Farmacotherapeutisch Kompas 1994Dit artikel verschijnt eveneens in het Pharmaceutisch Weekblad.

Klinische praktijk
J.E. de Boer
M. Danz
M-L.H.A. van Oppenraay
M.K. Schutte
J.P. Verduijn
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:291-4
Download PDF

artikel

In januari 1994 is de 11e editie van het Farmacotherapeutisch Kompas verschenen. Voor het eerst wordt aangegeven dat een geneesmiddel een ‘new chemical entity’ (NCE) is. Dit is van belang om de voorschrijver ervan bewust te maken dat met deze middelen nog onvoldoende veldervaring is opgedaan en dat hij attent dient te zijn op onverwachte, nog niet gerapporteerde bijwerkingen. Ook het afgelopen jaar werden wij met dit soort bijwerkingen geconfronteerd.

Belangrijke inhoudelijke veranderingen op farmacotherapeutisch gebied zijn in de volgende subhoofdstukken aangebracht: trombocytenaggregatieremmers (hoofdstuk IV-C), spasmolytica (VI-B), middelen bij chronische aspecifieke respiratoire aandoeningen (CARA) (VII-B), middelen bij benigne prostaathyperplasie (VIII-C), scabicide en pediculicide middelen (X-D), middelen bij psoriasis (X-O), middelen bij allergische rinitis (XI-B), antihistaminica (XIII-A), dieetpreparaten en voedingsmiddelen (XXI).

De Regeling Farmaceutische Hulp 1993 heeft op 1 juli 1993 een wijziging ondergaan: met ingang van deze datum komen homeopathische en antroposofische produkten niet meer in aanmerking voor vergoeding via de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Om deze reden is in de 11e editie het hoofdstuk over homeopathische middelen vervallen.

Belangrijkste wijzigingen

Trombocytenaggregatieremmers

De rol van de trombocytenaggregatieremmers en speciaal van acetylsalicylzuur bij de preventie van vasculaire complicaties wordt steeds duidelijker. Wat de dosering van acetylsalicylzuur voor deze indicatie betreft, wordt ervan uitgegaan dat de remming van de aanmaak van tromboxaan A2 in de trombocyt plaatsvindt door een irreversibele acetylering. Deze remming treedt al bij lage doseringen op. Bij hogere doseringen zal tevens de ongewenste remming optreden van prostacycline in vaatwandepitheel. Aangezien bijwerkingen van acetylsalicylzuur zoals bloedingscomplicaties en maagklachten dosisafhankelijk optreden en de werkzaamheid als trombocytenaggregatieremmer bij lage doseringen vergelijkbaar is met of zelfs groter is dan die bij de hogere doseringen, adviseert de Commissie doseringen tussen 30 en 100 mg per dag voor te schrijven. De laagste dosering geldt vooralsnog alleen bij ‘transient ischaemic attack’ en niet-invaliderend herseninfarct.1

Spasmolytica

Bij pijn ten gevolge van hevige spasmen van gladde musculatuur (gal- en niersteenkolieken) is intraveneuze toediening van een parasympathicolyticum zoals scopolaminebutyl aangewezen, gelijktijdig met bijvoorbeeld diclofenac. De orale toedieningsvormen worden gebruikt bij hinderlijke, pijnlijke spasmen van het maag-darmkanaal. Een aandoening die nogal eens gepaard gaat met pijnlijke spasmen van de darmen is het prikkelbare-darmsyndroom (‘irritable bowel syndrome’), de meest voorkomende aandoening van het maag-darmkanaal. Wanneer spasmolytica worden voorgeschreven gebeurt dit meestal wegens klachten die in verband gebracht worden met dit prikkelbare-darmsyndroom.

Omdat bij spasmen van de gladde musculatuur van de darm farmacotherapie in het algemeen teleurstellende resultaten oplevert,2-4 komen allereerst ondersteunende maatregelen zoals dieet (met vezels verrijkte voeding) en geruststelling van de patiënt in aanmerking. Indien men toch besluit tot farmacotherapie met een spasmolyticum vormt het bijwerkingenprofiel een belangrijk keuzecriterium. Op grond van het behandelingsresultaat valt namelijk niet goed een keuze te maken: wat dat aangaat verschillen de middelen nauwelijks van elkaar, de effectiviteit ervan is vaak nogal teleurstellend. De voorkeur gaat uit naar musculotroop werkende spasmolytica (mebeverine of pinaverium), waarvan nauwelijks bijwerkingen zijn beschreven, boven parasympathicolytica (anticholinergica): bij deze middelen moet wel rekening worden gehouden met bijwerkingen, zeker bij ouderen.5

