Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie. XI. Stomata en stomachirurgie

Zie ook het artikel op bl. 1149.

Tussen de verschillende holle delen van het maag-darmstelsel kunnen door ontstekingen, traumata of tumorgroei abnormale verbindingen ontstaan. Deze zijn bekleed met granulatieweefsel, waardoor sprake is van fistels. Zo kan door een colon-transversumcarcinoom een gastrocolische fistel ontstaan, kan een galblaassteen een cholecystoduodenale fistel veroorzaken en kan bij de ziekte van Crohn een enterocutane fistel gevormd worden.

terminologie

Niet-natuurlijke verbindingen in het maag-darmstelsel kunnen ook een chirurgische oorzaak hebben. Na resectie van een aangedaan darmdeel maakt de chirurg een anastomose om de continuïteit van het maag-darmstelsel te herstellen. Hierbij is de niet-natuurlijke verbinding geheel met slijmvlies bekleed en spreekt men van een stomie. Zo is na een maagresectie een gastroduodeno- of gastro-enterostomie en na resectie van het rechter colon een ileotransversostomie noodzakelijk om de continuïteit te waarborgen. In tegenstelling tot bij fistels wordt, wanneer een verbinding met de huid wordt gemaakt, slechts het orgaan benoemd waarmee de verbinding is gemaakt. Zo spreekt men van ‘gastrostomie’, ‘jejunostomie’ en ‘colostomie’.

De algemene benaming voor een verbinding tussen de darm en huid is een enterostomie; de uitmonding zelf wordt ‘stoma’ genoemd. Met de in Nederland nog steeds algemeen gangbare benaming ‘anus praeter naturalis’, kortweg ook wel ‘AP’ genoemd, wordt bedoeld een niet-natuurlijke verbinding tussen de darm en de huid waaruit feces, dus coloninhoud, komt. Hierbij is er dus altijd een colostoma, omdat de dunne darm geen feces bevat. Een ‘AP op de dunne darm’ is dus een foutieve benaming. Om adequate informatie te geven is het beter bij de aanduiding van het stoma het colondeel te benoemen waar het stoma gelokaliseerd is, zoals ‘ascendostomie’ of ‘descendostomie’.

Onder een dubbelloopsenterostomie verstaat men een stoma dat geconstrueerd wordt door een darmlis door een opening in de buikwand naar buiten te halen, te openen en te fixeren aan de huid. Hierbij bevinden zich dus een aan- en een afvoerend deel naast elkaar. Bij een eindstandige enterostomie wordt na een darmresectie het aanvoerend darmdeel eindstandig in de buikwand gehecht. Het afvoerend deel wordt gesloten en in het abdomen gereponeerd.

Wanneer onder septische omstandigheden gevreesd wordt voor lekkage van deze naad, kan het afvoerend deel als slijmfistel in de buikwand worden ingehecht. Beide darmdelen zullen op enige afstand van elkaar liggen. Men spreekt dan van ‘split’-stoma. Wanneer een enterostomie wordt aangelegd met de mogelijkheid dat in een latere fase continuïteitsherstel zal plaatsvinden, spreekt men van een tijdelijk stoma. In alle andere gevallen is sprake van een definitief stoma.

epidemiologie

In Nederland worden per jaar ongeveer 3800 colostomata en 1000 ileostomata aangelegd. Van deze stomata wordt 25 respectievelijk 33 op een later tijdstip opgeheven. Volgens de Nederlandse Stomavereniging telt ons land ongeveer 20.000 stomadragers, van wie 70 met een colostoma.

indicaties

Stomata zijn een onmisbaar onderdeel van darmchirurgie.1 De waarschijnlijk meest voorkomende indicatie voor het aanleggen van een stoma is het voorkomen dat darminhoud door een distaal gelegen ziek darmsegment stroomt, waardoor complicaties zouden kunnen ontstaan of verergeren. Een andere veelvuldig voorkomende indicatie is het vermijden van een anastomose bij intra-abdominale sepsis, waardoor de kans op naadlekkage hoog is. En tenslotte is een stoma geïndiceerd in die situaties waarbij het fecale-continentiemechanisme beschadigd is of gereseceerd, waardoor een normale anale controle niet meer mogelijk is. Een abdominaal stoma is immers beter te verzorgen dan een perineaal stoma.

