Distorsie of enkelbandruptuur?

Opinie
J.A.N. Verhaar
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:2089-90
Abstract
Download PDF

Zie ook de artikelen op bl. 2086, 2097 en 2102.

Het aantal letsels van de enkel waarmee artsen in de huisartsenpraktijk en op de eerstehulpafdeling van ziekenhuizen worden geconfronteerd is indrukwekkend groot: bijna een half miljoen patiënten meldt zich jaarlijks bij een arts nadat zij ‘door de enkel’ zijn gegaan. Het letsel varieert van een eenvoudige distorsie tot een totale verscheuring van het laterale bandapparaat van de enkel. De meerderheid van deze patiënten wordt door de huisarts gezien, maar een aanzienlijk deel komt naar het ziekenhuis in de verwachting dat een röntgenfoto gemaakt zal worden. Dat laatste is nu juist meestal niet nodig als de zogenaamde ‘Ottawa ankle rules’ worden toegepast: als de patiënt de voet kan belasten en er geen ernstige drukpijn aan de dorsale zijde van de malleoli bestaat, is de kans op een fractuur klein en is er geen reden om een röntgenfoto te maken. Toepassing van deze regel kan leiden tot een aanzienlijke beperking van het aantal röntgenfoto's na een inversietrauma.

Gezien het grote aantal patiënten en de (gezondheids)economische gevolgen van de behandeling is het belangrijk dat in Nederland met goede richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van dit letsel wordt gewerkt. Tien jaar geleden verscheen reeds een standaard ‘Enkeldistorsie’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap.1 Onder leiding van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO) is recentelijk een richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van het acute enkelletsel totstandgekomen, die door Van Dijk in dit tijdschriftnummer wordt beschreven.2

De richtlijn komt op de volgende adviezen neer:

- Pas de ‘Ottawa ankle rules’3 toe bij het stellen van een indicatie voor een röntgenfoto.

- Indien een distorsie wordt vastgesteld: kies voor een elastische zwachtel.

- Indien de enkel flink gezwollen is: verricht opnieuw lichamelijk onderzoek na 4 à 5 dagen.

- Indien laterale bandruptuur wordt vastgesteld, heeft een functionele behandeling met een tape/bandage of brace de voorkeur.

De richtlijn is op de gebruikelijke wijze totstandgekomen. Dat wil zeggen, dat de literatuur is geanalyseerd en dat er een meta-analyse van de beschikbare klinische trials is verricht. In het uitgewerkte consensusverslag wordt dit nader beschreven. Daar komt ook het probleem van deze richtlijn het duidelijkst naar voren: er zijn namelijk niet veel wetenschappelijke onderzoeken van hoge kwaliteit beschikbaar. De meeste onderzoeken zijn dan ook niet gepubliceerd in vooraanstaande wetenschappelijke tijdschriften. Er zijn grote verschillen tussen de onderzoeken met betrekking tot de uitkomstvariabelen en er was bij de onderzoeken zelden sprake van geblindeerde evaluatie. In dat licht moeten ook de conclusies van de meta-analyse gerelativeerd worden. Daarbij komt nog dat de opstellers van de richtlijn geen onderscheid hebben gemaakt tussen publicaties met patiënten afkomstig uit de eerste of de tweede lijn. De huisarts zal wellicht een andere groep patiënten zien dan de specialist en de in de tweede lijn ontwikkelde richtlijnen zijn niet automatisch toepasbaar bij de huisarts; anders ontstaat het risico van overbehandeling.