De parasympathicolytica kunnen worden onderverdeeld in tertiaire en quaternaire basen, maar er zijn in het algemeen geen klinisch relevante verschillen tussen de middelen. De tertiaire basen (hyoscyamine en oxyfencyclimine) dringen gemakkelijker door in het centrale zenuwstelsel dan de quaternaire, waardoor ze eerder bijwerkingen hebben met betrekking tot het centrale zenuwstelsel, maar het is zeker niet uitgesloten dat ook de quaternaire basen (scopolaminebutyl, oxyfenonium, propantheline) deze bijwerkingen kunnen hebben. In principe gelden voor alle parasympathicolytica dezelfde bijwerkingen,6 al verschillen ze onderling in frequentie en zijn ze afhankelijk van de hoogte van de dosering.

Vanwege de teleurstellende resultaten wordt het gebruik van spasmolytica bij spasmen van het maag-darmkanaal ontraden. Kiest men desalniettemin voor het gebruik van spasmolytica dan valt de keuze op de middelen met de minste bijwerkingen. De parasympathicolytica komen dan niet in aanmerking.

Middelen bij CARA

In Nederland wordt het woord ‘CARA’ veel gehanteerd als overkoepelende term voor een aantal ziektebeelden zoals astma, chronische bronchitis en longemfyseem. Aangezien hieraan toch wat nadelen zijn verbonden (geen karakterisering van de individuele patiënt, verschil in onderliggende pathofysiologie, wat gevolgen kan hebben voor de behandeling) wordt in het Kompas, in navolging van de internationale literatuur, gesproken over asthma bronchiale en over chronische obstructieve longaandoening (‘chronic obstructive pulmonary disease’, COPD). Vorig jaar is het inleidende hoofdstuk over de behandeling van astma herzien; in deze editie worden de pathofysiologie en behandeling van COPD wat uitgebreider besproken.

Preventieve maatregelen om verdere beschadiging van de luchtwegen te voorkomen, zoals stoppen met roken, vermijden van luchtwegirritatie en de jaarlijkse influenzavaccinatie, staan bij de behandeling van COPD op de voorgrond. De medicamenteuze behandeling zal in eerste instantie gericht zijn op vermindering van de bestaande bronchusobstructie met bronchusverwijdende middelen; bij een duidelijke astmatische component is het geven van inhalatiecorticosteroïden zinvol.

Middelen bij benigne prostaathyperplasie

De laatste tijd zijn vele nieuwe behandelingen voor benigne prostaathypertrofie geïntroduceerd. Naast weinig invasieve ingrepen als prostaathyperthermie (transurethrale microgolfhyperthermie),7 plaatsing van endoprothesen, ballondilatatie en laserprostatectomie past men ook behandeling met geneesmiddelen toe. Hoewel van al deze behandelingen wel op enige wijze effectiviteit is aangetoond zijn de indicatiegebieden beperkt of nog niet duidelijk omschreven. Duidelijk is dat geen enkele behandeling zo effectief is als (transurethrale) prostaatresectie,8 en dat bij ernstige klachten (urineretentie, hydronefrose, nierfunctieverlies) deze chirurgische standaardbehandeling blijft aangewezen.

Bij minder ernstige klachten kan in de meeste gevallen met een afwachtend beleid en begeleiding in de vorm van algemene mictie-adviezen worden volstaan;9 het beloop van benigne prostaathyperplasie is erg wisselend en de aandoening evolueert veelal niet tot een zodanige ernst dat operatief ingrijpen nodig wordt. Bepalend bij de afweging of behandeling geïndiceerd is, zijn uiteindelijk de beleving van de urologische klachten door de patiënt en diens vermogen met de klachten om te gaan. De patiënten voor wie een afwachtende houding niet voldoende is, maar van wie de mictieklachten ook niet zo ernstig zijn dat een operatie is aangewezen, komen eventueel in aanmerking voor behandeling met geneesmiddelen. De voor- en nadelen van het gebruik daarvan moeten dan worden afgewogen tegen de voor- en nadelen van invasieve ingrepen.

