Functionele visusklachten: tijdig onderzoek loont

Klinische praktijk
M.M. (Mies) van Genderen
Gerard C. de Wit
Frans C.C. Riemslag
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:A9656
Abstract
Download PDF
Leerdoelen
  • Functionele visusklachten komen even vaak voor bij volwassenen als bij kinderen; bij volwassenen is vaak ook sprake van een organische afwijking van de ogen of hersenen, maar deze kan de mate van visusdaling niet verklaren.
  • Om de diagnose ‘functionele visusdaling’ te kunnen stellen is het noodzakelijk om niet alleen organische oorzaken uit te sluiten, maar ook om de visuele functies te objectiveren.
  • De visus kan met verschillende technieken worden geobjectiveerd; deze technieken tonen bij patiënten met functionele visusklachten veel betere visuele functies aan, terwijl bij patiënten met een onderliggende organische oorzaak de objectieve registraties afwijkend zijn.
  • Bij aanwijzingen voor een functionele visusdaling moeten de visuele functies tijdig worden geobjectiveerd, omdat het langdurig zoeken naar een organische oorzaak de behandeling van deze patiënten in de weg staat.

Dames en Heren,

Bij 1-5% van de patiënten die verwezen worden naar een oogarts of orthoptist met visusklachten, wordt geen verklarende organische oorzaak gevonden;1,2 men spreekt dan van een ‘functionele visusdaling’.3 In dit artikel laten wij aan de hand van 3 patiënten zien dat het vroegtijdig en objectief vaststellen van de visuele functies het verrichten van onnodig en duur diagnostisch onderzoek kan voorkomen. Sporadisch zorgt dit ook voor tijdige herkenning van een ernstige organische oorzaak van de visusklachten.

Patiënt A, een 9-jarig meisje, werd naar ons verwezen omdat ze sinds enkele maanden hoofdpijn en een verminderde visus had, en dubbelbeelden zag. Deze klachten waren ontstaan na een psychologisch onderzoek, dat was afgenomen vanwege leesproblemen. Oogheelkundig onderzoek bij de eigen oogarts was zonder afwijkingen, evenals neurologisch onderzoek inclusief beeldvormend onderzoek met MRI bij een neuroloog. Zowel de oogarts als neuroloog vermoedde functionele visusklachten.

Bij oogheelkundig onderzoek konden we de visuele functies niet bepalen, omdat patiënte aangaf niets te zien. Het was wel mogelijk het perifere gezichtsveld te bepalen met gezichtsveldonderzoek; dit was niet afwijkend. Wij voerden vervolgens een ‘visual evoked potentials’(VEP)-onderzoek uit. Hierbij worden elektroden op het hoofd van de patiënt geplaatst om de elektrische activiteit in de visuele schors te meten (figuur 1a). Als de patiënt een plotseling aangeboden stimulus, bijvoorbeeld een zwart-wit blokpatroon, waarneemt, geeft de visuele schors een signaal af. Dit signaal is zeer klein en het patroon moet herhaaldelijk worden aangeboden om uit het gemiddelde een herkenbare responsie op een beeldscherm te kunnen weergeven. Het standaard VEP-onderzoek bestaat uit een VEP met flitsen, een patroon-omkerings-VEP en een patroon-onset-VEP. Bij het patroon-omkerings-VEP bestaat de stimulus uit een zwart-wit blokpatroon waarvan de zwarte hokjes wit worden en de witte hokjes zwart; hiermee wordt op basis van de latentietijd van de responsie vastgesteld of de optische banen goed functioneren. Bij het patroon-onset-VEP wordt een zwart-wit blokpatroon afgewisseld met een egale achtergrond van gelijke luminantie. We maakten bij deze patiënte gebruik van een speciaal patroon-onset-VEP waarbij tijdens 1 stimulatie blokpatronen worden getoond van verschillend formaat (zie figuur 1a); dit wordt ook wel een ‘acuity sweep’ genoemd.4 Als deze stimulus aankomt in de visuele schors, is dit zichtbaar in de responsies op het scherm. Op deze manier maten we bij patiënte de responsies; deze waren ook bij de kleinste blokgroottes zichtbaar (figuur 1b). Deze uitslag paste bij een ongestoorde visus.

