Geen huisarts nodig op de SEH:daar werkt de SEH-arts

Een huisarts hoort niet te werken op een afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) waar al een SEH-arts werkt. Het is wel een goed idee om een huisartsenpost (HAP) en een SEH te integreren en te voorzien van een gemeenschappelijk loket en gemeenschappelijke triage.

In het artikel ‘Inzet huisarts op een Spoedeisende Hulp maakt zorg voor zelfverwijzers efficiënter’ komen de auteurs tot de conclusie dat de combinatie van het invoeren van het Nederlands triagesysteem en het inzetten van een huisarts op de SEH leidt tot effectievere zorg en kortere wachttijden voor de groep zelfverwijzers die de SEH bezoekt. Dit onderwerp is zeer interessant en belangrijk.1-6

Het huidige systeem van huisartsenposten is niet zodanig ontwikkeld dat de poortfunctie buiten kantooruren perfect werkt en ook overdag is er geen heldere afstemming tussen individuele huisartsenpraktijken en SEH’s. Het percentage zelfverwijzers dat de SEH bezoekt is nog steeds 20-75%, afhankelijk van het ziekenhuis. Het gaat hier overigens om terechte en onterechte zelfverwijzers.6

Hoe kan het aantal zelfverwijzers teruggedrongen worden en is dit nodig? Ieder model om zelfverwijzers anders dan nu te behandelen kent voor- en nadelen. 2-5 En ieder nieuw initiatief behoeft instemming en medewerking van huisartsen, SEH-artsen, medisch specialisten, ziekenhuisbestuurders, patiënten en financiers, het liefst enthousiaste instemming.

Zijn huisartsen op de SEH wel effectief?

Moeten we nu op basis van bovenstaand onderzoek overal huisartsen op de SEH plaatsen? Ik denk het niet. De studie werd uitgevoerd in een academisch ziekenhuis waar alleen aiossen, aniossen en/of poortartsen werkten, zonder specifieke SEH-opleiding en geen SEH-artsen die volgens het huidige curriculum zijn opgeleid. Een nogal ouderwets systeem dus, waar onduidelijk was wie ‘de arts van de SEH’ was. In het nieuwe zorgmodel dat werd onderzocht, werd overdag de zelfverwijzer die geen acute hulp nodig had na triage verwezen naar een huisarts of huisarts in opleiding. De onderzoekers schreven dat 1 huisarts toegevoegd werd aan de gebruikelijke staf van 5 artsen met onbekend niveau. Met een onderzoek met 1 huisarts versus een groepje ongedefinieerde artsen mag je de resultaten niet generaliseren naar heel Nederland.

De studie werd uitgevoerd in een periode dat er nog maar weinig opgeleide SEH-artsen werkzaam waren. In het betrokken ziekenhuis zelfs geen enkele. Was de ‘arts van de SEH’ hier wel de gouden standaard? Een vergelijking tussen getrainde SEH-artsen en een grotere diversiteit aan huisartsen op de SEH zou niet alleen actueler maar ook veel relevanter geweest zijn.

Sterk in de studie is de controle van de diagnose achteraf. De conclusie is gerechtvaardigd dat de kwaliteit vergelijkbaar lijkt. Er zijn echter in beide modellen zorgwekkende diagnoses gemist. Was de zorg even goed of even slecht? Eveneens sterk is de gemeenschappelijke triage die gebruikt werd in het nieuwe model. Hierdoor werd 16% van de zelfverwijzers naar de ‘arts van de SEH’ doorgestuurd. De triage-afspraken gebeurden echter alleen op urgentie en niet op zaken als klacht en noodzaak tot bijvoorbeeld aanvullend onderzoek of verrichtingen. Een probleem is dat de huisarts in het nieuwe model bij een belangrijk percentage van de patiënten aanvullend onderzoek aanvroeg, waar hij dat in de eigen praktijk waarschijnlijk niet had gedaan.

Verschil SEH-arts en huisarts

De auteurs van het onderzoeksartikel gebruiken de term ‘arts van de SEH’. Een ‘arts van de SEH’ dient in de komende jaren uitgebannen te worden. Onder deze categorie valt een potpourri van aniossen (onervaren zonder opleiding), poortartsen (ervaren zonder opleiding) en aiossen (vaak onervaren met expertise in een bepaald vakgebied).

