Fulminante pneumokokkensepsis bij twee postsplenectomiepatiënten

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 425, 433, 437 en 454.

De milt heeft een belangrijke functie bij het verwijderen van bacteriën uit de circulatie en voor de inductie van een humorale immuunrespons. Bij patiënten met (functionele) asplenie bestaat er een sterk toegenomen kans op een fulminant verloop van infecties met kapseldragende bacteriën – vooral Streptococcus pneumoniae is daarbij berucht. Elders in dit tijdschrift wordt de beschermende rol van vaccinatie bij deze categorie patiënten besproken.1 Naast vaccinatie blijft vroegtijdige behandeling bij vermoeden van infectie belangrijk. De volgende twee ziektegeschiedenissen illustreren hoe fulminant het beloop van pneumokokkensepsis kan zijn na splenectomie.

ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 41-jarige vrouw, werd wegens een ernstige septische shock naar onze intensivecareafdeling overgeplaatst. De voorgeschiedenis van patiënte vermeldde een splenectomie 6 jaar tevoren wegens een traumatische miltruptuur. Zij had polyvalent pneumokokkenvaccin (23 typen) gekregen, en deze vaccinatie was na 5 jaar herhaald. Een dag voor opname had patiënte last gekregen van diarree en braken en was zij rillerig. De ochtend van opname was patiënte ernstig ziek geworden; haar hals zag blauw. In toenemende mate was zij kortademig geworden. De temperatuur was niet gemeten. De huisarts, die patiënte met spoed zag, stuurde haar direct door naar een ziekenhuis elders. Daar bleek zij hypotensief te zijn en koorts te hebben. Gestart werd met cefuroxim en gentamicine intraveneus. Patiënte werd anurisch en tachypnoïsch. Omdat nierfunctievervangende therapie nodig was, werd zij naar onze intensivecareafdeling overgeplaatst.

Bij overname was patiënte hypotensief ondanks norepinefrine-infusie. De ademfrequentie was 40/min met diepe teugen, passend bij metabole acidose (Kussmaul-ademen); de zuurstofsaturatie gemeten met polsoximetrie was slechts 70. Over de longvelden werd vesiculair ademgeruis gehoord. Verder viel op dat haar gehele huid blauwpaars was ten gevolge van ecchymosen. Bij opname had zij hyperkaliëmie (7,5 mmol/l). De arteriële bloedgaswaarde toonde respiratoir partieel gecompenseerde metabole acidose (pH: 6,95) bij bicarbonaat 3,6 mmol/l en P_CO2 2,2 kPa; het basenoverschot was –27 mmol/l. De röntgenfoto van de thorax toonde geen afwijkingen (figuur 1).

Hoewel primair gedacht werd aan een pneumokokkensepsis, werd toch gestart met een breedspectrumbehandeling (amoxicilline-clavulaanzuur i.v.), omdat andere ziekteverwekkers zoals Haemophilus influenzae type b niet uitgesloten konden worden. Gezien de hyperkaliëmie en de acidose werd besloten met nierfunctievervangende therapie te starten, in de vorm van venoveneuze hemofiltratie. Tijdens het inbrengen van de dialysekatheter werd patiënte toenemend hypotensief en ontstond bradycardie. Dit kon niet worden opgevangen met epinefrine, noch met volume-expansie. Echografisch onderzoek toonde een goed gevulde V. cava inferior zonder aanwijzingen voor harttamponnade of hematothorax. Patiënte overleed onder het beeld van refractaire septische shock. De bloedkweken toonden later S. pneumoniae met serotype 24, een serotype dat niet is opgenomen in het huidige polyvalent pneumokokkenvaccin. De pneumokok was wel normaal gevoelig voor penicilline (minimaal remmende concentratie (MIC): 0,006 ?g/l).

Patiënt B, een 41-jarige vrouw, werd elders opgenomen wegens een fulminant verlopende pneumokokkensepsis. De voorgeschiedenis vermeldde ziekte van Hodgkin in 1980 (klinisch stadium IIIA, pathologisch stadium IA), waarvoor zij curatief behandeld was met mantelveldbestraling. Voor pathologische stagering was bij patiënte een splenectomie verricht. Zij was nooit gevaccineerd met een polyvalent pneumokokkenvaccin en was nooit geïnformeerd over haar verhoogde kans op een levensbedreigende infectie. Haar klachten begonnen twee weken voor opname met diarree en braken. De laatste dagen voor opname had zij last van hoofdpijn en een doof gevoel onder de voeten, waarvoor de huisarts een NSAID voorschreef. Bij deze medicatie had ze geen koorts gekregen. Uiteindelijk werd zij met spoed opgenomen nadat zij huidbloedinkjes over de benen had gekregen.