Voor de symptomatische behandeling van benigne prostaathyperplasie kan men de ?1-blokkers alfuzosine prazosine en terazosine of de 5?-reductaseremmer finasteride gebruiken. De keuze tussen beide mogelijkheden is nog moeilijk. Voordeel van de ?1-blokkers is dat hun effect vrijwel direct merkbaar is. Nadeel is dat ze geen invloed hebben op de prostaathyperplasie, maar alleen een symptomatische vermindering van de klachten geven. Hierbij is het placebo-effect erg groot. Verder zijn de ?1-blokkers slechss geregistreerd voor tijdelijk ge bruik. Voordeel van finasteride is dat het invloed heeft op de prostaathyperplasie, nadeel is dat desondanks de werkzaamheid ten aanzien van de klachtenreductie en de verbetering van de urine-uitstroom gering is ten opzichte van die van placebo. De Centrale Medisch Pharmaceutische Commissie twijfelt daarom aan de klinische betekenis van het gebruik van finasteride. Verder kan het lang, 2-6 maanden, duren voordat een eventueel effect kan worden vastgesteld. Derhalve is terughoudendheid geboden, zowel met toepassing van een ?1-blokker als met toepassing van finasteride. Aan de ene kant valt vooraf niet aan te geven welke patiënt voor welk type behandeling in aanmerking komt, aan de andere kant bestaat er een groot placebo-effect en is de invloed op de symptomen van urinewegobstructie beperkt ten opzichte van die van placebo.

Scabicide en pediculicide middelen

Voor de behandeling van hoofdluis zijn verschillende preparaten beschikbaar die bij eenmalig gebruik in het algemeen voldoende effectief zijn; in een enkel geval is herhaling na 1 week nodig. De effectiviteit van permetrine, malathion of combinaties van bioalletrine of pyretrumextract met piperonylbutoxide verschilt nauwelijks. Ook zijn deze preparaten werkzaam tegen neten. Een nadeel van malathion is dat het gedurende circa 12 h in het haar aanwezig dient te blijven voor een optimaal effect; pas daarna kan het haar worden gewassen. Bij gebruik van permetrine en de combinatie van bioalletrine of pyretrumextract met piperonylbutoxide kan het haar al na 10-30 min worden gewassen. Een ander belangrijk nadeel van malathion is de zeer onaangename geur. Malathion-bevattende preparaten hebben daarom bij de behandeling van hoofdluis niet de voorkeur. Ook lindaan heeft zeker niet de voorkeur, omdat herhaaldelijk resistentie van de luizen is waargenomen.

Voor de behandeling van scabies zijn permetrine, lindaan en benzylbenzoaat beschikbaar. Hiervan zijn permetrine en lindaan het effectiefst, de resultaten ontlopen elkaar niet veel.10 Een ander voordeel van lindaan en permetrine ten opzichte van benzylbenzoaat is dat bij gebruik van permetrine en lindaan 1 meestal met een eenmalige applicatie kan worden volstaan, terwijl benzylbenzoaat op 3 achtereenvolgende dagen dient te worden geappliceerd. Hoewel er onder andere wat betreft effectiviteit en gebruiksgemak nauwelijks verschillen zijn tussen lindaan en permetrine gaat vanwege de nog geringe ervaring met permetrine en de hoge kosten ervan in eerste instantie de voorkeur uit naar lindaan.

Normaal gesproken zijn bij het gebruik van permetrine of lindaan geen ernstige bijwerkingen te verwachten, maar bij kleine kinderen zijn, vooral bij abusievelijk oraal innemen van lindaan, enkele gevallen van neurotoxiciteit (convulsies) gemeld.11 Op grond hiervan kan voor de leeftijdsgroep tot circa 3 jaar aan permetrine de voorkeur worden gegeven.

Bij gebruik tijdens zwangerschap heeft benzylbenzoaat de voorkeur omdat het gebruik voor zover bekend veilig is deze periode; voor permetrine en lindaan is dit niet bekend.

Middelen bij psoriasis

Psoriasis vulgaris is een chronische huidaandoening waarbij in de meeste gevallen met lokale therapie kan worden volstaan. De patiënten kunnen over het algemeen ook goed door de huisarts worden behandeld. Tot voor kort had men bij de lokale behandeling van lichte tot matig ernstige vormen van psoriasis de beschikking over corticosteroïden, ditranol en koolteerpreparaten. Calcipotriol lijkt een nuttige aanvulling te zijn in het therapeutisch arsenaal voor lokale behandeling. Calcipotriol is een vitamine D3-derivaat dat vergeleken met calcitriol (de biologisch actieve vitamine D3-metaboliet) minstens 100 maal minder effect heeft op het calciummetabolisme.12 Voor sterk werkende corticosteroïden lijkt calcipotriol wat betreft effectiviteit zeker niet onder te doen.1314 Ook is calcipotriol minstens zo effectief gebleken als ditranol, soms zelfs effectiever.15 Indien monotherapie onvoldoende effect heeft en er tevens sprake is van sterke hyperkeratose komt ook een combinatiepreparaat van een sterk werkend corticosteroïd met bijvoorbeeld salicylzuur in aanmerking.

