Extracorporele niersteenvergruizing: ervaringen met de vergruizer van de eerste generatie

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 1965 en 1970.

Inleiding

Niersteenchirurgie is in de laatste 5 jaar in Nederland ingrijpend veranderd. Eerst was er de opkomst van het percutaan puncteren van de nier onder echografische en (of) röntgenologische controle, die antegrade chemolyse mogelijk maakte.12 Kort daarna deed de percutane methode van chirurgische behandeling van nierstenen zijn intrede,34 een methode die voor grotere stenen en voor (partiële) koraalstenen ideaal te combineren is met ‘extracorporeal shock wave lithotripsy’ (ESWL).5-9

Chaussy en zijn medewerkers ontwikkelden in nauwe samenwerking met de firma Dornier na 7 jaar onderzoek een machine waarmee de extracorporeel opgewekte schokgolven nierstenen konden verbrijzelen. Tussen februari 1980 en mei 1982 werden de eerste 220 patiënten met succes behandeld, zonder noemenswaardige morbiditeit.10-13 Sindsdien zijn in meer dan 30 landen meer dan 350 lithotriptors van Dornier geplaatst, waarmee reeds meer dan 800.000 behandelingen werden verricht.

Een dergelijk apparaat werd gebruikt van maart 1985 tot en met juni 1987 in het Academisch Ziekenhuis Dijkzigt te Rotterdam. Daar dit tot mei 1987 de enige machine in Nederland was, werd wegens de enorme wachtlijst vanaf 1 januari 1986 met een dubbel team gewerkt, waardoor 45 behandelingen per week verricht konden worden. Zodoende werden in 28 maanden 3464 behandelingen verricht bij 2770 patiënten. Een nauwkeurige evaluatie van deze omvangrijke groep patiënten is gaande, maar nog niet geheel afgerond. In dit artikel worden de resultaten vermeld van 461 behandelingen, verricht bij de eerste 408 patiënten, die representatief lijken te zijn voor de gang van zaken bij de behandeling van alle patiënten.

PatiËnten en methoden

Reeds in november 1984 werden alle urologen in Nederland schriftelijk op de hoogte gebracht van aanmeldingsprocedure, indicaties en contra-indicaties van de schokgolfbehandeling. Dat zich met de verkregen ervaring het indicatiegebied vergrootte, ziet u in tabel 1. Nadat relevante medische gegevens en een korte ziektegeschiedenis, te zamen met het kort tevoren gemaakte intraveneuze pyelogram (minder dan 3 maanden oud) door de verwijzende uroloog waren opgestuurd, werden deze gegevens door ons beoordeeld; zowel patiënt als uroloog kreeg schriftelijk bericht over de uitslag van ons beraad. Vervolgens werden voor behandeling in aanmerking komende patiënten eenmaal poliklinisch onderzocht. Alleen binnen het samenwerkingsverband Zuidwest-Nederland (regio inclusief steden als Den Haag, Delft, Gouda, Breda, Roosendaal, Bergen op Zoom, Rotterdam en omstreken) werd dit onderzoek door de eigen uroloog verricht.

Oriënterend laboratoriumonderzoek en röntgenologische controle werden verricht op de dag van opname. Op de dag van behandeling werd gestart met peridurale of algehele anesthesie, afhankelijk van leeftijd en voorkeur van de patiënt. Zonder anesthesie zou de patiënt elke schokgolf ervaren als een hevige klap in de zijde. Wij hebben een duidelijke voorkeur voor peridurale anesthesie. Omdat aanvankelijk bij 80 van de patiënten hartritmestoornissen door de elektrische ontlading voorkwamen,1214 werd later de schokgolfgenerator van de lithotriptor continu verbonden met de elektrocardiografische waarneming van de patiënt. Na koppeling van het moment van elektrische ontlading met een vast punt in de refractaire fase van het myocard, worden deze ritmestoornissen zelden gezien.

Resultaten

Tussen 4 maart en 10 september 1985 werden bij 408 patiënten 461 behandelingen verricht. De manvrouw-verdeling was 236172. De gemiddelde leeftijd bedroeg 48,9 (10-89) jaar. In totaal werden 14 patiënten jonger dan 20 jaar behandeld.

Bij niet goed vergruisde of met opzet maar ten dele vergruisde concrementen werd een tweede behandeling verricht, gezien het weinig invasieve karakter ervan. Dit was vooral het geval bij patiënten met zeer harde concrementen (cystinestenen) of partiële afgietselstenen en (of) meerdere kelkstenen. Indien deze behandeling tijdens hetzelfde ziekenhuisverblijf plaatsvond, lagen ten minste twee dagen tussen de twee behandelingen. Bovendien werd op de eerste dag na de operatie echografie van de behandelde nier verricht ter uitsluiting van een sub-capsulair en (of) perirenaal hematoom. Zo werd van de 408 patiënten 10,3 meer dan eenmaal behandeld.