Gezien het huidbeeld en de hoofdpijn werd initieel aan een meningokokkensepsis gedacht en de behandeling werd elders gestart met benzylpenicilline intraveneus, gecombineerd met ceftriaxon vanwege zorgen omtrent de geneesmiddelpenetratie in de liquor cerebrospinalis. Patiënte werd respiratoir insufficiënt en moest geïntubeerd en beademd worden. Een dag na opname werd zij overgeplaatst naar ons ziekenhuis omdat wegens een anurische nierinsufficiëntie dialyse nodig was. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een beademde, haemodynamisch instabiele patiënt. Zij was niet nekstijf; zij had koorts (39°C). Over hart en longen werden geen bijzonderheden gehoord. Er waren diffuse huidafwijkingen, waaronder het beeld van septische embolieën (figuur 2a), petechiën (zie figuur 2b) en purpura fulminans aan de voeten en de handen (figuur 3). De petechiën waren het gevolg van een ernstige trombocytopenie (9 × 10⁹/l) bij acute diffuse intravasale stolling. Uit de bloedkweken werd een S. pneumoniae geïsoleerd die normaal gevoelig was voor penicilline (MIC: 0,008 ?g/l). Het serotype van de S. pneumoniae was 38; dit serotype is niet opgenomen in de huidige vaccins.

Bij overname werd gestart met continue venoveneuze hemofiltratie en werd de behandeling met benzylpenicilline voortgezet als continue infusie (4 miljoen IE/24 h). Na 10 dagen kon patiënte gedetubeerd worden. De doorbloedingsstoornissen van de extremiteiten resulteerden in een droog gangreen van de voeten en van de vingertoppen van beide handen. Na 2 weken behandeling werd patiënte naar de afdeling Chirurgie overgeplaatst omdat amputatie van beide voeten onvermijdelijk was.

beschouwing

In de periode 1940-1960 werd voor het eerst duidelijk dat de milt van belang is voor een adequate immuunrespons tegen verschillende infecties. De milt speelt, dankzij zijn fijne capillaire netwerk met lage bloedstroom met hierin verweven macrofagen, een belangrijke rol in het filtreren en het fagocyteren van niet-geopsoniseerde micro-organismen uit het bloed. Bij een de-novo-infectie is dit een belangrijk mechanisme om bacteriën uit de bloedbaan te verwijderen, nog voordat het immuunsysteem specifieke immunoglobulinen heeft gemaakt. Daarnaast is de milt belangrijk voor de humorale immuunrespons, want 50 van alle immuunglobulineproducerende B-lymfocyten bevindt zich in de milt. De gevormde immuunglobulinen zijn essentieel voor de opsonisatie van micro-organismen. De milt speelt een belangrijke rol bij de inductie van de primaire humorale imuunrespons tegen kapseldragende bacteriën. Na splenectomie verloopt de inductie van deze imuunrespons trager en minder efficiënt. Ook als na vaccinatie na verloop van tijd uiteindelijk globaal normale concentraties van antipneumokokkenantilichamen gevonden worden, kan antilichaamvorming tegen sommige serotypen ontbreken.

Patiënten met een functionele asplenie hebben levenslang een verhoogd risico op levensbedreigende infecties. De kans dat zich bij een splenectomiepatiënt in de loop van het leven een levensbedreigende sepsis voordoet, wordt wisselend aangegeven in de literatuur, namelijk tussen 1 en 5.2-4 De meeste infecties doen zich voor in de eerste 2 jaar na splenectomie.5 6 Het beloop van een fulminante peumokokkensepsis bij kinderen werd eerder in dit tijdschrift belicht.7

De meeste bacteriële infecties bij patiënten zonder milt worden veroorzaakt door kapseldragende bacteriën; vooral S. pneumoniae en H. influenzae type b zijn berucht, maar ook Neisseria meningitidis kan leiden tot dit beeld. Ook bestaat er een verhoogde gevoeligheid voor andere infecties, zoals met Capnocytophaga canimorsus na een hondenbeet,8 een ziektebeeld dat bij personen met een normale milt meestal een niet-ernstig beloop heeft.9

Pneumokokkensepsis is de meest gevreesde late complicatie na splenectomie: 50-90 van alle fulminante infecties zijn pneumokokkeninfecties, met een sterfte tot 60. Beide ziektegeschiedenissen illustreren het fulminante beloop; de klinische presentatie van pneumokokkensepsis bij deze patiënten is niet te onderscheiden van meningokokkensepsis bij patiënten met een normale milt.

