Gedifferentieerd protocol voor de conservatieve/chirurgische behandeling van enkelfracturen bij kinderen

C.J.H.M. van Laarhoven
Chr. van der Werken
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:2337-41
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Evaluatie van de laattijdige resultaten van de geprotocolleerde behandeling van enkelfracturen bij kinderen.

Plaats

Sint Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg.

Opzet

Retrospectief met langetermijnfollow-up.

Methode

Bij alle 78 kinderen met een enkelfractuur bij een radiologisch open epifysaire schijf in de periode 1985-1989 werd een behandelingsprotocol gevolgd met nauwkeurig omschreven indicaties voor conservatieve en operatieve therapie afhankelijk van het fractuurtype volgens Salter en Harris. Na een mediane follow-upduur van 3,42 jaar (uitersten: 2,08-7,67 jaar) bij 48 patiënten konden bij 92 van hen subjectieve, fysische en röntgenologische resultaten worden geëvalueerd. Bij 30 patiënten was er een geïsoleerde fractuur van het distale deel van de fibula.

Resultaten

Een klinisch ‘goede’ of ‘uitstekende’ score werd bij 100 van de enkelfracturen bereikt, een ‘uitstekend’ resultaat bij 68.

Beschouwing

Met het huidige therapeutische beleid kunnen groeistoornissen na een enkelfractuur bij kinderen beperkt blijven tot de zeer zeldzame gevallen van ernstige schade aan de laag van delende cellen van de groeischijf. Conservatieve behandeling is aangewezen bij de fracturen van type I en II volgens Salter en Harris en operatieve behandeling bij de gedislokeerde fracturen van type III and IV volgens Salter en Harris.

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 2320 en 2342.

Enkelfracturen bij kinderen en adolescenten waren vroeger berucht vanwege het risico dat ernstige laattijdige groeistoornissen optraden (figuur 1). Operatieve correctie van de dislocatie op het niveau van de groeischijf en van het gewrichtsvlak heeft tot verbetering van de behandelresultaten geleid. Dankzij moderne operatieve technieken waarbij het osteosynthesemateriaal de groeischijf niet doorkruist, kan het anatomisch resultaat beter behouden blijven. In het besef dat niet alle fractuurtypen waarbij de groeischijf betrokken is gevaar voor groeistoornissen in zich bergen, kan men momenteel een genuanceerd therapeutisch beleid volgen met uitstekende resultaten op lange termijn.

Pathofysiologie

Bij kinderen met een enkelfractuur spelen naast de tibiotalaire congruentie de dislocatie en de eventuele schade aan het stratum germinativum (dit is de laag van delende cellen) van de groeischijf prognostisch een belangrijke rol (figuur 2). De epifysaire schijf ligt tussen de epifyse en de metafyse en bevat aan de epifysaire zijde (dit is de zijde van het gewrichtsvlak) het stratum germinativum (zie figuur 2). Bij bepaalde typen fracturen bij kinderen is deze laag cellen beschadigd, waardoor groeistoornissen kunnen ontstaan. Bij de zuivere epiphysiolysis loopt het breukvlak niet door het stratum germinativum, maar op de overgang van de zone van hypertrofische cellen naar de zone van primaire ossificatie, zodat groeistoornissen daarbij in de regel niet voorkomen.

Anatomisch herstel van de dislocatie bij een enkelfractuur kan vorming van zogenaamde brugcallus (botvorming tussen metafyse en epifyse) voorkomen en daarmee een vroegtijdige (partiële) groeistop. Daar alleen bij de fracturen van type III en IV volgens Salter en Harris (figuur 3) een risico van brugcallus aanwezig is, kan het merendeel van de fracturen met een radiologisch open epifysaire schijf conservatief behandeld worden.1 Uit eerdere onderzoeken is gebleken dat groeistoornissen door brugcallusvorming, door callusvorming ten gevolge van een verstoorde vascularisatie (‘Nekrosebrücke’) of door een ‘crush’-letsel (fractuurtype V volgens Salter en Harris, zie figuur 3) zeldzaam zijn.23

Bij enkelfracturen met een open epifysaire schijf dient men tibiotalaire congruentie na te streven; daarnaast moet men bij de letsels van type III en IV volgens Salter en Harris nadrukkelijk letten op anatomisch herstel op het niveau van de groeischijf.