Indien sedimentsafwijkingen werden gevonden op de dag vóór de behandeling, of indien patiënt bekend was wegens chronische urineweginfecties (de kweek was poliklinisch meestal al bekend), werden vóór, gedurende en na de ingreep antibiotica toegediend. Zo werd in 53,7 van deze behandelingen kort voor de ingreep begonnen; 8,6 gebruikte reeds antibiotica en dat werd gecontinueerd. Bij 37,5 was geen behandeling met antibiotica noodzakelijk.

In totaal werden 763 concrementen vergruisd, naar grootte opgegeven in tabel 2. Bij het grootste concrement, geheel behandeld met ESWL, waren de grootste maten van de twee diameters 12,5 en 7,5 cm. 252 behandelingen waren nodig voor het vergruizen van steeds 1 concrement (54,7); 2, 3 of 4 concrementen werden vergruisd bij 159 behandelingen (34,5); 5 of meer concrementen werden behandeld in 19 zittingen (4,1). 56,6 van alle behandelde concrementen was in de linker nier gelokaliseerd. Slechts 18,6 van alle stenen bevond zich in het pyelum. Rechts bevonden zich in de kelk van de onderpool 111 (14,5), links 95 (12,5) concrementen. In totaal werden 88 ureterstenen behandeld.

De gemiddelde tijdsduur (uiterste waarden) van de behandeling (plaatsen van de patiënten, focusseren op de steen en vergruizen) bedroeg 52 (16-164) minuten. Bij 298 patiënten (64,6) werd peridurale anesthesie gegeven, bij de overigen (35,4) werd intubatienarcose toegepast. Bij alle patiënten jonger dan 18 jaar, verkozen wij de narcose.

Voor vergruizing van de stenen waren gemiddeld 1240 ontladingen noodzakelijk. Het maximum aantal schokgolven per behandeling bedroeg 2500, de gemiddelde doorlichtingstijd per behandeling 137,5 seconden. Bij de patiënten bij wie volstaan kon worden met één behandeling, was het gemiddelde ziekenhuisverblijf 5,4 dagen.

Na afloop van 3 maanden was 75 van de patiënten steenvrij, na 6 maanden 87 en na 36 maanden bijna 92. In tabel 3 zijn de 53 patiënten vermeld die 6 maanden na ESWL niet steenvrij waren. Met aanvullende behandelingen bleken nog eens 20 patiënten steenvrij te worden, hetgeen neerkwam op 4,9 van het totale aantal patiënten. Bij 14 patiënten (3,4) werd loosbaar gruis aangetroffen (doorsnede grootste concrement kleiner dan 3 mm), gelokaliseerd in één van de kelken in de onderpool. Dit betrof vooral patiënten bij wie zeer complexe, vaak dubbelzijdige nephrolithiasis vóór behandeling aanwezig was. Twee van de patiënten met cystinestenen hadden nog een geringe rest-lithiasis; zij hadden geen verschijnselen en over langere tijd was de toestand stationair. De andere patiënten konden om anatomische redenen nier steenvrij gemaakt worden aangezien de stenen buiten het nierbekken-kelksysteem gelegen waren.

De uiteindelijke bevrijding van stenen hing af van de grootte en het type concrement. De zachtere, fosfaat bevattende stenen (struviet en apatiet) lieten zich gemakkelijker vergruizen dan de calciumoxalaatstenen (wheweliet en weddeliet). De zuivere cystinestenen zijn het hardst en zijn soms maar zeer ten dele te vergruizen. De vergruizing van urinezuurstenen, die bij doorlichting en ook op röntgenfoto's niet zichtbaar zijn, vereist de toediening van contrastvloeistof. Dit kan intraveneus of via een tevoren percutaan ingebrachte nefrostomiecatheter toegediend worden. Steenanalyse van het geloosde gruis met behulp van röntgendiffractie was mogelijk bij 169 patiënten (41,4). De verdeling staat vermeld in tabel 4.

