Conservatieve of operatieve behandeling van enkelfracturen?

Zie ook de artikelen op bl. 2337 en 2342.

De gegevens over patiënten met enkelletsel, behandeld in het Sint Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg, werden door Van Laarhoven verwerkt in een proefschrift.1 Het artikel van Van Laarhoven et al. en dat van Van Laarhoven en Van der Werken elders in dit tijdschriftnummer zijn daarop gebaseerd.23

Er wordt wel eens verondersteld dat na de monografie van Weber met de titel Die Verletzungen des oberen Sprunggelenkes de indicaties voor operatieve behandeling van enkelletsels definitief zijn vastgesteld.4 Weber was niet alleen zeer strikt in zijn operatie-indicaties, maar stelde de indicaties ook ruim: ‘Jede Verletzung des oberen Sprunggelenkes die zu einer oder mehreren Läsionen des Bandapparates oder des Knochens geführt hat, ist für uns eine absolute Indikation zur operativen Versorgung. (. . .) In jedem Alter des Patienten ist exakte Rekonstruktion anzustreben, weshalb sowohl Kinder und Jugendliche als auch Erwachsene bis in Greisalter nach unserer Meinung zu operieren sind.’

De theoretische onderbouwing van de indicatiestelling van Weber was gebaseerd op de veronderstelling dat letsels van de banden of van het skelet moeten leiden tot instabiliteit en dus tot schade aan het gewricht. Door operatief herstel van de anatomische structuren en door vroeg oefenen zouden vroege en late complicaties kunnen worden voorkomen. Het proefschrift van Van Moppes en Van den Hoogenband is in Nederland van grote invloed geweest op het beleid om letsels van het laterale bandapparaat functioneel te gaan behandelen.5

Bij de overwegingen in het Sint Elisabeth Ziekenhuis om te zoeken naar een genuanceerder aanpak van de enkelletsels speelde het optreden van complicaties na operatieve behandeling een belangrijke rol. Men vroeg zich af of fracturen met succes conservatief behandeld konden worden en zo ja, welke fracturen in aanmerking kwamen voor behandeling met een tapebandage.

Volwassenen

Bij volwassenen werd voor operatieve behandeling gekozen bij discongruentie van het tibiotalaire gewricht, omdat daardoor abnormale belasting van het gewrichtsvlak optreedt die op den duur leidt tot arthrosis deformans.

Bij fracturen zonder discongruentie in het tibiotalaire gewricht en zonder instabiliteit van het bovenste spronggewricht werd functionele behandeling ingesteld, zoals bij de geïsoleerde laterale-malleolusfracturen van type A volgens Weber. Bij deze patiënten werd geen naonderzoek verricht, waarschijnlijk op basis van de gunstige resultaten die reeds eerder door Stapert en Van den Hoogenband bij dit letsel zijn beschreven.6 Deze fracturen zijn te vergelijken met letsels van het laterale bandapparaat, waarbij – zoals Van Moppes en Van den Hoogenband ook al hebben aangetoond – functionele behandeling tot goede resultaten leidt.5

Ook bij de geïsoleerde type-B-fracturen volgens Weber (dus zonder aanwijzingen voor beschadiging van de mediale of achterste pijler van de enkelvork) met een dislocatie in de fractuur van 2 mm of minder werd meestal functionele behandeling ingesteld (de grens van 2 mm werd op empirische gronden gekozen). Vooral de beslissing om deze fracturen functioneel te behandelen – achteraf gezien met succes – heeft consequenties. Deze fracturen komen frequent voor en worden nog vaak operatief behandeld. Ongeveer de helft van de type-B-fracturen volgens Weber werd in dit onderzoek niet meer geopereerd. Als dit beleid op grote schaal zal worden nagevolgd zullen de medische, economische en sociale gevolgen daarvan, alleen al ten aanzien van deze fracturen, niet gering zijn.

Bij instabiele fracturen met een dislocatie kleiner dan 2-3 mm en zonder discongruentie van het tibiotalaire gewricht werd gekozen voor gipsbehandeling zonder dat dit tot aanwijsbare verslechtering van de resultaten leidde.

Kinderen

Het artikel over enkelletsels bij kinderen met radiologisch open epifysaire schijven is veel conventioneler van opzet.3 Het is de vraag of deze letsels mogen worden vergeleken met letsels bij volwassenen. Bij kinderen staan groeistoornissen als complicatie meer op de voorgrond dan complicaties ten gevolge van instabiliteit of tibiotalaire discongruentie. Bij het ontstaan van enkelletsels bij jeugdigen spelen de sterke weke delen rond het enkelgewricht een belangrijke rol. Als de bewegingsmogelijkheden worden overschreden, treedt daardoor eerder een skeletletsel op dan een letsel van het bandapparaat. Zo is het opvallend dat bij het ontstaan van enkelfracturen bij kinderen sport een veel grotere rol speelt dan bij patiënten met een gesloten groeischijf.1 Er moet worden aangenomen dat bij volwassenen bij hetzelfde ongevalsmechanisme vaker letsels van het (laterale) bandapparaat optreden. Alleen bij patiënten met een dislocatie in de epifyse groter dan 2 mm streefden Van Laarhoven et al. bij deze intra-articulaire fracturen naar volledig anatomisch herstel door middel van operatieve behandeling. Dit leidde niet tot meer complicaties.

De door Van Laarhoven et al. gekozen minder agressieve behandeling van enkelfracturen vraagt navolging. Deze genuanceerde behandeling vereist wel meer inzicht in de ontstaanswijze van enkelletsels. Ook is een nauwkeurige controle van het beloop tijdens de behandeling nodig omdat het beleid moet worden aangepast als de fractuur toch instabieler is dan werd vermoed.

Het pleidooi voor een grotere plaats van conservatieve therapie bij de behandeling van enkelfracturen is gestoeld op de goede resultaten van deze therapie bij de juiste indicatie en op de vaststelling dat bij de operatieve behandeling toch zeer frequent complicaties voorkomen. Het is mijn indruk dat deze complicaties door anderen nogal eens worden onderschat.