De uitslag van dit onderzoek bespraken we met de ouders van patiënte, waarbij we benadrukten dat we niet alleen oogheelkundige afwijkingen hadden uitgesloten, maar dat we ook objectief hadden aangetoond dat de visus van patiënte niet gestoord was en dat ze dus beter zou kunnen zien dan ze aangaf. Het gesprek werd gevoerd door een oogarts en een gz-psycholoog. Vervolgens zetten we een multidisciplinair behandeltraject in, dat onder andere bestond uit psychologische behandeling gericht op het vergroten van zelfvertrouwen en aanpassingen op school. Na 2 maanden begon patiënte op school weer te lezen en na 1 jaar had zij geen visuele klachten meer.

Patiënt B, een meisje van 9 jaar, werd verwezen door een oogarts van een universitair medisch centrum vanwege klachten van verminderd zien en soms stoten aan voorwerpen. De verwijzend oogarts vermoedde een functionele visusdaling, ondermeer omdat bij observatie patiënte minder visusklachten leek te hebben dan dat ze eerder had aangegeven; zo speelde ze zonder problemen spelletjes op een tablet-pc.

Bij oogheelkundig onderzoek had patiënte een visus van 3/300 beiderzijds. Dit betekende dat zij een handbeweging kon zien tot op een afstand van 3 m; mensen met een niet-afwijkende visus kunnen een handbeweging waarnemen op een afstand van 300 m. Oriënterend gezichtsveldonderzoek met de Goldmann-perimeter was zonder afwijkingen. Bij dit instrumentele gezichtsveldonderzoek moest patiënte aangeven wanneer ze lichtpuntjes waarnam, die in een koepel vanaf de buitenkant van het gezichtsveld naar binnen toe bewogen werden. De pupilreacties en de fundi waren beiderzijds niet afwijkend.

Wij voerden een patroon-omkerings-VEP en een VEP-onderzoek met acuity-sweep uit. Hierbij vonden we geen responsies, ondanks dat we het kijkgedrag van patiënte gedurende de meting nauwkeurig controleerden (figuur 1c). Het VEP-onderzoek met lichtflitsen was echter niet afwijkend. Omdat we een goede visus niet konden objectiveren en we alleen responsies konden zien bij het VEP-onderzoek met lichtflitsen, verwezen wij patiënte met spoed naar de neuroloog.

De neuroloog liet een MRI-scan maken, waarop een groot craniofaryngeoom zichtbaar was. Een craniofaryngeoom is een zeldzame intracraniële tumor die kan leiden tot visusdaling, zonder dat er oogheelkundige afwijkingen zijn waar te nemen.5 Bij een operatie werd deze tumor verwijderd, waarna de visus van patiënte herstelde; er bleef wel een homonieme linkszijdige partiële hemianopsie bestaan.

Patiënt C, een 63-jarige vrouw, was bekend in een universitair medisch centrum met acuut visusverlies van het linker oog door afsluiting van de V. centralis retinae. Hierna was ook een geleidelijke vermindering van de visus ontstaan en een beperking van het gezichtsveld van het rechter oog.

Bij funduscopisch onderzoek van beide ogen was een vaatanastomose op de linker papil zichtbaar; deze kon zijn ontstaan na de doorgemaakte vaatafsluiting. Verder werden geen afwijkingen gezien. Patiënte werd opgenomen op de afdeling Interne geneeskunde omdat er werd gedacht aan arteriitis temporalis. Deze diagnose werd echter niet bevestigd, omdat een biopt van de A. temporalis niet afwijkend was. Patiënte kreeg tweemaal een prednisonstootkuur, maar haar klachten bleven bestaan.

