Inleiding
De combinatie ‘zwangerschap en lokale dermatotherapie’ is tot nu toe nauwelijks aan bod gekomen in de literatuur. Schijnbaar zijn er geen gevaren verbonden aan het voorschrijven van geneesmiddelen voor lokaal gebruik tijdens de zwangerschap. En blijkbaar verwachten ook de gebruiksters geen problemen, want dermatologische preparaten worden zelden genoemd wanneer naar geneesmiddelengebruik gevraagd wordt.1
Farmacologisch kunnen de volgende delen van de huid worden onderscheiden: de laag ‘huidcelmembranen’ aan de buitenkant; het stratum corneum; de levende epidermis; en de gevasculariseerde dermis en subcutis. Het stratum corneum is onder normale omstandigheden matig doorgankelijk voor voornamelijk hydrofiele stoffen en tijdens occlusie onder…
Artikelinformatie
Aanvaard op
In print verschenen in
week 23 1995
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:1170-3
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG
(Geen onderwerp)
's-Hertogenbosch, juni 1995,
In hun nuttige artikel wijzen collega Arnold et al. op de (mogelijke) gevaren van lokale dermatotherapeutica bij zwangere vrouwen (1995;1170-3). Gaarne willen wij enkele kanttekeningen plaatsen betreffende lokaal gebruik van retinoïden tijdens de graviditeit.1
Retinoïden hebben sterk teratogene eigenschappen.2 Oraal gebruik is daarom tijdens de zwangerschap absoluut gecontraïndiceerd. Zekerheidshalve wordt lokaal gebruik van retinoïden zoals tretinoïne ook afgeraden. Arnold et al. vinden het gebruik bij ‘uitgebreide comedones’ (geen huidoppervlak of hoeveelheid crème gespecificeerd) zelfs gecontraïndiceerd.
Met radioactief gemerkt tretinoïne is aangetoond dat 0,1-7,2% van de op de huid aangebrachte hoeveelheid geabsorbeerd wordt.3 De plasmaspiegel blijft daarbij nagenoeg altijd onder het niveau van de endogene tretinoïneproduktie van het lichaam; de plasmawaarde wordt door vitamine A in de voeding sterker beïnvloed.4 Wanneer dagelijks 20 g tretinoïnecrème 0,05 % (10 mg tretinoïne) op de huid zou worden aange bracht, waarvan 10% de huid penetreert, zou per dag 1 mg tretinoïne de circulatie bereiken. Dit betekent dat bij een lichaamsgewicht van 65 kg per dag 0,015 mg/kg wordt geabsorbeerd. De minimale teratogene dosis van isotretinoïne (dat een sterkere teratogene werking heeft dan tretinoïne) is 30 maal zo hoog.4
In de literatuur zijn enkele gevallen beschreven van afwijkingen aan de vrucht bij vrouwen die tijdens de graviditeit een lokale behandeling met tretinoïne hadden gekregen. Behalve bij de 2 door Arnold et al. geciteerde gevallen kwamen de gerapporteerde afwijkingen niet overeen met de embryopathie zoals die door retinoïden wordt veroorzaakt.5 Jick et al. onderzochten het risico op congenitale afwijkingen bij 215 vrouwen die in het eerste trimester van de zwangerschap lokale therapie met tretinoïne hadden gekregen.6 Het percentage congenitale afwijkingen was bij hen lager (1,9) dan dat in een controlegroep (2,6; relatief risico 0,7 (95%-betrouwbaarheidsinterval 0,2-2,3)). Uiteraard is dit onderzoek beperkt en moeten de resultaten met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.
Op grond van deze gegevens lijkt de stellingname van de auteurs dat het gebruik van tretinoïnecrème bij uitgebreide comedones gecontraïndiceerd is, wellicht wat al te stellig. Naar onze mening is gebruik van tretinoïnecrèmes, waarbij zekerheidshalve een hoeveelheid van 2 g tretinoïne 0,025%-crème per dag niet wordt overschreden, in de zwangerschap niet gecontraïndiceerd. Indien met extra voorzichtigheid wil betrachten, is het vermijden van tretinoïne in het eerste trimester voldoende.
Groot AC de, Korstanje MJ. Is lokaal gebruik van tretinoïne gecontraïndiceerd bij zwangere vrouwen? Ned Tijdschr Derm Venereol 1995;5:150-1.
Rosa F. Retinoid embryopathy in humans. In: Koren G, editor. Retinoids in clinical practice. New York: Dekker, 1992:77-109.
Frantz TJ, Lehman PA. Percutaneous absorption of retinoic acid in monkey and man. In: Reichert U, Shroot B, editors. Pharmacology of retinoids in the skin. Basel: Karger, 1989;3:174-80.
Buchan P, Eckhoff C, Caron D, Nau H, Shroot B, Schaefer H. Repeated topical administration of all-trans-retinoic acid and plasma levels of retinoic acid in humans. J Am Acad Dermatol 1994;30:428-34.
Stern RS. When a uniquely effective drug is teratogenic. The case of isotretinoin. N Engl J Med 1989;320:1007-9.