Vaccinatie met polyvalent pneumokokkenvaccin lijkt de kans op een fatale pneumokokkensepsis te verkleinen.10 11 Patiënten die na splenectomie gevaccineerd worden, houden een verhoogd risico op ernstige pneumokokkeninfectie.12 Vaccinatie biedt alleen bescherming tegen een hoogprevalente subgroep pneumokokken. Van de 90 geïdentificeerde serotypen biedt het polyvalente vaccin bescherming tegen de 23 meest voorkomende typen; die veroorzaken circa 85 van de in Nederland voorkomende infecties met deze bacterie (www.repertorium.org).13 Een tweede oorzaak van onvoldoende bescherming na vaccinatie is dat niet bij alle patiënten een antilichaamrespons kan worden opgewekt tegen alle 23 serotypen in het vaccin, zelfs niet na herhaalde vaccinatie, ook al is er wel enige kruisreactiviteit tussen de verschillende serotypen. Bij meting van totale antilichamen lijkt de concentratie voldoende, maar de totale concentratie kan door de respons tegen slechts enkele serotypen veroorzaakt zijn. Juist de centrale rol die de milt speelt in de inductie van humorale immuniteit maakt dat de opbouw van immuniteit tegen de meeste serotypen minder efficiënt verloopt als vaccinatie na splenectomie plaatsvindt.14 15 Patiënten moeten daarom altijd geïnstrueerd worden over de beperkingen van vaccinatie om te voorkomen dat ten onrechte een gevoel van veiligheid ontstaat. Bij volwassenen wordt geadviseerd de vaccinatie eenmaal per 5 jaar te herhalen.

Hoewel in Nederland al sinds 1982 vaccinatie wordt aanbevolen, blijkt dit niet bij alle patiënten zonder milt te gebeuren.1 16 Een recente Britse studie laat zien dat van 67 splenectomiepatiënten die werden opgenomen met een fulminante pneumokokkensepsis slechts 31 was gevaccineerd.17 Het betrof dan vooral patiënten die een splenectomie ondergingen voordat vaccinatie werd aanbevolen, zoals ook bij onze patiënt B het geval was. De recente ontwikkeling van eiwitconjugaatvaccins tegen kapseldragende bacteriën lijkt veelbelovend om effectievere bescherming te verkrijgen met immunisatie na splenectomie.18 Het grote voordeel van deze nieuwe vaccins is namelijk dat een immuunrespons opgewekt kan worden die onafhankelijk is van een functionele milt; een nadeel is dat op dit moment nog slechts tegen weinig serotypen wordt gevaccineerd. Voordat deze nieuwe vaccins breed worden ingezet, is uitbreiding nodig van het aantal serotypen waartegen het vaccin bescherming biedt. Het verdient aanbeveling patiënten ook te vaccineren tegen H. influenzae type b.19 20

Afgezien van vaccinatie is het ook van belang dat patiënten goed ingelicht zijn omtrent het risico dat zij lopen. Splenectomiepatiënten moeten worden geïnstrueerd bij klachten tijdig medische hulp te zoeken. Het lijkt dan ook verstandig om patiënten een kuur amoxicilline thuis in voorraad te laten houden, of in elk geval mee te laten nemen tijdens buitenlandse reizen, met de instructie om de kuur te starten bij koorts, nog voor medische hulp wordt gezocht.20 Bij kinderen wordt na splenectomie, gezien het hoge risico op een foudroyant verlopende infectie, antibiotische profylaxe tot het 12e levensjaar geïndiceerd geacht. Een recente ontwikkeling is dat men in toenemende mate tracht miltweefsel bij slachtoffers van traumatische miltruptuur te preserveren door toepassing van een resorbeerbaar net21 of door miltautotransplantatie toe te passen.14 22 Dit laatste beleid lijkt rationeel, maar gegevens over klinische effectiviteit ontbreken vooralsnog.

conclusie

Alhoewel artsen steeds beter bekend worden met de verhoogde kans op een foudroyant verlopende pneumokokkensepsis na splenectomie bij kinderen, is dit fenomeen voor volwassen patiënten minder bekend. Vooral bij volwassenen die een aantal jaren geleden een splenectomie ondergingen en die geen actuele medische problemen hebben, wordt dit risico wellicht onderschat. De beide beschreven ziektegeschiedenissen illustreren dat ook deze mensen gevaar lopen op een foudroyant verlopende pneumokokkensepsis. Preventieve maatregelen kunnen ziekte en sterfte bij hen voorkomen. Het gaat daarbij met name om (her)vaccinatie – binnen afzienbare tijd met de waarschijnlijk veel effectievere conjugaatvaccins – maar ook dient men de patiënt te instrueren om antibiotische therapie te starten bij koorts en daarna tijdig medische hulp te zoeken.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.