PatiËnten en methode

In het Sint Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg werden van 1 januari 1985 tot en met 31 december 1989 78 kinderen en adolescenten met een enkelfractuur bij een open epifysaire schijf behandeld. Als selectiecriterium gold het radiologisch open zijn van de epifysaire schijf, omdat fracturen bij een open groeischijf een karakteristiek beloop hebben en eigen regels ten aanzien van de genezing volgen. Alle patiënten werden behandeld volgens vaste richtlijnen waarin per fractuurtype de indicaties voor conservatieve en operatieve behandeling vastgelegd zijn. Het protocol en de eraan ten grondslag liggende behandelingsprincipes worden verderop besproken.

Classificatie volgens Salter en Harris

Van alle 78 patiënten werden de gegevens betreffende de oorzaak van het ongeval, het fractuurtype en het begeleidend letsel, de therapie, de complicaties en het resultaat bij ontslag uit de behandeling geëvalueerd (tabel 1). Als fractuurclassificatie werd die volgens Salter en Harris gebruikt (tabel 2).1 Deze indeling is gebaseerd op het verloop van de fractuurlijn ten opzichte van de groeischijf en het eventuele verloop in het gewricht (zie figuur 3). De fractuurtypen I en II volgens Salter en Harris lopen niet door het stratum germinativum en lopen evenmin door tot in het gewrichtsvlak; daarom zijn ze relatief onschuldig. De fractuurtypen III en IV volgens Salter en Harris lopen wel door het stratum germinativum en tot in het gewricht. Laattijdige groeistoornissen en gewrichtsvlakincongruentie bepalen hier de prognose. Fractuurtype V volgens Salter en Harris is het zogenaamde crushletsel van de groeischijf. Bij deze uiterst zeldzame fractuur is primair op de röntgenfoto vaak geen afwijking te zien; pas retrospectief wordt op grond van een laattijdige asstandafwijking de diagnose gesteld.

Bijzondere fracturen

Naast de fractuurtypen die zijn opgenomen in de algemene indeling, gebaseerd op de classificatie volgens Salter en Harris, komen enkele bijzondere fractuurtypen bij adolescenten voor die samenhangen met het asymmetrisch sluiten van de groeischijf van de distale tibia tegen het einde van de groei. In het hier beschreven onderzoek zag men de zogenaamde Tillaux-Chaput-fractuur,5 een intra-articulaire type-III-fractuur volgens Salter en Harris van het anterolaterale deel van de distale tibia-epifyse (n = 2; figuur 4), en de ‘triplane’-fractuur van het distale deel van de tibia (n = 3).6 Deze triplane-fracturen blijken te kunnen worden teruggevoerd op 8 typen.7

Langetermijnfollow-up

Voor de langetermijnfollow-up, werden patiënten met geïsoleerde fracturen van het distale deel van de fibula, type I en II volgens Salter en Harris (n = 30), niet in de beschouwing betrokken, daar dit onschuldige letsels zijn; ze zijn het equivalent van het laterale enkelbandletsel en kunnen veelal functioneel (met tapebandage) behandeld worden. Volledige laattijdige poliklinische follow-up kon worden uitgevoerd bij 44 van de 48 overige patiënten (92). De mediane follow-upduur bedroeg 3,42 jaar (uitersten: 2,08-7,67 jaar). De subjectieve evaluatie werd verricht volgens de Olerud-score,8 welke opgebouwd is uit graadmeters betreffende de beleving door de patiënten van: pijn, stijfheid en zwelling van de enkel, (stoornissen van) activiteiten zoals traplopen, sport en werk en de noodzaak van het gebruik van hulpmiddelen (bijvoorbeeld tapebandage of elleboogkrukken).