Vervolgens onderging patiënte een uitgebreid onderzoek door een oogarts, neuroloog en internist. Er werd onder andere een lumbale punctie, duplexechografie van de carotiden, hogeresolutie-CT van de thorax, MRI van de hersenen en wervelkolom, en PET-scan verricht. Bij deze onderzoeken werden geen afwijkingen gevonden. Ook kreeg zij aanvullend oogheelkundig onderzoek, waaronder elektrofysiologisch onderzoek, fluorescentieangiografie van de fundus, een echo van de orbitae en bepaling van antiretinale antistoffen. Ook hierbij werden geen afwijkingen gevonden.

Tijdens het diagnostische traject was patiënte verwezen naar de revalidatieafdeling van onze instelling. Er werden voor haar computersoftware, een typecursus, telescoopbril, taststok, memorecorder en daisy-speler –een apparaat dat een tekst kan voorlezen – aangevraagd. Zij kreeg ook training in computervaardigheden en activiteitenbegeleiding.

Omdat ruim een jaar na het begin van de klachten nog geen definitieve diagnose kon worden gesteld, werd patiënte verwezen naar onze diagnostische afdeling. Bij oogheelkundig onderzoek gaf zij rechts een visus aan van 0.1 en links van 0,5/300. Haar pupilreacties waren ongestoord. Zij gaf een ernstig concentrisch beperkt gezichtsveld van het rechter oog van 10-15° aan. Wij verrichtten VEP-onderzoek met acuity-sweep. Hierbij werden responsies gevonden bij kleine blokgroottes voor niet alleen het rechter maar ook het linker oog, waarmee patiënte na de vaatafsluiting niets meer zou zien (figuur 1d). Dit betekende dat patiënte beter zou kunnen zien dan dat ze aangaf.

We verrichtten aanvullend onderzoek met een ‘eyetracker’. Hierbij kijkt een patiënt naar een beeldscherm en dit beeldscherm registreert met een ingebouwde infraroodcamera het kijkgedrag van de patiënt (figuur 2a). Op het beeldscherm wordt vervolgens een bewegende stimulus getoond die verspringt, bijvoorbeeld van linksonder naar rechtsboven (figuur 2b). De infraroodcamera registreert of de ogen een snelle oogbeweging, een saccade, maken naar de nieuwe plaats van de stimulus. Een niet-afwijkende saccade wordt alleen gezien als de nieuwe stimulus kan worden waargenomen.6

We bepaalden op deze manier dat het gezichtsveld van patiënte veel ruimer was dan de gerapporteerde 10° (figuur 2c-2f). De resultaten van de onderzoeken bewezen dat er sprake was van niet-organisch visusverlies. De oogarts en psycholoog bespraken deze bevinding met patiënte en haar echtgenoot. Patiënte zegde een vervolgafspraak af, omdat zij geen verdere behandeling wilde.

Beschouwing

Patiënten met een functionele visusdaling hebben meestal een verminderde visus, gezichtsvelduitval of beide. Soms hebben ze ook diplopie of fotofobie. Een functionele visusdaling komt 3 maal vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.1 De oogarts en neuroloog moeten bij patiënten met een vermoeden van een functionele visusdaling een balans vinden tussen het uitvoeren van uitgebreide diagnostiek enerzijds en de kans op het missen van ernstige aandoeningen anderzijds.

Uit onderzoek blijkt dat er evenveel volwassenen als kinderen zijn met een functionele visusdaling; de incidentie is het hoogst tussen de 10 en 20 jaar.1De meeste oogartsen en orthoptisten hebben daarom bij prepubers en pubers met een onverklaarde visusdaling, met name bij meisjes, functionele visusdaling bovenaan hun differentiaaldiagnose staan. Vaak is er een aanleiding voor de functionele visusklachten. Kinderen hebben voorafgaand aan het visusverlies regelmatig leesproblemen op school, zoals patiënt A. Van de volwassenen met functionele visusdaling heeft een aanzienlijk deel ook organische afwijkingen van de ogen of de hersenen, zoals patiënt C. Deze organische afwijkingen geven echter geen verklaring voor de verminderde visus.7