De genoemde middelen hebben vergelijkbare resultaten; daarom kan de keuze voor een bepaald middel in belangrijke mate worden bepaald door bijvoorbeeld het bijwerkingenprofiel, maar ook ervaring, kosmetische aspecten (therapietrouw) en prijs kunnen een rol spelen.

Aan het gebruik van al deze middelen kleven wel bezwaren. Zo moet men bij langdurig gebruik van sterk werkzame corticosteroïden terdege rekening houden met huidatrofie: de huid kan papierdun worden met alle mogelijke problemen van dien. Daarnaast moet bij langdurig gebruik van (zeer) sterk werkende corticosteroïden op grote oppervlakken rekening worden gehouden met bijnierschorsremming, zeker bij kinderen. Ditranol leidt snel tot irritatie, vandaar dat de zogenaamde korte contacttherapie (applicatieduur maximaal 15-45 min) wordt aanbevolen. Ook bij gebruik van calcipotriol treedt nogal eens huidirritatie op, en er is met calcipotriol nog niet veel ervaring opgedaan in vergelijking met de andere beschikbare middelen.

Corticosteroïden en calcipotriol hebben ten opzichte van ditranol en zeker ook ten opzichte van koolteerpreparaten duidelijk kosmetische voordelen. Koolteerpreparaten zijn daarnaast vanwege de onaangename geur geen middelen van eerste keus, mede gezien de beschikbare alternatieven.

Middelen bij allergische rinitis

Door recente ontwikkelingen is er een aantal wijzigingen opgetreden in de behandeling van allergische rinitis. Het voorkómen van blootstelling aan allergenen blijft echter belangrijk. Bij de behandeling van de acute symptomen kan gekozen worden voor orale dan wel lokale therapie. Lokaal kan dan het antihistaminicum levocabastine als neusspray worden gebruikt. Toepassing van een systeem-antihistaminicum kan zijn aangewezen indien tevens in andere organen zoals ogen of huid atopische verschijnselen optreden.

Evenals bij astma kan er naast de acute symptomen nasale hyperreactiviteit optreden als gevolg van herhaalde blootstelling aan allergenen. Indien regelmatig klachten optreden, is daarom nasale toediening van cromoglicinezuur aangewezen; bij onvoldoende resultaat moeten corticosteroïden worden gebruikt. Orale combinatiepreparaten van antihistaminica met sympathicomimetica, die wel worden aanbevolen bij allergische rinitis, zijn af te raden in verband met het verschil in individuele gevoeligheid en het mogelijk optreden van extra bijwerkingen.

Antihistaminica

De laatste jaren is er ruime ervaring opgedaan met (een aantal) ‘niet’-sederende antihistaminica, vooral bij allergische rinitis en chronische urticaria. In het algemeen is er daarbij geen verschil in effectiviteit gebleken tussen de klassieke sederende en deze niet-sederende antihistaminica. Mits gegeven in de aanbevolen doseringen zullen de laatste zelden sedering of slaperigheid geven, omdat de bloedhersenbarrière slecht of traag wordt gepasseerd. Ook valt versterking van de effecten van alcohol en andere stoffen die het centrale zenuwstelsel dempen (bijvoorbeeld diazepam) niet te verwachten. Daarom gaat bij de keuze van een antihistaminicum de voorkeur uit naar een niet-sederend antihistaminicum. Wellicht ten overvloede wordt nog eens opgemerkt dat de aandoening als zodanig ook sedering of slaperigheid kan geven.

In die gevallen van overgevoeligheid waarbij niet-sederende antihistaminica niet zijn onderzocht of niet effectief zijn gebleken, zoals bij atopische dermatitis, kan men een klassiek sederend antihistaminicum toepassen; dit is ook mogelijk indien eventuele sedering geen problemen oplevert (dan wel van voordeel is).

In tegenstelling tot wat in eerdere adviezen gebeurde, wordt nu beschreven wat de plaats van het antihistaminicum binnen de therapie is.