de preoperatieve fase

Een stoma brengt een grote inbreuk teweeg op het sociale en seksuele leven van de drager. Niet zelden zal de bezitter lang, zo niet het hele leven, het stoma behouden. De patiënt dient daarom preoperatief te worden geïnformeerd over hoe het leven zal zijn met een enterostomie. Contact met een stomadrager zal hem of haar meer inzicht geven in de te verwachten dagelijkse problematiek.

Een adequate chirurgische techniek en kennis van de principes van stomachirurgie zijn noodzakelijk om een goed functionerend stoma aan te leggen, de kans op stomacomplicaties laag te houden en de drager, mede door het goed functioneren van zijn of haar stoma, een kans op een normaal leven te bieden.2-4

Het preoperatief bepalen van de plaats van het stoma is noodzakelijk voor het goed functioneren daarvan. Het stoma moet geplaatst worden in het midden van een glad stuk huid op afstand van de spina iliaca anterior superior, navel, littekens en huidplooien. Plaatsbepaling hangt ook af van de kleedgewoonten van de patiënt. De patiënt moet in staat zijn het stoma te zien om het goed te kunnen verzorgen. Beoordeling moet plaatsvinden tijdens zitten, staan en lopen. Meestal wordt een plek iets laterocaudaal van de navel gekozen. Bij acute chirurgie is preoperatieve plaatsbepaling meestal niet mogelijk. Tijdens de ingreep moet een en ander dan zo goed mogelijk worden ingeschat.

het colostoma

Het colostoma produceert één tot meerdere malen per dag feces. Door lekkage, geur en gepruttel van het stoma is de sociale en psychische morbiditeit hoog.5 De indicatie tot het aanleggen van een definitief eindstandig sigmoïdostoma bestaat bij een laaggelegen rectumcarcinoom waarbij om oncologische redenen het sfinctermechanisme moet worden verwijderd, bij invaliderende fecale incontinentie of bij te verwachten incontinentie na een lage, sfinctersparende resectie. De eerste ervaringen met het aanleggen van een coloperineale anastomose en de reconstructie van het sfinctermechanisme met een door een pacemaker gestimuleerde M. gracilis geven hoop voor de toekomst.6 7 Bij ernstige perianale of rectovaginale sepsis kan een tijdelijk eindstandig sigmoïdostoma worden aangelegd tot het probleem verholpen is. Bij een ernstige purulente diverticulitis wordt in het algemeen na resectie geen naad gelegd, maar een Hartmann-procedure (figuur 1) uitgevoerd, waarbij een eindstandig descendostoma wordt aangelegd en gesloten, en de rectumstomp in de buikholte wordt teruggeplaatst (de stomp laat zich door zijn korte lengte niet als slijmfistel inhechten). In principe is dit eindstandig colostoma tijdelijk, maar slechts bij minder dan de helft van de patiënten wordt de continuïteit uiteindelijk hersteld.8

Een dubbelloopscolostoma op het sigmoïd is geïndiceerd bij een inoperabel stenoserend rectumcarcinoom. Door de sigmoïdlus buiten de buik te halen en te openen wordt zorggedragen voor een onbelemmerde antegrade afvloed van feces en retrograde drainage van de rectumstomp, zodat deze door afvloedbelemmering van het continu geproduceerde slijm bij totale stenosering niet kan scheuren.

Een dubbelloopstransversostomie kan worden aangelegd om een distale anastomose te beschermen.