Jick SS, Terris BZ, Jick H. First trimester topical tretinoin and congenital disorders. Lancet 1993;341:1181-2.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, juli 1995,
In hun ingezonden brief nemen de collegae De Groot en Korstanje het standpunt in dat een hoeveelheid van 2 g tretinoïne 0,025%-crème per dag in de zwangerschap veilig gebruikt kan worden. Omdat de penetratie van farmaca door de pathologisch veranderde huid vaak sterk verhoogd is, dient men naar onze mening het gebruik van tretinoïnecrème, zeker in het eerste trimester van de zwangerschap, als gecontraïndiceerd te beschouwen.
(Geen onderwerp)
Leende, juli 1995,
In het artikel van collega Arnold et al. wordt kort ingegaan op het gebruik van koolteerpreparaten in de zwangerschap. Zij verwijzen naar het empirische gegeven dat na meer dan één eeuw gebruik in dermatologische klinieken nooit een verhoogde prevalentie van congenitale afwijkingen is gerapporteerd. Hiermee wordt gesuggereerd dat koolteerpreparaten in de zwangerschap veilig zijn.
Het gebruik van koolteer heeft inderdaad een lange traditie en stamt uit een tijd waarin produkten met een vermoedelijke medicinale werking zonder enige vorm van toxicologisch onderzoek werden voorgeschreven. Zo werden kwikverbindingen en arseen in dermatologische klinieken veelvuldig voorgeschreven. De bijwerkingen waren opvallend en ook voor niet-medici overtuigend zichtbaar. Het gebruik van deze ‘therapeutica’ werd daarom, met het beschikbaar komen van alternatieven, gestaakt.
Koolteer is effectief en de bijwerkingen zijn minder prominent aanwezig. Dat de bijwerkingen een individuele dermatoloog niet opvallen, bewijst nog niet dat ze er niet zijn. Hiervoor is een onderzoek van de betrokken patiëntenpopulatie noodzakelijk. Een degelijk onderzoek naar teratogene effecten van koolteer bij de mens is nimmer uitgevoerd.
Bij ratten en muizen zijn na lokale applicatie ernstige teratogene effecten beschreven.1 Wanneer bij mensen grote huidoppervlakken met koolteerpreparaten worden ingesmeerd, zijn in het perifere bloed cytogenetische veranderingen in lymfocyten aantoonbaar.2 Ook zijn mutagene metabolieten in de urine aangetoond.3 Dit toont aan dat koolteer bij mensen via de huid wordt geabsorbeerd en systemische (bij)werkingen, waaronder mogelijk teratogene, kan hebben. Bij het ontbreken van onderzoek naar teratogene effecten van koolteer bij de mens moet er daarom van worden uitgegaan dat koolteer ook bij mensen, in nog onbekende mate, teratogeen is. Het gebruik van koolteer tijdens de zwangerschap is in Duitsland dan ook gecontraïndiceerd.4 Ook in Nederland zou dit het geval moeten zijn.
Zangar RC, Springer DL, Buschbom RL, Mahlum DD. Comparison of fetotoxic effects of a dermally applied complex organic mixture in rats and mice. Fund Appl Toxicol 1989;13:662-9.
Sarto F, Zordan M, Tomanin R, Mazzotti D, Canova A, Cardin EL, et al. Chromosomal alterations in peripheral blood lymphocytes, urinary mutagenicity and excretion of polycyclic aromatic hydrocarbons in six psoriatic patients undergoing coal tar therapy. Carcinogenesis 1989;10:329-34.
Clonfero E, Zordan M, Cottica D, Venier P, Pozzoli L, Cardin EL, et al. Mutagenic activity and polycyclic aromatic hydrocarbon levels in urine of humans exposed to therapeutical coal tar. Carcinogenesis 1986;7:819-23.
Zesch A. Lokaltherapie in der Schwangerschaft. Hautarzt 1990; 41:365-8.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, juli 1995,
Uit de ingezonden brief van collega Korstanje blijkt een aantal misverstanden, die wij bij dezen gaarne uit de weg willen ruimen. Allereerst hebben wij niet de suggestie willen wekken dat koolteerpreparaten in de zwangerschap veilig zijn. In de beschouwing vermelden wij nadrukkelijk dat het met de huidige literatuurgegevens moeilijk is om een veilige richtlijn te geven ten aanzien van het gebruik van koolteer tijdens de zwangerschap. Bovendien impliceert verwijzen naar ‘het empirische gegeven’ (in honderd jaar geen bijwerkingen gerapporteerd) geen eindconclusie onzerzijds.
In ons artikel, een overzicht van de literatuur over de risico's van lokale behandelingen, staat duidelijk vermeld dat koolteer bij ratten teratogeen is, dat gegevens over toepassing bij de mens ontbreken en dat het gebruik van koolteer tijdens de zwangerschap in Duitsland gecontraïndiceerd is. De eindconclusie luidt dat de potentiële teratogeniteit van dermatologisch toegepaste koolteerpreparaten om een prospectief onderzoek vraagt.