003,

De nieuwe schattingen van Postma et al. voor de incidentie van invasieve pneumokokkeninfecties alsmede de hieraan gerelateerde ziekenhuissterfte nemen wij ter kennisgeving aan.

Wij hebben in ons artikel slechts tot voorzichtigheid willen manen bij de interpretatie van de uitkomsten van kosteneffectiviteitsanalysen met betrekking tot vaccinatie ter voorkoming van invasieve pneumokokkeninfecties, in het licht van de afhankelijkheid van, en soms de aanwezige onzekerheid in, de onderliggende aannamen. In relatie tot dit laatste is het volgende relevant. Zoals in ons artikel vermeld werd en ook door Postma et al. gerefereerd wordt, laat de enige beschikbare studie waarin het additieve beschermende effect van pneumokokkenvaccinatie naast influenzavaccinatie bij ouderen onderzocht is, een (niet statistisch significante) additieve bescherming zien van 60%.1

De interimanalyse van Christenson et al.2 laat overigens (slechts) een reductie met 52% zien van ziekenhuisopname voor invasieve pneumokokkeninfecties bij gecombineerde pneumokokken- en influenzavaccinatie. Deze getallen geven niet aan dat de door de briefschrijver veronderstelde 60-70% additieve bescherming een overschatting van de realiteit zou kunnen zijn. Verder laten Postma et al. in hun recente literatuuroverzicht3 zelf zien dat schattingen van de incidentie van invasieve pneumokokkeninfecties in een aantal geografisch dicht bij elkaar gelegen West-Europese landen uiteenlopen van 29 tot 48 per 100.000 ouderen en voor de sterfte hierdoor van 12 tot 38%. Wellicht dat publicatie van de definitieve onderzoeksresultaten van Christenson en Örtqvist die in 2004 verwacht wordt, aan (een deel van) voornoemde onzekerheden tegemoetkomt.

R.E. Jonkers
W.G. Boersma
Literatuur
  1. Honkanen PO, Keistinen T, Miettinen L, Herva E, Sankilampi U, Läärä E, et al. Incremental effectiveness of pneumococcal vaccine on simultaneously administered influenza vaccine in preventing pneumonia and pneumococcal pneumonia among persons aged 65 years or older. Vaccine 1999;17:2493-500.

  2. Christenson B, Lundbergh P, Hedlund J, Örtqvist A. Effects of a large-scale intervention with influenza and 23-valent pneumococcal vaccines in adults aged 65 years and older: a prospective study. Lancet 2001;357:1008-11.

  3. Postma MJ, Heijnen M-LA, Beutels Ph, Jager JC. Farmaco-economische aspecten van vaccinatie tegen invasieve pneumokokkeninfecties bij 65-plussers; literatuuroverzicht van kosteneffectiviteitsanalysen. [LITREF JAARGANG="2002" PAGINA="855-9"]Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:855-9.[/LITREF]

A.
Jeurissen Leuven

België, maart 2003,

Met zeer veel interesse heb ik het artikel handelend over pneumokokkenvaccinatie door de collegae Jonkers en Boersma gelezen (2003:437-41). Zij stellen dat ‘bacteriële kapselpolysachariden een humorale immuunrespons opwekken door directe stimulatie van B-lymfocyten zonder hulp van T-lymfocyten’. Dit is echter niet helemaal correct. Bacteriële kapselpolysachariden worden geclassificeerd als T-lymfocytonafhankelijke type-2-antigenen.1 Dit wil zeggen dat kapselpolysachariden voor de inductie van antistoffen geen T-lymfocyten nodig hebben, maar dat T-lymfocyten de humorale respons tegen kapselpolysachariden wel kunnen beïnvloeden.1 Het zijn de van T-lymfocyten onafhankelijke type-1-antigenen, zoals bacteriële lipopolysachariden, die B-lymfocyten kunnen stimuleren zonder de hulp van T-lymfocyten.

Iets verderop in hun artikel suggereren Jonkers en Boersma trouwens dat ‘T-lymfocyten kunnen bijdragen aan de antistofrespons door B-lymfocyten’. Dit behoeft geen suggestie te zijn, want het werd reeds door meerdere onderzoekers aangetoond.2 3 Het is al meer dan tien jaar bekend dat CD4+- T-lymfocyten de antistofrespons tegen kapselpolysachariden stimuleren en dat CD8+-T-lymfocyten deze antistofrespons inhiberen.2 3 De wijze waarop de T-lymfocyten de B-lymfocyten kunnen beïnvloeden, bleef lange tijd grotendeels onbekend. Echter, recent kon worden aangetoond dat zowel het effect van de CD4+-T-lymfocyten als dat van de CD8+-T-lymfocyten via de CD40-CD40L-route gemedieerd wordt.4 Het lijkt er dus op dat bacteriële kapselpolysachariden helemaal niet zo T-lymfocytonafhankelijk zijn als aanvankelijk werd voorgesteld.

A. Jeurissen Leuven
Literatuur
  1. Mond JJ, Lees A, Snapper CM. T cell-independent antigens type 2. Annu Rev Immunol 1995;13:655-92.

  2. Griffioen AW, Toebes EA, Rijkers GT, Claas FH, Datema G, Zegers BJ. The amplifier role of T cells in the human in vitro B cell response to type 4 pneumococcal polysaccharide. Immunol Lett 1992;32:265-72.

  3. Griffioen AW, Rijkers GT, Toebes EA, Zegers BJ. The human in vitro anti-type 4 pneumococcal polysaccharide antibody response is regulated by suppressor T cells. Scand J Immunol 1991;34:229-36.

  4. Jeurissen A, Wuyts M, Kasran A, Ramdien-Murli S, Boon L, Ceuppens JL, et al. Essential role for CD40 ligand interactions in T lymphocyte-mediated modulation of the murine immune response to pneumococcal capsular polysaccharides. J Immunol 2002;168:2773-81.

W.G.
Boersma

Amsterdam, april 2003,

Wij danken Jeurissen voor zijn gedetailleerde reactie op ons overzichtsartikel. Voor de goede orde: in de 4e alinea van bl. 437 stellen wij ‘dat wel wordt aangenomen dat bacteriële kapselpolysachariden een humorale immuunrespons opwekken door directe stimulatie van B-lymfocyten zonder hulp van T-lymfocyten’. Om in de 4e alinea van bl. 438 met argumenten aan te geven dat deze aanname onjuist is. Wij onderschrijven het belang van het maken van onderscheid in type-1- en type-2-kapselpolysacharideantigenen. Voor beide is inductie van de vorming van antistoffen door B-lymfocyten zonder hulp van T-lymfocyten mogelijk, echter voor type-2-kapselpolysacharideantigenen kan de antistofrespons door hulp van T-lymfocyten bevorderd worden. De door ons over dit onderwerp gebruikte referentie (nummer 17 in ons artikel) levert een up-to-date overzicht van de mechanismen die hierbij een rol (kunnen) spelen, inclusief de rol van CD40L. De laatste referentie van Jeurissen et al. was echter ten tijde van het schrijven van ons overzicht nog niet beschikbaar.

W.G. Boersma
R.E. Jonkers