Extra behandelwijzen vóór of na de behandeling waren noodzakelijk bij de minderheid van de patiënten (tabel 5). Voordat ESWL werd uitgevoerd, vond totaal 67 maal een aanvullende behandeling plaats (14,4). 93,5 van deze extra behandelingen vóór de ESWL was nodig bij patiënten met een steen die een doorsnede had groter dan of gelijk aan 2,5 cm. 36 maal (7,7) ging het om een electieve percutane lithotripsie om zoveel mogelijk steenmassa te verwijderen, waarna ESWL plaatsvond. Na de ESWL waren 28 bijkomende behandelingen nodig (6). Ook hier was het grootste percentage noodzakelijk bij de groep patiënten die een steenmassa hadden groter dan of gelijk aan 2,5 cm in doorsnede.

Onmiddellijk na de ESWL kreeg 8,8 van alle patiënten koorts boven 38°C. Hevige koliekachtige pijn deed zich bij 7,4 van de patiënten voor.

Als gevolg van ophoping van te lozen gruis in de ureter, de zogenaamde steenstraat, werd bij ontslag bij 8,7 van alle patiënten ureterale obstructie gezien. Ofschoon deze situatie zich vaak vanzelf oplost, was bij 4,5 van de patiënten echter het percutaan inbrengen van een nefrostomiecatheter noodzakelijk ten einde de betrokken nier tijdelijk te draineren en daarmee de peristaltiek in de ureter te herstellen. Als gevolg hiervan volgt spontane lozing van het gruis. Slechts bij 1,7 van de patiënten met steenstraten was een tweede ESWL noodzakelijk; operatief ingrijpen was niet nodig.

Een zeldzame complicatie was het subcapsulaire hematoom (

Slechts éénmaal moest de behandeling wegens ernstige bradycardie worden afgebroken. Mogelijk ging het hier om een overgevoeligheidsreactie op één van de toegediende medicamenten voor de algemene narcose.

Beschouwing

Zoals in vele andere instituten in het buitenland, is ook in het Academisch Ziekenhuis Dijkzigt te Rotterdam de ESWL wegens nephrolithiasis uiterst effectief en veilig gebleken. In 99 van alle behandelingen werd een goede steenvergruizing bereikt, die niet altijd direct na de ESWL op de röntgenfoto zichtbaar is. In een aantal gevallen zijn andere behandelingen nodig om dit aan te tonen. Zo bleek een cystinesteen na 2000 shocks op de röntgenfoto volledig onveranderd, terwijl 3 dagen later bij een percutane behandeling alleen gruis uit het nierbekken gespoeld behoefde te worden.

Chaussy vond tijdens een follow-up-duur van 5 jaar geen tekenen van nierbeschadiging; er werd integendeel vooral bij de eerste 200 patiënten, met grote stenen, een verbetering van de nierfunctie met gemiddeld 10 aangetoond met behulp van natriumjoodhippuraat I 131-(Hippuran)-renogrammen .1012 Toch zijn direct na de ESWL met geavanceerd onderzoek bij een aantal patiënten veranderingen van het parenchym aangetoond.1516 Tevens werden kortdurende verhogingen van leverenzymen in het bloed gezien.17-19 Al deze verschijnselen verlopen zonder symptomen en zijn in korte tijd reversibel gebleken. Het effect van schokgolven op het nierweefsel op de lange duur (langer dan 7 jaar) is onbekend. Op theoretische basis is door kapselverlittekening ontwikkeling van renale hypertensie mogelijk. Tot op heden zijn geen gegevens bekend die deze theoretische kans hebben aangetoond, hoewel onlangs wel de mogelijkheid werd geopperd.20

Vergeleken bij chirurgische interventie en endo-urologische methoden geeft ESWL snel resultaat. Met het verkrijgen van meer ervaring bleek de behandeling van 1 à 1,5 cm grote, goed zichtbare stenen ongeveer 30 minuten te bedragen. Inclusief de meer complexe stenen was de gemiddelde behandelingsduur niet meer dan 52 minuten.

Sterfte deed zich niet voor. Morbiditeit na ESWL is het laagst in vergelijking met alle andere vormen van behandeling wegens nephrolithiasis van de hogere urinewegen.2122

Een grote meerderheid van de patiënten heeft in het geheel geen klachten na de behandeling; slechts ongeveer 10 à 15 van onze patiënten had enige klachten, van wie 7,4 medicamenteuze behandeling nodig had voor koliekpijn. Van de 8,7 die ureterale obstructie had als gevolg van gruisophoping, voelde de minderheid vage pijn in de zijde, en 3 patiënten hadden (koliek)pijn. Hoewel dit niet werd onderzocht, bestond de indruk dat een meerderheid van de patiënten enkele dagen na ontslag hun dagelijkse bezigheden had hervat, ook zij die zware lichamelijke arbeid verrichten.