Dieetpreparaten en voedingsmiddelen

Per 1 januari 1994 is een wijziging in de Regeling Farmaceutische Hulp 1993 doorgevoerd betreffende de vergoeding van dieetpreparaten via de AWBZ. Naar aanleiding van deze wijziging is het hoofdstuk ‘Dieetpreparaten en voedingsmiddelen’ aangepast. Duidelijker wordt nu uitgelegd wat het verschil is tussen ‘dieetprodukten’ en ‘dieetpreparaten’. Voorts wordt nu beter aangegeven wat verstaan wordt onder de in de Regeling gebruikte termen ‘monomere’, ‘oligomere’ en ‘polymere voeding’. Verder worden in het addendum van dit hoofdstuk duidelijke voorbeelden gegeven van ernstige indicaties op grond waarvan een patiënt in aanmerking kan komen voor vergoeding van een dieetpreparaat. In dit addendum staan tevens de meest gangbare dieetpreparaten vermeld die, bij de juiste indicatie voorgeschreven, in aanmerking kunnen komen voor vergoeding via de AWBZ.

Literatuur
  1. Algra A. 30 mg acetylsalicylzuur per dag even effectiefals 283 mg bij patiënten na een ‘transient ischaemic attack’of een niet invaliderend herseninfarct en met minder bijwerkingen.Ned Tijdschr Geneeskd 1991; 135:2273-80.

  2. Goldfinger SE. Constipation and diarrhea. In: Wilson JD,Braunwald E, Isselbacher KJ, et al, eds. Harrison's principles ofinternal medicine. 12th ed. New York: McGraw-Hill, 1991: 256-9.

  3. Horst HE van der, Eyk JThM van, Schellevis FG. Nieuweinzichten in het irritable bowel syndrome? Een literatuuronderzoek. HuisartsWet 1992; 35: 146-51.

  4. Denig P. De behandeling van spasmen van holle organen. Watis de plaats van spasmolytica? Geneesmiddelenbulletin 1987; 21:69-71.

  5. Peters NL. Snipping the thread of life, antimuscarinicside effects of medications in the elderly. Arch Intern Med 1989; 149:2414-20.

  6. Reynolds JEF, ed. Antimuscarinic agents. Martindale. Theextra pharmacopoeia. 30th ed. London: Pharmaceutical Press, 1993:418-33.

  7. Bdesha AS, Bunce CJ, Kelleher JP, Snell ME, Vulnisic J,Witherow RON. Transurethral microwave treatment for benign prostatichypertrophy: a randomised controlled clinical trial. Br Med J 1993; 306:1293-6.

  8. Kirk D. How should new treatments for benign prostatichyperplasia be assessed? Symptomatic measurements are not enough. Br Med J1993; 306: 1283-4.

  9. Schlatmann TJM. Benigne prostaathyperplasie; aanbevelingenvoor diagnostiek en behandeling anno 1992.Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 136:2414-7.

  10. Schultz MW, Gomez M, Hansen RC, et al. Comparative studyof 5 permethrin cream and 1 lindane lotion for the treatmentof scabies. Arch Dermatol 1990; 126: 167-70.

  11. Tenenbein M. Seizures after lindane therapy. JAGS 1991;39: 394-5.

  12. Binderup L, Bramm E. Effects of a novel vitamin Danalogue MC903 on cell proliferation and differentiation in vitro and oncalcium metabolism in vivo. Biochem Pharmacol 1988; 37: 889-95.

  13. Kragballe K, Gjertsen BT, Hoop D de, et al. Double-blind,rightleft comparison of calcipotriol and betamethasone valerate intreatment of psoriasis vulgaris. Lancet 1991; 337: 193-6.

  14. Cunliffe WJ, Claudy A, Fairiss D, et al. A multicentrecomparative study of calcipotriol (MC903) ointment with betamethasone17-valerate ointment in patients with psoriasis vulgaris. Br J Dermatol 1991;38 (Suppl): 27.

  15. Berth-Jones J, Chu AC, Dodd WAH, et al. A multicentre,parallelgroup comparison of calcipotriol ointment and short contact dithranoltherapy in chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol 1992; 127:266-71.

Auteursinformatie

Ziekenfondsraad, Centrale Medisch Pharmaceutische Commissie, Postbus 396, 1180 BD Amstelveen.

Mw.J.E.de Boer en J.P.Verduijn, artsen-redacteuren; mw.M.Danz, mw.M-L.H.A.van Oppenraay en mw.M.K.Schutte, apothekers-redacteuren.

Contact J.C.F.van Luijn, apotheker-secretaris

Verantwoording

Namens het secretariaat van de Centrale Medisch Pharmaceutische Commissie en de redactie van het Farmacotherapeutisch Kompas.

Gerelateerde artikelen

Reacties