Het doel van het aanleggen van een coecostomie is het colon te decomprimeren. Een katheter wordt meestal door de coecostomie geplaatst. Het coecostoma werd aanbevolen, omdat het onder plaatselijke verdoving kan worden aangelegd en na verwijdering van de katheter spontaan sluit. De procedure is evenwel obsoleet geworden, want bij een colonileus blijkt de decompressie van de darm onvoldoende en persisteert het distale probleem, zodat alsnog in een tweede procedure resectie moet plaatsvinden. Ook sluit het stoma lang niet altijd na verwijdering van de katheter.9-11 Ter decompressie van een technisch lastige distale anastomose lijkt een coecostomie beter te voldoen, maar een ontlastend ileo- of colostoma heeft verreweg de voorkeur.

het ileostoma

Ook het ileostoma heeft een hoge sociale en seksuele morbiditeit.4 12 De productie van dunnedarmvocht is continu en leidt door lekkage, ondanks moderne stomahulpmiddelen, gemakkelijk tot huidirritatie. Daarbij komt de morbiditeit van de onderliggende ziekte. Metabole stoornissen kunnen optreden door overmatig vochtverlies.

Het eindstandig ileostoma (zie figuur 1) was vaak een definitief stoma bij patiënten met diffuse colorectale aandoeningen, zoals colitis ulcerosa en polyposis coli. Verbeterde inzichten in de pathogenese van deze ziekten en de werking van het continentiemechanisme hebben de ontwikkelingen mogelijk gemaakt van het Kock-continente ileostoma13 14 en de ileoanale ‘pouch’-procedure.15 16

Bij het continente ileostoma wordt van meerdere darmlissen achter het stoma een reservoir geconstrueerd. Leeglopen van het reservoir door het stoma wordt voorkomen door een uit darmwand geconstrueerde klep die slechts door een katheter kan worden gepasseerd ter ontlediging; 3 tot 4 maal per dag wordt het reservoir met een katheter geledigd, waardoor het continu dragen van opvangmateriaal niet noodzakelijk is. Problemen met de klep zijn veelvoudig en leiden vaak tot mislukking. Bij de ileoanale pouchprocedure wordt eenzelfde reservoir gefixeerd aan het anale-sfinctercomplex, waardoor continentie mogelijk is en defecatie 4 tot 6 maal per dag optreedt. Het sfinctermechanisme neemt hier de functie van de klep over. Een katheter ter ontlediging is niet nodig.

De indicatie voor een dubbelloopsileostoma (zie figuur 1) is bescherming van een colorectale anastomose of het verminderen van complicaties bij een lekkende colorectale anastomose. Een alternatief is een dubbelloopstransversostoma. Het aanleggen van een ‘split’-ileostoma (zie figuur 1) verdient niet de voorkeur, omdat voor continuïteitsherstel een reguliere laparotomie noodzakelijk is.

techniek

Toegang tot de buik ter chirurgische behandeling van darmziekten dient te worden verkregen door middel van een mediane laparotomie om beide buikhelften geschikt te houden voor het eventueel aanleggen van een stoma. Afhankelijk van de onderliggende ziekte en van de ervaring van de operateur kan de laparoscopische toegang een goed alternatief zijn.17 18 Het stoma moet aangelegd worden door de M. rectus abdominis om de kans op prolaps te verkleinen. De aanvoerende darmlis moet goed gevasculariseerd zijn en spanningsloos buiten de buik komen te liggen.1 19 Het defect in de buikwand waar de darm doorheengehaald wordt, moet niet te wijd worden gemaakt om prolaps te voorkomen. Het colostoma bevindt zich op huidniveau (zie figuur 1); eventueel contact van feces met de huid leidt niet tot huidirritaties.

Bij het ileostoma daarentegen moet de ileumlis tenminste 4-6 cm buiten de buik worden gebracht, waarna de randen everterend aan de huid worden gehecht. Hierdoor bevindt de stomaopening zich op de top van een slurfje ongeveer 2-3 cm boven de buikhuid, waardoor de darminhoud zonder huidcontact rechtstreeks in het stomaopvangmateriaal kan vloeien (zie figuur 1). Irritatie van de huid door dunnedarminhoud kan door dit slurfje worden voorkomen. Het tijdelijk plaatsen van een staafje (brug) onder het dubbelloopsenterostoma wordt door sommigen geadviseerd om de darmlis op huidniveau te stabiliseren en retractie te voorkomen. De noodzaak hiervan is evenwel niet bewezen.20 Er zijn hechttechnieken die gebruik van een brug overbodig maken. Een brug kan door druk necrose van de darm veroorzaken, wat tot sepsis en retractie kan leiden, en het is lastig bij een aanwezige brug het stomamateriaal aan te brengen.