Een van de belangrijkste adviezen van de nieuwe CBO-richtlijn is dat een patiënt met een dikke enkel 4 à 5 dagen later opnieuw door een arts moet worden onderzocht. De diagnose ‘bandletsel’ kan dan met meer zekerheid worden gesteld. De veronderstelling dat dit tweede onderzoek een goede sensitiviteit en specificiteit heeft, is echter gebaseerd op onderzoek verricht in het kader van twee dissertaties en bij een geselecteerde patiëntengroep.4 5 De richtlijn vermeldt dat de interwaarnemerovereenkomst van een tweede lichamelijk onderzoek goed is, maar deze aanname is gebaseerd op één onderzoek van een zeer gespecialiseerd onderzoeker.4 Dit is een wat smalle wetenschappelijke basis. Dit is vooral ook van belang, omdat het advies een deel van de patiënten een of meerdere keren terug te zien voor verdere diagnostiek en behandeling aanzienlijke financiële consequenties kan hebben. De financiële gevolgen van dit onderdeel van de richtlijn worden in het CBO-stuk verder niet besproken.

Hetzelfde geldt in feite ook voor de behandeling. De behandeling van enkelbandletsels is een steeds terugkerend thema. Begin jaren tachtig werd nog frequent een operatieve bandhechting uitgevoerd, maar na het proefschrift van Moppes en Van den Hoogenband is de bandage als gelijkwaardig en goedkoper alternatief naar voren gekomen.6 Later bleek dat een tape en brace even effectief waren als een bandage,7 en Zeegers vond geen verschil in resultaat na behandeling met een hoge schoen, tape, brace of elastische kous.5 Dit onderzoek vond plaats in een groep patiënten met een door middel van artrografie bewezen lateraal enkelbandletsel. Als de verschillen in zo'n geselecteerde groep al klein zijn, kan worden aangenomen dat deze in een minder geselecteerde groep (waarin dus meer distorsies voorkomen) nog kleiner zullen zijn.

Indien een zwachtel of elastische kous even effectief is als andere vormen van conservatieve behandeling, heeft deze behandeling om financiële redenen de voorkeur. Extra controle en behandeling worden vermeden en arbeidsverzuim wordt verminderd.

De nieuwe CBO-richtlijn weerspiegelt een oprechte poging om de patiënt een optimale behandeling te bieden. De wetenschappelijke basis van de richtlijn is echter smal en de financiële consequenties van de richtlijn zijn onderbelicht. Wetenschappelijk onderzoek naar de gevolgen van de toepassing van de richtlijn is dan ook gewenst. Er blijft daarom voor de individuele behandelaar ruimte over voor een eigen keuze in de behandeling. In ieder geval dient de behandeling van een acuut enkelbandletsel weinig arbeidsintensief, patiëntvriendelijk en functioneel te zijn.5

Literatuur
  1. Bosch WJHM van den, Coumans RHM, Verkerk S, Weert HCPMvan, Sips AJBI. Enkeldistorsie. NHG-standaard. Huisarts Wet 1989;32:523-6.

  2. Dijk CN van. CBO-richtlijn voor diagnostiek en behandelingvan het acute enkelletsel. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:2097-101.

  3. Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, Nair RC, McDowell I,Wallace GJ. Interobserver agreement in the examination of acute ankle injurypatients. Am J Emerg Med 1992;10:14-7.

  4. Dijk CN van. On diagnostic strategies in patients withsevere ankle sprain proefschrift. Amsterdam: Universiteit vanAmsterdam; 1994.

  5. Zeegers AVCM. Het supinatieletsel van de enkelproefschrift. Utrecht: Universiteit Utrecht; 1995.

  6. Moppes FI van, Hoogenband CR van den. Diagnostic andtherapeutic aspects of inversion trauma of the ankle jointproefschrift. Maastricht: Rijksuniversiteit Limburg;1982.

  7. Moller-Larsen F, Wethelund JO, Jurik AG, De Carvalho A,Lucht U. Comparison of three different treatments for ruptured lateral ankleligaments. Acta Orthop Scand 1988;59:564-6.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, afd. Orthopedie, Dr. Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam.

Prof.dr.J.A.N.Verhaar, orthopedisch chirurg.

Gerelateerde artikelen

Reacties