Het is lastig voor oogartsen of neurologen om te bepalen hoeveel diagnostisch onderzoek ze moeten uitvoeren voordat ze de diagnose ‘functionele visusdaling’ definitief kunnen stellen. Daarnaast hebben veel patiënten moeite met het accepteren van een niet-organische oorzaak van hun visusverlies. Patiënten of ouders van patiënten kunnen druk uitoefenen op hulpverleners om iedere mogelijke organische oorzaak van de klachten uit te sluiten. Patiënten worden dan vaak doorverwezen naar universitaire medische centra. Daar is het percentage patiënten dat de diagnose ‘functionele visusdaling’ krijgt veel hoger dan in perifere ziekenhuizen, namelijk minstens 10.7

Het onderzoeken van alle mogelijke, ook de minst waarschijnlijke, oorzaken is niet alleen tijdrovend en kostbaar, maar door het verrichten van meer diagnostisch onderzoek is er ook een grotere kans op een niet-gerelateerde toevalsbevinding of een fout-positieve uitslag. Daardoor kan de patiënt zich gesterkt voelen in zijn of haar idee dat er een organische oorzaak van de visusklachten is.8

Oogheelkundig onderzoek

Om zowel de patiënt als de dokter te kunnen overtuigen dat er sprake is van een functionele visusdaling is het noodzakelijk de vermoede goede visus of het intacte gezichtsveld te objectiveren. Door observatie van de patiënt kan worden vastgesteld dat hij een betere visus heeft dan hij aangeeft.2 Bij een forse gezichtsveldbeperking kan bijvoorbeeld geobserveerd worden dat de patiënt moeiteloos om obstakels heen loopt en een uitgestoken hand vastpakt. Bij een patiënt met ernstig binoculair visusverlies kan met een spiegel een volgbeweging van de ogen worden gezien. Het bepalen van de visus en het gezichtsveld op diverse afstanden kan discrepanties tussen de aangegeven visus en de geobjectiveerde visus aantonen.2 Hoewel deze observaties voor de oogarts belangrijk zijn bij het stellen van de diagnose ‘functionele visusdaling’, is het nadeel ervan dat er geen objectieve registratie plaatsvindt die aan de patiënt kan worden getoond. Bovendien kunnen deze observaties de patiënt het gevoel geven dat hij wordt ‘betrapt’, wat de arts-patiëntrelatie niet altijd ten goede komt.

Wij gebruiken daarom op onze diagnostische afdeling onderzoek met VEP en acuity-sweep en eyetracking-onderzoek als objectieve en registreerbare methodes om de visus en het gezichtsveld te bepalen. Daarnaast wordt ook altijd het gebruikelijke patroon-omkerings-VEP-onderzoek uitgevoerd, dat informatie geeft over de integriteit van het visuele systeem van de macula tot en met de visuele schors. Tijdens de metingen wordt gecontroleerd of de patiënt goed fixeert met zijn ogen. Bij organische afwijkingen zijn zowel het patroon-omkerings-VEP-onderzoek als het VEP-onderzoek met acuity-sweep afwijkend, zoals bij patiënt B.

Als met onderzoek een betere visus of een beter gezichtsveld wordt geobjectiveerd dan door de patiënt werd aangegeven, kunnen deze registraties aan de patiënt worden getoond en uitgelegd. Vervolgens gaan we in een gesprek in op de mogelijke oorzaken van het niet behalen van deze goede visuele functies. In onze instelling wordt het eerste gesprek gevoerd door een oogarts en gz-psycholoog; soms is hier ook een maatschappelijk werker bij betrokken. Zo’n multidisciplinair overleg zal echter niet altijd mogelijk zijn. Onderzoek toont aan dat training van artsen in gesprekstechnieken ook een effectieve manier kan zijn om de gestelde diagnose te bespreken met patiënten met somatisch onverklaarde klachten.9

Behandeling

De psycholoog van ons centrum coördineert de behandeling van patiënten met functionele visusklachten, waarbij steeds afstemming met de andere disciplines plaatsvindt.10 Deze behandeling bestaat meestal uit een combinatie van gesprekken en visuele oefeningen. Bij kinderen en een deel van de volwassenen geeft deze aanpak een goed resultaat. Als er echter sprake is van ernstige psychiatrische problemen, wat vooral bij volwassenen voorkomt, verwijzen we patiënten door naar een gespecialiseerde instelling. Ook komt het met name bij volwassenen voor dat de patiënt en zijn omgeving al zodanig zijn ingesteld op en aangepast aan de verminderde visus dat de situatie vrijwel onomkeerbaar is.