Klinisch resultaat

Voor de beoordeling van de beweeglijkheid werd de belaste dorsale flexie in graden gemeten.9 Het anatomisch herstel werd gemeten volgens de methode van Cedell, waarbij apart naar eventuele dislocatie (in mm) van de laterale en mediale malleolus en de malleolus tertius (dat is het distale tibia-uiteinde dorsaal van de incisura fibularis) gekeken wordt.10 Voor het vaststellen van posttraumatische artrose werd gelet op de aanwezigheid van osteofyten, subchondrale sclerose, cystenvorming en gewrichtsspleetversmalling van het talocrurale gewricht. Het klinische resultaat, als oordeel naar medische maatstaven, werd opgebouwd uit de voornoemde criteria: subjectieve beleving, beweeglijkheid van het bovenste spronggewricht, anatomische score volgens Cedell en posttraumatische artrose.11

Protocollaire behandeling

De behandeling was bij 64 van de 78 patiënten (82) conservatief; tot de conservatief behandelde fracturen behoorden alle geïsoleerde distale fibulafracturen (type I en II volgens Salter en Harris; n = 30), alle distale tibiafracturen van type 0 (dat zijn fracturen buiten de groeischijf; n = 15), van type I (n = 6) en van type II (n = 8), en 5 van de 19 distale tibiafracturen van type III en type IV volgens Salter en Harris. Van de 64 patiënten werden 44 met een onderbeengips behandeld, waarbij 6 een onbloedige repositie onder narcose ondergingen. De resterende 20 patiënten, met een fractuur van type 0, I of II volgens Salter en Harris, konden functioneel behandeld worden met tapebandage of met een ‘Adidas Adimed stabil’-schoen (Adidas, Etten-Leur). Op empirische gronden werd een maximale dislocatie van 2 mm aangehouden als grens voor conservatieve behandeling.

Van de 78 patiënten werden 14 geopereerd. Steeds werd gestreefd naar ‘waterdicht’ anatomisch herstel in combinatie met fixatie,12 waarbij het fixatiemateriaal – behalve eventueel dunne metalen pennetjes (Kirschnerdraden) – niet de groeischijf passeerde (figuur 5).

De keuze van de nabehandeling was afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en de mogelijkheid om deze met elleboogkrukken te mobiliseren, alsook van de mate van stabiliteit van de fractuur na osteosynthese. Van de patiënten werden 7 met elleboogkrukken gemobiliseerd zonder belasting van de enkel en 7 met een circulair onderbeenloopgips. Het osteosynthesemateriaal werd bij 11 van de 14 geopereerde patiënten verwijderd. De mediane opnameduur van de geopereerde patiënten bedroeg 4 dagen (uitersten: 2-40). Vanwege het potentiële gevaar van groeistoornissen werden patiënten met letsels van type III en IV volgens Salter en Harris tot 2 jaar na het ongeval poliklinisch gevolgd.1415

Resultaten

De mediane subjectieve enkelscore was 100 punten (dat is het maximum; uitersten: 90-100 punten). Het verlies aan dorsale flexie in het bovenste spronggewricht was maximaal 10° voor alle 44 patiënten die langetermijnfollow-up ondergingen, een resultaat dat als ‘goed’ geclassificeerd kan worden.9 Het anatomisch herstel, gescoord volgens Cedell, was ‘goed’ of ‘maximaal’ bij alle patiënten. Er werden geen tekenen van posttraumatische artrose gezien. Het klinische resultaat was ‘goed’ of ‘uitstekend’ bij alle patiënten; 30 van de 44 patiënten (68) hadden een ‘uitstekend’ resultaat.

Complicaties

Van de patiënten kregen 3 (4 van 78) een complicatie: bij 1 was er een oppervlakkige wondinfectie en bij 2 moest alsnog geopereerd worden vanwege secundaire dislocatie na primair conservatieve behandeling.