de postoperatieve fase

Zo snel mogelijk na de operatie moet men de patiënt duidelijk gaan maken hoe om te gaan met het stoma. Hij of zij moet leren de stomazak te ledigen en de huidplak op maat te knippen en aan te brengen. Voor de verzorging heeft de patiënt ongeveer een uur per dag nodig. Voorlichting over de hulpmiddelen en het te volgen dieet moet worden gegeven. De stomaverpleegkundige zal met de patiënt het effect bespreken van het ileostoma op beroep, sociale activiteiten, kleding, sport en seksuele activiteiten.12 21-24 Ook zal de patiënt gewezen worden op het risico van dehydratie en tekort aan zout.25 26 De optie van dagelijkse colonirrigatie zal worden uitgelegd. Het voordeel van colonirrigatie is dat na beëindiging daarvan het colon leeg is, wat afsluiting van het stoma met een kap in plaats van een opvangzak mogelijk maakt, hetgeen meer bewegingsvrijheid geeft.27

complicaties

Complicaties na de aanleg van een enterostoma treden op in 30 tot 60 van de gevallen.4 5 28-30 Na spoedoperaties worden meer complicaties gezien. Vaak is de aanleg van een stoma het laatste deel van een lastige spoedoperatie, verricht in de late of vroege uren.

Een deel van de complicaties bij het ileostoma vindt zijn oorzaak in de onderliggende ziekte, zoals de ziekte van Crohn. Een goedgetrainde stomaverpleegkundige kan veel stomacomplicaties opvangen, maar 30 tot 50 daarvan vereist een chirurgische ingreep. Ongeveer 30 van alle stomapatiënten heeft in 10 jaar tijd een nieuwe operatie in verband met het stoma nodig vanwege complicaties.31 Bij patiënten met reumatoïde artritis of slechte visus zijn eveneens problemen te verwachten bij de stomazorg.

Dermatitis

Dermatitis is veelal het gevolg van blootstelling van peristomale huid aan de dunnedarminhoud. Vaak is het stoma slecht geplaatst of geretraheerd. Er ontstaan peristomale huidexcoriaties met secundaire huidsepsis, wat het aanbrengen van opvangmateriaal bemoeilijkt. Opnieuw aanleggen van het stoma, soms op een andere plaats, is soms de enige methode om het probleem op te lossen. Bij een colostoma komt huidirritatie veel minder voor.

Stomaretractie

Door retractie van het stoma tot op huidniveau kan dermatitis ontstaan. In de vroege postoperatieve fase kan door lekkage naar de subcutis een wondabces gevormd worden. Vooral bij adipeuze patiënten kan stomaretractie optreden. Zodra de patiënt gaat staan, zakt de subcutane vetlaag ten gevolge van de zwaartekracht uit, waardoor de huid en het stoma caudaalwaarts komen te liggen. Lokale correcties zijn te overwegen, meestal echter is relaparotomie geïndiceerd met verplaatsing en opnieuw aanleggen van het stoma.

Stomaprolaps

Een prolaps van een ileostoma is zeldzaam. Meestal betreft het een colostoma. Het transversostoma is berucht in dit opzicht. Een prolaps met een lengte van 20 tot 30 cm is geen uitzondering. Hierdoor kan het stomaopvangmateriaal loslaten, waardoor lekkage ontstaat. Intraperitoneale fixatie van het colostoma geeft vaak goede resultaten.

Stenose

Stenosen treden voornamelijk op bij eindstandige colostomata en zijn vaak het gevolg van peristomale sepsis, retractie of ischemie. Chirurgische correctie is vaak geïndiceerd. Bij een oppervlakkige stenose kan een excisie van een kleine huid-slijmvliesring volstaan; meestal echter zijn een reguliere laparotomie met mobilisatie van het stomadragend colondeel en opnieuw inhechting van het stoma noodzakelijk.