Bij ongeveer 10 van de patiënten waren meerdere behandelingen met ESWL noodzakelijk. Dit percentage komt overeen met de literatuur en met de situatie waarin vergelijkbare concrementen werden behandeld met de percutane techniek.72123-26 Bijkomende behandelingen waren voor of na de operatie bij 20,4 van de niersteenvergruizingen noodzakelijk. Dit percentage komt overeen met gegevens uit de literatuur.717232728 Opvallend is wel dat bij onze patiënten vooral na ESWL het percentage lager is dan in vernoemde literatuur, als gevolg van onze veel conservatievere benadering van het gruis in de ureter. In de Verenigde Staten wordt gruis in de ureter al snel ureteroscopisch behandeld, doch wij geven de voorkeur aan een tweede behandeling met ESWL. Vooral voor ureterconcrementen levert dit een hoog succespercentage op.28-30 Dit wordt ook geïllustreerd door het relatief hoge percentage van chirurgische benadering van ureterstenen in andere studies: 13-15.727

Apart dient genoemd te worden de behandeling van nephrolithiasis bij patiënten met één nier. Alle obstruerende fragmentjes kunnen leiden tot oligurie of anurie, waarbij in een vroeg stadium percutaan een nefrostomie geplaatst dient te worden. Deze patiënten dienen met extra zorg na ESWL gecontroleerd te worden.2731

Onze voorkeur ging uit naar peridurale anesthesie, die bij 65 van de patiënten werd toegepast. Dit percentag liep snel op tot 90 met het toenemen van de ervaring van de anesthesist. De röntgenbelasting voor de patiënt blijkt vooral in handen van geroutineerde behandelaars klein. De totale huiddosis bij de behandeling van een röntgencontrast gevende steen, kleiner dan 2 cm, is nauwelijks meer dan die bij het verrichten van een standaard-IVP en in ieder geval duidelijk minder dan bij het maken van inloopfoto's van het colon of het verrichten van hartcatheterisatie.3233 Bij de 408 patiënten bevonden zich 8 met cystinestenen; vergeleken met literatuurgegevens is dit percentage uitzonderlijk hoog. De samenstelling van de overige stenen komt grotendeels overeen met die zoals opgegeven in de literatuur.3435 Chaussy komt bij zijn eerste 945 patiënten tot een percentage van 91,5 zonder stenen na 3 maanden. In die patiëntengroep had slechts ca. 5 van de patiënten een steen met een doorsnede groter dan of gelijk aan 2 cm. In een meer heterogene groep schommelt het percentage patiënten die na 3 maanden vrij zijn van stenen en gruis tussen 44 en 75.17232736 In onze patiëntengroep was 27,1 van de concrementen, waaronder 5 cystinestenen, groter dan of gelijk aan 2 cm in doorsnede. Bovendien bevonden zich 206 (26,9) concrementen in de onderpool van de nier, vanuit welke plaats na vergruizing het lozen het moeizaamst verloopt, ondanks goede houdingsdrainage van patiënten.

Al vrij snel werd begonnen met het behandelen van renale verkalkingen bij medullaire sponsnieren. De patiënten met deze aandoening zullen nooit vrij van stenen worden, gezien de anatomische afwijkingen aan de nieren. De hoeveelheid stenen, urineweginfecties, hematurie na lichamelijke inspanning en pijn in de zijde worden echter duidelijk minder na ESWL.37

Na enige kleine technische veranderingen aan de stretcher waarop patiënten zich tijdens ESWL bevinden, bleek het mogelijk ook kinderen te behandelen met een lengte kleiner dan 140 cm.38 Daarnaast bleek het, dank zij een andere wijze van lichaamsplaatsing, mogelijk te zijn distale ureterstenen te behandelen.

Stenen groter dan of gelijk aan 2,5 cm in doorsnede geven na ESWL aanzienlijk vaker reden tot koorts, ureterobstructie en vertraagde gruispassage. Daarenboven neemt het percentage extra behandelingen bij deze grootte duidelijk toe.3940

Aanvankelijk kwam 70 tot 80 van alle nier- en hoge ureterstenen in aanmerking voor ESWL.12 Enkele jaren later was dit percentage gestegen tot 85.723 Heden ten dage kan 95 tot 98 van alle patiënten met nephrolithiasis behandeld worden met behulp van ESWL, al of niet in combinatie met endo-urologische technieken.

De auteurs zijn de Nierstichting Nederland zeer erkentelijk voor schenking van de eerste lithotriptor van Dornier in Nederland. Zij danken alle medewerkers – het is onmogelijk hen bij naam te noemen – die op een of andere wijze hebben bijgedragen om het mogelijk te maken deze omvangrijke groep patiënten te behandelen.