Behandeling van galstenen in de ductus choledochus door middel van extracorporeel opgewekte schokgolven

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl.1965 en 1974

Inleiding

Galstenen in de ductus choledochus, hetzij als eerste verschijnsel van galsteenziekte, hetzij na cholecystectomie, kunnen operatief verwijderd worden door middel van choledochotomie. Een alternatief voor operatie is endoscopische verwijdering, meestal in combinatie met papillotomie. Hoewel resultaten van prospectieve, gecontroleerde onderzoeken waarin de operatieve en endoscopische methode met elkaar worden vergeleken wat betreft morbiditeit en letaliteit ontbreken, lijkt de endoscopische methode met minder risico's gepaard te gaan: de sterfte aan endoscopische papillotomie en steenextractie is 0-1,4, de kans op complicaties is 2-13.12 Na primaire chirurgische galgangexploratie voor een steenziekte is de letaliteit bij patiënten jonger dan 70 jaar in dezelfde orde van grootte als na endoscopische behandeling, maar deze neemt aanzienlijk toe op hogere leeftijd (5-10), evenals de kans op complicaties.3-5

De behandeling van eerste keuze bij bejaarde patiënten met een steen in de ductus choledochus waarbij ziekteverschijnselen zijn ontstaan, is dan ook in centra waar de deskundigheid aanwezig is endoscopische papillotomie en steenextractie.6 Bij ongeveer 10 van de patiënten met choledochusstenen gelukt het niet de steen te extraheren wegens discrepantie tussen steengrootte en afmetingen van het distale deel van de ductus choledochus. Veroorzaakt de steen in de ductus choledochus obstructie-icterus, dan bestaat de behandeling tot op heden uit een operatie waarbij de ductus choledochus wordt geopend om de steen te verwijderen.

Na de ontwikkeling van apparatuur, bedoeld om nierstenen door middel van ‘extracorporeal shock wave lithotripsy’ (ESWL) te fragmenteren,7 is ook de mogelijkheid van vergruizing van stenen in de galblaas of de galwegen overwogen. Bij dierproeven konden galstenen, geïmplanteerd in de galblaas van honden, gefragmenteerd worden door middel van extracorporeel opgewekte schokgolven.8

In dit artikel worden de eerste ervaringen met behandeling met extracorporele schokgolven beschreven bij 13 patiënten met één of meer obstruerende stenen in de ductus choledochus die niet te verwijderen waren na endoscopische papillotomie en pogingen tot steenextractie langs die weg. Deze behandeling leidde bij alle patiënten tot fragmentatie van de stenen, waarna de brokstukken met spoelen van de ductus choledochus konden worden verwijderd of met de endoscoop alsnog konden worden geëxtraheerd.

PatiËnten en methoden

De criteria voor de selectie van patiënten met stenen in de ductus choledochus die voor schokgolfvergruizing in aanmerking kwamen, staan vermeld in tabel 1. De Medisch-Ethische Commissie van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-DijkzigtErasmus Universiteit gaf toestemming voor de ESWL van geïmpacteerde choledochusstenen.

In de periode april 1986 t.m. juli 1987 werd ESWL overwogen bij 14 patiënten. Eén patiënt zag van deze behandeling af na het inbrengen van een nasobiliaire drain tijdens een moeizaam verlopende endoscopie, zodat 13 patiënten overbleven bij wie de ESWL werd uitgevoerd (tabel 2). De gemiddelde leeftijd van de 12 vrouwelijke en 1 mannelijke patiënt was 79 (67-92) jaar. Bij 9 patiënten was de galblaas nog aanwezig, 2 patiënten hadden behalve een steen in de ductus choledochus ook een steen in de ductus hepaticus: patiënte E in de rechter en patiënt L in de linker ductus hepaticus.

Na opneming in het Academisch Ziekenhuis RotterdamDijkzigt werd een endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie verricht. Wanneer nog geen (ruime) papillotomie was gedaan, werd deze alsnog uitgevoerd, waarna gepoogd werd de meest distale steen te extraheren. Wanneer het niet gelukte de steen te verwijderen, werd een nasobiliaire drain in de ductus choledochus achtergelaten. Bij patiënte N was endoscopische visualisatie van de galwegen onmogelijk door een eerder uitgevoerde Billroth II-maagresectie met Roux-en-Y-anastomose wegens maagcarcinoom. De stenen bij deze patiënte werden in beeld gebracht door middel van percutane transhepatische cholangiografie.

Behalve routine-bloedonderzoek werd voorafgaande aan de schokgolflithotripsie tevens de hemostase onderzocht.