Er zijn in Nederland 218 erkende SEH-artsen en 191 arts-assistenten in opleiding tot SEH-arts. Deze artsen zijn in staat adequaat acuut zieke patiënten te behandelen maar ook in staat om eerstelijnsproblematiek te behandelen met oog voor doelmatig gebruik van diagnostiek. De opleiding is modern en traint de artsen om evidencebased te denken. De artsen volgen een verplichte stage bij de huisarts en zijn bekend met de NHG-standaarden. Gezien hun training zullen zij mogelijkerwijs meer diagnostiek gebruiken om bepaalde pathologie uit te sluiten. SEH-artsen behandelen 24 uur per dag patiënten met een acute zorgvraag. Het is hun kernactiviteit. Het is denkbaar dat hun zorg duurder is, maar misschien ook veiliger. Dat is nog niet onderzocht.

De huisarts is expert in het met beperkte middelen te bepalen of een verwijzing naar de tweede lijn noodzakelijk is. Het adagium is veelal ‘de patiënt is gezond tot het tegendeel bewezen is’. Acute zorg is maar een zeer beperkt deel van het dagelijkse werk en de opleiding van huisartsen. Er is nauwelijks onderzoek gedaan naar de resultaten. Huisartsen moeten avond-, nacht- en weekenddiensten doen, maar zij zijn niet gewend te werken zoals de huisarts in de bewuste studie. Het aanvragen van CT-scans en het beoordelen van ecg’s is niet hun expertise; niet alle huisartsen hechten, beoordelen fracturen en leggen gipsverband aan.

De huisarts zou vooral die acute patiënten moeten zien waarbij de kans klein is dat er aanvullend onderzoek nodig is. Dat voorkomt dubbele consulten. Een groot deel van de zelfverwijzers is jong en heeft trauma-gerelateerde klachten.3. Een goede gemeenschappelijke triage kan deze groep identificeren en naar de SEH triëren. Overigens is er een grote groep patiënten met klachten waarbij het pas achteraf helder is waar ze naartoe hadden gemoeten. Dat zal altijd zo blijven.

Samenwerking SEH-arts en huisarts?

Het is zeer de vraag of bovenstaande professionals binnen dezelfde afdeling moeten werken. In de praktijk zou dit betekenen dat alle huisartsen en waarnemers die dienst doen sporadisch op de SEH gaan werken. Tenzij een beperkt aantal huisartsen zich daarin gaat bekwamen. In het laatste geval kunnen net zo goed de SEH-artsen het werk doen. Een huisarts binnen de muren van de SEH dreigt immers als vanzelf meer gebruik te gaan maken van alle diagnostiek en lost het probleem van de vele zelfverwijzers niet op.

Om de patiënt duidelijkheid te bieden lijkt een samenwerking tussen een HAP en een SEH de logische oplossing. Deze bevinden zich dan op 1 locatie en hebben een gemeenschappelijke triage, maar zijn fysiek van elkaar gescheiden. De zelfverwijzer die wel op de SEH hoort (30-50% van het totaal) kan direct naar de SEH en de huisarts behandelt de overige zelfverwijzers. Een klein percentage (6-10%) zal dan alsnog doorverwezen worden naar de SEH die een deur verder ligt.6 De patiënt is op de juiste plek en de expertise van de SEH-arts en huisarts wordt gerespecteerd. Zelfverwijzers die overdag komen (de minderheid) kunnen geweerd worden door een betere bereikbaarheid van de huisarts en gerichte voorlichting over welke route de patiënte zou moeten nemen. De SEH zal altijd terechte zelfverwijzers blijven behandelen 2,6.

Conclusie

De SEH-arts hoort op de SEH en de huisarts op de HAP. Dankzij het model met 1 loket en een gemeenschappelijke triage komt de patiënt op de juiste plek. Dat laat onverlet dat er wel degelijk plaats is voor uitdagend onderzoek naar de kwalitatieve en financiële verschillen tussen de HAP en de SEH bij patiëntencategorieën waarbij twijfel is over de meest effectieve en efficiënte plaats voor zorg, al dan niet in de vorm van een gerandomiseerde gecontroleerde studie.