Parastomale hernia

Bij de parastomale hernia (figuur 2) wordt in de subcutis een breukzak gevormd waarin zich omentum, dunne darm en andere delen van het colon kunnen bevinden. De prevalentie ligt tussen de 30 en 50. Vaak is de opening in de buikwand te groot of buiten de rectusschede gesitueerd. Slechte kwaliteit van de buikwand, adipositas en chronisch hoesten zijn eveneens van invloed. Door de herniatie kunnen de stomazakjes loslaten. Vernauwing van het buikwanddefect met hechtingen geeft een recidiefpercentage van 30-80; na correctie met toepassing van een ‘mesh’, een netje van kunststof, daalt dit tot ongeveer 8.32-35 Transpositie naar de andere buikhelft is een goed alternatief.

Parastomale fistels

Parastomale fistels worden met name bij het ileostoma gezien. Meestal is de oorzaak een fixatiehechting die door de wand heen is geslagen. Ook moet gedacht worden aan een recidief van de ziekte van Crohn. Het segment met de fistelopening moet worden verwijderd, waarna een nieuw stoma kan worden aangelegd.

het ontlastend dubbelloopsenterostoma

Om een distale naad te beschermen, kan een ontlastend dubbelloopsenterostoma worden aangelegd. Hiermee wordt lekkage van de naad niet voorkomen, maar door tegen te gaan dat ontlasting langs en door het lek stroomt, wordt de kans op en de ernst van complicaties verminderd. Een ontlastend dubbelloopscolostoma dient altijd rechts op het colon transversum te worden geplaatst om de linker arteriële arcade die voorzien wordt door de A. colica media niet te beschadigen en necrose van het linker colon proximaal van de anastomose te voorkomen. Het transversostoma is berucht vanwege zijn hoge frequentie van herniatie, retractie en prolaps. Ook zakt het stoma vaak weg tot onder huidniveau, waardoor overloop in het distale deel optreedt en totale ombuiging van de fecale stroom een utopie is. Deze complicaties treden bij het dubbelloopsileostoma vrijwel niet op. Ook gaat het ileostoma met minder stank gepaard dan het colostoma. En tenslotte is van belang dat bij het ileostoma het hele colon transversum mobiel blijft, wat van belang kan zijn bij een reresectie van een gecompromitteerde naad in het kleine bekken, waarbij het abdominale colon verder in het kleine bekken ingevoerd moet worden. Om deze redenen heeft een dubbelloopsileostoma bij velen de voorkeur.36 37 Overigens voldoen bij een goede functie beide stomata aan het gestelde doel.37 38 Onduidelijk is nog welke procedure de minste complicaties heeft.37 39 40

continuïteitsherstel

Voor het sluiten van het stoma en het herstel van de maag-darmcontinuïteit dient de integriteit van een distale naad gecontroleerd of genezing van een darmlekkage vastgelegd te worden, en een eventueel hierdoor ontstane obstructie te zijn uitgesloten. Bij een ongecompliceerd postoperatief verloop kan dit na enkele weken worden gedaan. Een dubbelloopsenterostoma wordt uit de buikwand gemobiliseerd, gesloten en gereponeerd in de buik, waarna het buikwanddefect wordt gesloten. Wondsepsis is zeldzaam wanneer de huid wordt opengelaten. Bij veel intra-abdominale verklevingen of opgetreden darmletsel kan het nodig zijn een reguliere laparotomie te verrichten. Een ‘split’-stoma vereist standaard een laparotomie om de continuïteit te herstellen. Het sluiten van een stoma wordt vaak als een kleine ingreep gezien. Men dient zich evenwel altijd te realiseren dat bij continuïteitsherstel een intra-abdominale anastomose wordt gemaakt met de mogelijke complicaties daarvan. Een sterfte tot 5 wordt dan ook aangegeven. Complicaties treden in gemiddeld 10 van de gevallen op en variëren van sepsis en breukvorming tot het ontstaan van een enterocutane fistel vanuit de nieuwgelegde naad.29 41