Schokgolfbehandeling

Alle patiënten werden behandeld in de lithotriptor van Dornier HM-3. Over het principe van en de werkwijze bij deze behandeling bij nierstenen en galstenen wordt elders in dit nummer van het Tijdschrift gerapporteerd.9 Evenals bij de schokgolfbehandeling van kinderen met nephrolithiasis werden bij alle patiënten de longvelden aan de rugzijde afgedekt met een matje van schuimrubber om beschadiging van longweefsel te voorkomen. (De energie van schokgolven wordt vrijwel volledig door de luchthoudende cellen in het schuimrubber geabsorbeerd.)

De 5 patiënten A t.m. E ondergingen de behandeling onder algehele anesthesie. Bij de volgende 4 patiënten (F t.m. J) werd de narcose vervangen door hoge epidurale anesthesie gecombineerd met een sedativum, terwijl bij de patiënten K t.m. N werd volstaan met anesthesie door ketamine en een sedativum. In alle gevallen werd beademd met ‘high frequency jet ventilation’ ten einde de excursies van het diafragma zo gering mogelijk te doen zijn, zodat de steen zoveel mogelijk in focus bleef. Na injectie van een contrastmiddel door de nasobiliaire drain c.q. de PTC-drain werd de steen gevisualiseerd, waarna deze in focus werd gebracht. Gedurende de schokgolfbehandeling werd de cholangiografie enkele malen herhaald om het effect van de behandeling na te gaan. De behandeling werd gestaakt wanneer fragmentatie was opgetreden of wanneer in één behandeling een totaal van 3000 schokgolven was toegediend. Alle behandelingen vonden plaats onder bescherming van gentamicine en amoxicilline, intraveneus toegediend.

Nabehandeling

De beoordeling van de toestand van de patiënt na schokgolfbehandeling berustte op röntgenonderzoek van de longen en echografie van de nieren binnen 24 uur na de behandeling om orgaanschade uit te sluiten, op bepaling van gehalten van leverenzymen en amylase in het serum en op onderzoek van het urinesediment; een hernieuwd cholangiogram werd gemaakt om de mate van fragmentatie vast te stellen (figuur). Als fragmenten aanwezig waren en de afvloed van het contrastmiddel naar het duodenum goed was, werd begon= nen met continu spoelen van de galwegen met steriel water door de nasobiliaire drain.

Aanvankelijk werd bij iedere patiënt na elke schokgolfbehandeling endoscopische retrograde cholangiografie uitgevoerd om het effect van de behandeling na te gaan. Toen enige ervaring met deze nieuwe vorm van behandeling was opgedaan, werd alleen nog endoscopie uitgevoerd indien de grootte van de fragmenten spontane lozing onwaarschijnlijk maakte dan wel om een uitgevallen nasobiliaire drain opnieuw te plaatsen.

Resultaten

Bij de 13 patiënten werden 17 schokgolfbehandelingen uitgevoerd. Na de eerste ESWL van gemiddeld 1900 (1000-3000) schokgolven bij een generatorspanning van 18-20 kV werd fragmentatie van de meest distaal gelegen choledochussteen bereikt bij 11 patiënten. Bij de overige 2 patiënten leidde een tweede, respectievelijk een derde ESWL pas tot fragmentatie van de obstruerende steen. Bij 1 patiënte werd een extra ESWL toegepast op de steen in de rechter ductus hepaticus, die ook werd gefragmenteerd. Helaas konden de fragmenten niet worden verwijderd wegens een stenose op de overgang van de ductus hepaticus dexter naar de ductus hepaticus communis. Nadat de icterus was opgeheven door de choledochussteen te vergruizen, weigerde zij verdere therapie.

Bij 9 patiënten was het noodzakelijk endoscopisch één of meer grote brokstukken te verwijderen met behulp van een Fogarty-ballon en (of) Dormia-mandje.

Bij patiënte N met een Billroth II-maagresectie en Roux-en-Y-anastomose bleken bij cholangiografie in de ductus hepaticus communis en in de ductus choledochus 7 concrementen aanwezig te zijn, waarvan de grootste een doorsnede van 30 mm had. Bij de eerste ESWL werden de steen bij de papil en de twee grootste stenen proximaal ervan behandeld. Vervolgens werden de overige concrementen ‘beschoten’, waarbij tijdens de ESWL tevens nitroglycerine intraveneus werd toegediend om de papil te verwijden. Na deze tweede behandeling werden met een Dotter-balloncatheter via percutane weg het gruis en alle resterende kleinere fragmenten door de papilla Vateri geduwd. Bij controle-cholangiografie werden slanke galwegen gezien, die vrij van stenen waren.