Dames en Heren, voor patiënten met aanwijzingen voor functionele visusklachten kan in een aantal universitaire medische centra en bij expertiseorganisatie Bartiméus een onderzoek met visual evoked potentials plaatsvinden; bij Bartiméus is ook eyetracking-onderzoek mogelijk. De uitslagen van deze onderzoeken kunnen vervolgens uitgelegd worden in een gesprek met de patiënt, en eventueel met de ouders of echtgenoot. Bij dit gesprek zijn bij voorkeur zorgverleners uit het multidisciplinaire team aanwezig. Vroege objectivering van de visuele functies zorgt er enerzijds voor dat ernstige, hoewel zeldzame, organische oorzaken niet worden gemist en anderzijds dat de patiënt tijdig kan worden behandeld.

Literatuur
  1. Lim SA, Siatkowski RM, Farris BK. Functional visual loss in adults and children patient characteristics, management, and outcomes. Ophthalmology. 2005;112:1821-8. Medlinedoi:10.1016/j.ophtha.2005.05.009

  2. Bruce BB, Newman NJ. Functional visual loss. Neurol Clin. 2010;28:789-802. Medlinedoi:10.1016/j.ncl.2010.03.012

  3. Egan RA, LaFrance WC Jr. Functional Vision Disorder. Semin Neurol. 2015;35:557-63. Medlinedoi:10.1055/s-0035-1563580

  4. Bach M, Maurer JP, Wolf ME. Visual evoked potential-based acuity assessment in normal vision, artificially degraded vision, and in patients. Br J Ophthalmol. 2008;92:396-403. Medlinedoi:10.1136/bjo.2007.130245

  5. Müller HL. Craniopharyngioma. Endocr Rev. 2014;35:513-43. Medlinedoi:10.1210/er.2013-1115

  6. Murray IC, Fleck BW, Brash HM, Macrae ME, Tan LL, Minns RA. Feasibility of saccadic vector optokinetic perimetry: a method of automated static perimetry for children using eye tracking. Ophthalmology. 2009;116:2017-26. Medlinedoi:10.1016/j.ophtha.2009.03.015

  7. Scott JA, Egan RA. Prevalence of organic neuro-ophthalmologic disease in patients with functional visual loss. Am J Ophthalmol. 2003;135:670-5. Medlinedoi:10.1016/S0002-9394(02)02254-7

  8. Cai Y, Pulido JS. False-positive anti-retinal antibodies as a cause of psychogenic vision loss. Ocul Immunol Inflamm. 2014;22:330-2. Medlinedoi:10.3109/09273948.2013.836543

  9. Weiland A, Blankenstein AH, Van Saase JL, Van der Molen HT, Jacobs ME, Abels DC, et al. Training medical specialists to communicate better with patients with medically unexplained physical symptoms (MUPS). A Randomized, Controlled Trial. PLoS One. 2015;18;10:e0138342. Medlinedoi:10.1371/journal.pone.0138342

  10. Knottnerus AC, Cohen AP, Derks HHF. Ernstige functionele klachten bij kinderen, een unieke integrale aanpak. Tijdschr Kindergeneeskd. 2001:5:138-45. doi: 10.1007/s12456-011-0028-5

Auteursinformatie

Bartiméus, Diagnostiek Visuele Aandoeningen, Zeist.

Dr. M.M. van Genderen, oogarts; dr.ir. G.C. de Wit en dr. F.C.C. Riemslag, klinisch fysici visueel systeem

Contact dr. M.M. van Genderen (mvgenderen@bartimeus.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
M.M. (Mies) van Genderen ICMJE-formulier
Gerard C. de Wit ICMJE-formulier
Frans C.C. Riemslag ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties