Een zeldzame combinatie

Fractuur van een os hamatum en een os metacarpale

Klinische praktijk
Remko J.A. Sonnega
Christian B.L. Zonnenberg
Bernard G. Schutte
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3362
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Achtergrond

Fracturen van het os hamatum zijn zeldzaam, maar worden steeds vaker gezien als gevolg van de toename in populariteit van racketsporten en golf.

Casus

Een 43-jarige man kwam naar onze Spoedeisende Hulp met een gezwollen en pijnlijke linker hand na een vuistslag tegen een betonnen muur. Röntgenfoto’s en CT-scans lieten een comminutieve fractuur van het os hamatum en de basis van os metacarpale IV zien. Er werd een open repositie uitgevoerd met interne fixatie middels schroeven en kirschner-draden. Het postoperatieve beloop was ongestoord. Na een jaar had de patiënt weer een volledig herstelde handfunctie.

Conclusie

Op conventionele röntgenfoto’s wordt 60% van de fracturen van de handwortelbeenderen gemist. Als het klinische beeld wijst op een hamatumfractuur maar op de conventionele röntgenfoto geen afwijkingen worden gezien, wordt geadviseerd een aanvullende CT-scan te maken. Weinig of niet gedisloceerde fracturen kunnen over het algemeen conservatief behandeld worden, maar als er sprake is van dislocatie of non-union heeft operatieve behandeling de voorkeur.

Inleiding

Fracturen van het os hamatum zijn zeldzaam en betreffen slechts 2% van alle fracturen van de handwortelbeenderen.1 Door een toename in populariteit van racketsporten en golf komt deze fractuur steeds vaker voor.2 Doordat het os hamatum belangrijk is voor de intrinsieke stabiliteit van de metacarpalia IV en V, kan een fractuur van het os hamatum op lange termijn leiden tot artrose en een afname van de functie van de hand.3

De diagnose wordt vaak gemist op conventionele röntgenfoto’s, waardoor een verkeerde behandeling van deze fracturen wordt gegeven. Ook dat kan op langere termijn leiden tot artrose en een verminderde carpale functie. Zowel huisartsen, SEH-artsen als (orthopedisch) chirurgen behandelen deze patiëntengroep; zij moeten dus weten wanneer men aan deze fractuur moet denken.

De behandeling van fracturen van het os hamatum is veelal gebaseerd op diverse beschrijvingen van slechts kleine patiëntengroepen. Geïsoleerde fracturen van het os hamatum zonder dislocatie kunnen conservatief worden behandeld; dit levert goede uitkomsten van de handfunctie. Gedisloceerde fracturen van het os hamatum, die vaak gepaard gaan met subluxatie van de metacarpalia, moeten bij voorkeur behandeld worden met open repositie en interne fixatie.1

In de onderstaande casus beschrijven wij een comminutieve hamatumfractuur met een comminutieve fractuur van de basis van het os metacarpale IV. Deze fracturen werden behandeld door middel van gesloten repositie en interne fixatie met kirschner-draden en mini-AO-schroeven.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 43-jarige man, kwam op de Spoedeisende Hulp in verband met pijnklachten en zwelling van de linkerhand na een vuistslag tegen een betonnen muur.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een forse zwelling en hematoomvorming over de gehele carpus. De patiënt had drukpijn ter hoogte van de distale radius en de tabatière anatomique (‘snuifdoos’) en asdrukpijn over de 4e straal. Er was een zeer gering functieverlies en er waren geen tekenen van neurologische uitval. De perifere pulsaties waren intact.

De conventionele röntgenfoto liet een comminutieve fractuur zien van het os hamatum met een fractuur van de basis van metacarpale IV (figuur 1).

Figuur 1

Om de uitgebreidheid van de fracturen beter te kunnen beoordelen werd er een aanvullende CT-scan gemaakt. Hierop werd een comminutieve fractuur van het os hamatum gezien met dorsale dislocatie van een botfragment. Ook was er sprake van een comminutieve fractuur van de basis van metacarpale IV met ventrale dislocatie van enkele botfragmenten (figuur 2).

Figuur 2

Gezien de dislocatie en comminutie van de fracturen kozen wij voor repositie en interne fixatie. Onder een blokkade van de axillaire zenuwbanen en bloedleegte werd een gesloten repositie van beide fracturen verricht door middel van lengtetractie. Onder doorlichting werden percutaan 2 kirschner-draden geboord door de proximale schacht van metacarpalia III, IV en V. Omdat de stand van het os hamatum hierbij niet optimaal was, werd het dorsale botfragment gereponeerd via een kleine dorsale incisie en gefixeerd met 2 minischroeven in de corticalis. De postoperatieve controlefoto liet een acceptabele stand zien van zowel de gereponeerde botfragmenten als het osteosynthesemateriaal (figuur 3).

Figuur 3

De patiënt werd nabehandeld met een onderarmgips gedurende 6 weken. Hierna werden beide kirschner-draden verwijderd; de minischroeven bleven in situ. Bij poliklinische controle na 1 jaar was er sprake van een volledig functioneel herstel. Patiënt gaf aan slechts geringe pijnklachten te hebben na langdurig werken. Hij kon hierna van verdere controles worden ontslagen.

Beschouwing

Fracturen van het os hamatum zijn zeldzaam. Mogelijk ligt het werkelijke aantal fracturen hoger dan gedacht, omdat deze breuken vaak worden gemist op röntgenfoto’s. Slechts 60% van de fracturen van de handwortelbeenderen wordt gezien op een conventionele röntgenfoto, ongeacht de richting van de opname.4

Men veronderstelt dat door ‘repetitive microtrauma’, veroorzaakt door bijvoorbeeld racketsporten of golf, een stressfractuur in het os hamatum kan optreden, met name van de hamulus.5 Onder de fracturen van het os hamatum komt de fractuur van de haak van dit bot het vaakst voor. Bij jonge en actieve volwassenen treedt echter vaker een fractuur op van het corpus als gevolg van een directe vuistslag.1 Door de axiale kracht die bij een vuistslag in ulna-metacarpale richting verloopt, kan er een dorsale dislocatie van de pink of ringvinger plaatsvinden.1 Vandaar dat een fractuur van het os hamatum vaak gepaard gaat met carpometacarpale dislocatie en metacarpale fracturen.2,6 Meestal resulteert een fractuur van het os hamatum in een forse zwelling en hematoomvorming over de gehele carpus met asdrukpijn over de 4e en 5e straal en drukpijn aan de dorso-ulnaire zijde van de pols.5

In de acute situatie zal het aanvullende onderzoek bestaan uit het maken van een röntgenfoto van de pols in 2 of 3 richtingen (zie figuur 1), namelijk anteroposterieur, lateraal en eventueel schuin (driekwart). Als deze foto’s onvoldoende informatie geven, kan een röntgenfoto in hyperextensie (‘carpal tunnel view’) meer informatie geven, maar meestal is zo’n opname te pijnlijk.

Als er in de acute situatie onvoldoende bewijs is voor een fractuur, maar na 7-10 dagen nog steeds een fractuur vermoed wordt, kan poliklinisch aanvullend onderzoek worden verricht. Dit zal bij voorkeur bestaan uit MRI of botscintigrafie.7 Als in de acute fase twijfel bestaat over de uitgebreidheid van de fractuur en de mate van dislocatie en luxatie, wordt geadviseerd een CT-scan te maken waarop de fractuur kan worden beoordeeld.8 Zo kan bij een conservatief beleid een prognose worden geven en bij operatief ingrijpen een goede preoperatieve planning worden gemaakt.

Hoewel er geen gerandomiseerd onderzoek is verricht naar fracturen van het os hamatum, lijken acute, niet-gedisloceerde fracturen goed te herstellen na gipsimmobilisatie gedurende 5-6 weken. Bij gedisloceerde fracturen en non-union van de fractuur heeft operatieve behandeling de voorkeur. Dit kan door middel van een open repositie met interne fixatie of – bij fracturen van de haak van het os hamatum – door excisie van het gedisloceerde fragment.2

Interne fixatie kan worden verricht met behulp van mini-AO-schroeven of kirschner-draden. Bij het gebruik van kirschner-draden wordt in de literatuur een licht verhoogde kans op een postoperatieve subluxatiestand beschreven. Ook een radiologisch bevestigde anatomische stand geeft postoperatief echter geen garantie op een pijnvrije functie van de hand. Men dient dan ook bij een eventueel operatief ingrijpen het risico op vaat- en zenuwschade en de fysieke activiteiten van de patiënt in overweging te nemen.1

Leerpunten

  • Fracturen van het os hamatum zijn zeldzaam en worden vaak gemist op conventionele röntgenfoto’s.

  • Herhaald microtrauma door bijvoorbeeld racketsporten of golf kunnen leiden tot een stressfractuur in het os hamatum, vooral van de hamulus.

  • De symptomen zijn meestal zwelling over de gehele carpus met asdrukpijn over de 4e en 5e straal en drukpijn aan de dorso-ulnaire zijde van de pols.

  • Als het klinische beeld aan een hamatumfractuur doet denken maar de conventionele röntgenfoto geen afwijkingen vertoont, dient men aanvullend een ‘carpal tunnel view’-opname of CT-scan te maken.

  • Niet of weinig gedisloceerde fracturen kunnen over het algemeen conservatief behandeld worden; bij dislocatie heeft operatieve behandeling de voorkeur.

Literatuur
  1. Wharton DM, Casaletto JA, Choa R, Brown DJ. Outcome following coronal fractures of the hamate. J Hand Surg Eur Vol. 2010;35:146-9 Medline. doi:10.1177/1753193408098907

  2. Walsh JJ, Bishop AT. Diagnosis and management of hamate hook fractures. Hand Clin. 2000;16:397-403.Medline

  3. Nakamura K, Patterson RM, Viegas SF. The ligament and skeletal anatomy of the second through fifth carpometacarpal joints and adjacent structures. J Hand Surg Am. 2001;26:1016-29 Medline. doi:10.1053/jhsu.2001.26329

  4. Gella S, Borse V, Rutten E. Coronal fractures of the hamate: are they rare or rarely spotted? J Hand Surg Eur Vol. 2007;32:721-2 Medline. doi:10.1016/j.jhse.2007.05.006

  5. Guha AR, Marynissen H. Stress fracture of the hook of the hamate. Br J Sports Med. 2002;36:224-5 Medline. doi:10.1136/bjsm.36.3.224

  6. Cain JE Jr, Shepler TR, Wilson MR. Hamatometacarpal fracture-dislocation: classification and treatment. J Hand Surg Am. 1987;12:762-7 Medline.

  7. Beeres FJ, Rhemrev SJ, den Hollander P, et al. Early magnetic resonance imaging compared with bone scintigraphy in suspected scaphoid fractures. J Bone Joint Surg Br. 2008;90:1205-9 Medline. doi:10.1302/0301-620X.90B9.20341

  8. Carroll RE, Lakin JF. Fracture of the hook of the hamate: radiographic visualization. Iowa Orthop J. 1993;13:178-82 Medline.

Auteursinformatie

VU Medisch Centrum, afd. Orthopedie, Amsterdam.

Drs. R.J.A. Sonnega, aios Orthopedie.

Spaarneziekenhuis, afd. Orthopedie, Hoofddorp.

Drs. C.B.L. Zonnenberg, aios orthopedie; drs. B.G. Schutte, orthopedisch chirurg.

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 25 mei 2011

Gerelateerde artikelen

Reacties