10 patiënten hadden macroscopische hematurie die binnen 24 uur verdween. Bij de patiënten H en N die meer dan één ESWL ondergingen, werd echografisch een klein subcapsulair hematoom van de bovenpool van de rechter nier aangetoond. Slechts 1 patiënt kreeg kortdurend sepsis na de eerste ESWL.

Bij geen van de 13 patiënten werden afwijkingen op de thoraxfoto of verhogingen van het gehalte van leverenzymen of amylase in het serum geconstateerd. Bij het verlaten van het ziekenhuis bleken alle patiënten bij echografisch onderzoek slanke galwegen te hebben; slechts bij 1 patiënte was het bilirubinegehalte in het serum nog verhoogd. Dit betrof patiënte L met een steen in de ductus hepaticus sinister.

Van de 13 patiënten waren 12 vrij van stenen bij het verlaten van het ziekenhuis; zoals reeds vermeld, had 1 patiënt nog een aantal intrahepatisch gelegen steenfragmenten (patiënte E). Bij nacontrole na gemiddeld 8 (3-18) maanden bleken alle patiënten vrij van klachten. Bilirubinegehalte en leverfuncties waren in alle gevallen normaal geworden en bij echografisch onderzoek waren er geen aanwijzingen voor recidiefstenen in de ductus choledochus of uitgezette intra- of extrahepatische galwegen.

Beschouwing

Vóór de toepassing van extracorporeel opgewekte schokgolfbehandeling van geïmpacteerde choledochusstenen was, afgezien van het plaatsen van een endoprothese, operatie de enige vorm van behandeling om afsluitingsicterus en begeleidende cholangitis blijvend op te heffen.

Gezien de relatief hoge morbiditeit en sterfte na operatie lijkt ESWL een aantrekkelijk alternatief voor deze groep patiënten, die vaak hoogbejaard zijn. In onze groep patiënten met een gemiddelde leeftijd van 79 jaar werd in alle gevallen een bevredigend eindresultaat bereikt zonder sterfte. De meest voorkomende complicatie was een voorbijgaande macroscopische hematurie die veroorzaakt werd doordat de bovenpool van de rechter nier zich in het schokgolf-tracé bevond. Slechts bij 1 patiënt ontstond als belangrijke complicatie sepsis, die hetzij door de endoscopische ingreep, hetzij door de ESWL was veroorzaakt; de behandeling met antibiotica was doeltreffend.

Het percentage geslaagde ESWL-behandelingen is bij onze 13 patiënten in dezelfde orde van grootte als dat van Duitse onderzoekers die erin slaagden 13 van hun 18 patiënten met stenen in de galwegen vrij van stenen te krijgen na ESWL.1011 In die gevallen waarbij fragmentatie door middel van schokgolfbehandeling mislukte, ging het altijd om een zachte cholesterolsteen. Het ontbreken van een kristalstructuur, zoals het geval is bij nierstenen, maakt fragmentatie door schokgolven moeilijker. Wij konden in een in vitro-onderzoek geen duidelijke samenhang vinden tussen de hoeveelheid bilirubinaat in de steen (als onderscheid tussen pigment- en cholesterolstenen) en het benodigde aantal schokgolven om tot fragmentatie te komen.12 Staritz en medewerkers vonden in vitro een omgekeerd verband tussen de röntgenologische dichtheid van de steen (gemeten met computertomografie) en het benodigde aantal schokgolven.11

In vergelijking met een vrij beweeglijke steen heeft een steen die ingeklemd is in de ductus choledochus een hoger aantal schokgolven nodig. Dezelfde ervaring werd opgedaan door urologen bij de behandeling van ureterstenen in vergelijking met stenen vrij gelegen in het pyelum van de nier.13 Een verklaring is dat door de wand van de ductus choledochus kleine fragmenten aan de buitenzijde van de steen op hun plaats worden gehouden. De nieuwe grensvlakken reflecteren of absorberen de schokgolfenergie en schermen zodoende de kern af.

Zoals ook elders in dit tijdschriftnummer is beschreven,9 slaagt de behandeling met extracorporeel opgewekte schokgolven ook bij stenen in de galblaas.14 De resterende steenfragmenten in de galblaas kunnen evenwel meestal niet spontaan de ductus cysticus passeren en moeten bijvoorbeeld met per os toegediende medicamenten zoals ursodeoxycholzuur en (of) chenodeoxycholzuur worden opgelost. Dit is echter alleen mogelijk wanneer het cholesterolstenen betreft. Bij patiënten met choledochusstenen bevinden de overblijvende fragmenten zich al in de afvoergang en kunnen of spontaan geloosd, of endoscopisch worden verwijderd.