Beschouwing

De zeer goede anatomische en functionele resultaten die bij alle patiënten bereikt werden, laten zien dat ernstige groeistoornissen bij kinderen na een enkelfractuur bij een open epifysaire schijf vrijwel niet voor behoeven te komen, zelfs niet indien een groot deel conservatief wordt behandeld. Hoewel op zeer lange termijn, totdat de kinderen volgroeid zijn, groeistoornissen mogelijk zijn, is uit meerdere onderzoeken duidelijk geworden dat dit probleem 2 jaar na het ongeval feitelijk niet meer te verwachten valt.1415

Met het beschreven therapeutische beleid kunnen groeistoornissen dan ook beperkt blijven tot de zeer zeldzame gevallen van ernstige schade aan de laag delende cellen, het stratum germinativum in de groeischijf (zie figuur 2).23

Conservatieve behandeling van de fracturen van type I en II volgens Salter en Harris en operatieve behandeling van de gedislokeerde fracturen van type III en IV volgens Salter en Harris kan als een algemene richtlijn aangehouden worden.

Literatuur
  1. Salter RB, Harris WR. Injuries involving the epiphysealplate. J Bone Joint Surg (Am) 1963;45:587-622.

  2. Laer L von. Der posttraumatische partielle Verschluss derdistalen Tibiaepiphysenfuge. Ursache, Prognose und Prophylaxe? Teil 1:Krankengut, Methodik und Ergebnisse. Unfallheilkunde 1982;85:445-52·

  3. Laer L von. Der posttraumatische partielle Verschluss derdistalen Tibiaepiphysenfuge. Teil 2. Unfallheilkunde1982;85:509-16.

  4. Müller ME, Nazarian S, Koch P, Schatzker J. Thecomprehensive classification of fractures of long bones. Berlin: Springer,1990.

  5. Tillaux P. Recherches cliniques et experimentales sur lesfractures malléolaires. Bull Acad Méd Paris1872;2,1:817.

  6. Laer L von. Classification, diagnosis, and treatment oftransitional fractures of the distal part of the tibia. J Bone Joint Surg(Am) 1985;67:687-98.

  7. Laarhoven CJHM van, Severijnen RSVM, Werken Chr van der.Triplane fractures of the distal tibia. J Foot Ankle Surg1995;34:556-9.

  8. Olerud C, Molander H, Olsson T, Hagstedt B. Anklefractures treated with non-rigid internal fixation. Injury1986;17:23-7.

  9. Lindsjö U. Operative treatment of ankle fracturesproefschrift. Acta Orthop Scand 1981;52 Supp1189:1-131.

  10. Cedell CA. Supination-outward rotation injuries of theankle proefschrift. Acta Orthop Scand 1967;110Suppl:3.

  11. Laarhoven CJHM van. Fractures of the ankle joint.Retrospective and prospective studies on the (long-term) results ofprotocolled treatment proefschrift. Wijk bij Duurstede:Hentenaar, 1994.

  12. Weber BG. Die Verletzungen des oberen Sprunggelenkes. 2nded. Bern: Huber, 1972:11.

  13. Laarhoven CJHM van, Werken C van der.‘Quadriplane’ fracture of the distal tibia: a triplane fracturewith a double metaphyseal fragment. Injury 1992;23:497-9.

  14. Ertl JP, Barrack RL, Alexander AH, VanBuecken K. Triplanefracture of the distal tibial epiphysis. Long-term follow-up. J Bone JointSurg (Am) 1988;70:967-76.

  15. Kling jr TF, Bright RW, Hensinger RN. Distal tibialphyseal fractures in children that may require open reduction. J Bone JointSurg (Am) 1984;66:647-57.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, afd. Heelkunde, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht.

Contact Dr.C.J.H.M.van Laarhoven en prof.dr.Chr.van der Werken, chirurgen

Gerelateerde artikelen

Reacties