Niersteenanalyse

Inleiding

Inleiding

Begin maart 1985 is in het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt als eerste ziekenhuis in Nederland de apparatuur voor extracorporale schokgolflithotrypsie, kortweg de niersteenvergruizer, in gebruik genomen. Dit markeert een duidelijke verandering in de behandeling van nierstenen, intramuraal, extramuraal en zelfs nationaal.12 Naar aanleiding daarvan hebben wij in het Centraal Klinisch Chemisch Laboratorium de balans opgemaakt van het niersteenonderzoek zoals wij dat de afgelopen vijftien jaar hebben verricht. Deze balans zou drie aspecten moeten omvatten: (1) de analyseresultaten, (2) de vergelijking daarvan met eerder gepubliceerd werk zowel in ons land als daarbuiten,3-11 (3) evaluatie van de gebruikte techniek.

Wij gebruiken in dit artikel de benaming niersteen voornamelijk op praktische gronden, omdat wij veelal niet weten met wat voor steen wij te maken hebben, gezien de vele ons toegestuurde concrementen. Gegevens dienaangaande zijn bijvoorbeeld bewerkt door Netelenbos12 en Sutor et al.13 De methode van onderzoek is in deze 15 jaren dezelfde gebleven, nl. röntgendiffractie-analyse. Hierover is in een vroeger artikel al eens gerapporteerd vanuit ons laboratorium.14

Resultaten

De periode waarover de onderzoekgegevens zich uitstrekken, loopt van 1970 t.m. 1985. Voor 1970 analyseerden wij nierstenen ‘nat-chemisch’ en alleen de concrementen die afkomstig waren uit onze eigen kliniek. Erna, na de invoering van de röntgendiffractie-analyse, in het begin tevens nat-chemisch en kristaloptisch. Het aantal te analyseren nierstenen van perifere specialisten en huisartsen nam in deze periode aanzienlijk toe. Sinds een aantal jaren is ruwweg 80 van de aanvragen afkomstig van centra gelegen binnen een straal van ca. 100 km van Rotterdam. In een zeer beperkt aantal gevallen is bij het onderzoek gekeken naar eventuele verschillen in samenstelling tussen diverse onderdelen van de niersteen. Hoewel dit van belang kan zijn voor de etiologie van de niersteenziekte,7-9 vergruizen wij als routine de steen volledig als eerste stap van de analyse. Dit gebeurt voornamelijk om praktische redenen: 80-90 van de stenen heeft hooguit de grootte van een erwt.

Tabel 1 geeft een overzicht van de analyseresultaten van 8728 onderzoekingen over de periode 1970 t.m. 1984. In de tabel is een aantal hoofdgroepen vermeld om aansluiting te vinden bij de literatuur. De verschillende auteurs brengen in hun overzichten echter vele nuanceringen aan, die de overzichtelijkheid en vergelijkbaarheid niet altijd ten goede komen.

Een aantal opmerkingen dient gemaakt te worden. De benaming Ca-fosfaat is gebruikt ter verhoging van de duidelijkheid. In werkelijkheid betreft het voornamelijk apatiet, Ca₁₀(PO₄)₆(OH)₂, met een klein deel (ca. 20) brushiet, CaHPO₄.2H₂O en een nog kleiner deel (ca. 3) whitlockiet, Ca₃(PO₄)2. Met urinezuur is bedoeld zuiver urinezuur dan wel urinezuurdihydraat dan wel een mengsel van beide stoffen plus eventueel het zout van urinezuur, het uraat. Dit laatste hebben wij in totaal echter maar 13 maal gevonden. Het in de tabel vermelde aantal van 90 cystinestenen vertegenwoordigt niet de prevalentie, want het betreft hier patiënten die veelal bekend zijn en die in de loop der jaren verschillende malen stenen uitgescheiden hebben die wij voor onderzoek ontvingen. Onder rest is te verstaan het totaal van de combinaties, globaal dertig, die wij af en toe vinden. Het betreft hier in het algemeen concrementen bestaande uit twee, drie of soms wel vier componenten.

In tabel 2 is een vergelijking tussen de jaren 1970, 1971 en 1972 en het jaar 1985; in het laatste jaar zijn tevens de resultaten meegenomen van de eerste patiënten wier niersteen vergruisd werd.

Beschouwing

Wij pretenderen niet met de in tabel 1 vermelde onderzoeksresultaten de situatie voor geheel Nederland te beschrijven. Dit wordt duidelijk uit de gegevens van de Stichting Medische Registratie: in 1983 werd bij klinisch opgenomen patiënten 9358 maal niersteenziekte als hoofddiagnose gesteld. Niettemin achten wij publikatie van onze bevindingen van belang, omdat naar ons weten een dergelijk groot aantal stenen in Nederland nog niet beschreven is. Ons zijn alleen twee publikaties bekend over veel kleinere aantallen,12-15 alsmede een kort congresverslag van De Voogt en Brussee waarin zij hun analysemethode beschrijven met het resultaat van 1954 steenanalyses.16

Een vergelijking van onze resultaten met die uit de buitenlandse literatuur is weergegeven in tabel 3. Daaruit komen duidelijke verschillen naar voren, die echter met voorzichtigheid geïnterpreteerd dienen te worden. De verschillen tussen onze resultaten en die van Prien et al. en (of) Lagergren9 kunnen als regionale verschillen beschouwd worden, maar eventueel ook als historische verschillen. Prien wijst daar later overigens ook op wanneer hij zijn eigen getallen van 1961 vergelijkt met die van 1948, en daarin bijv. het percentage infectiestenen met verloop van tijd ziet dalen.8 Betere antibiotica zou het voorkómen van urineweginfectie betekenen en daarmee ook van stenen. Dit zou overigens ook voor ons land kunnen gelden, getuige tabel 2, in het bijzonder het vóórkomen van de zgn. infectiestenen (Ca-fosfaat en MgNH₄-fosfaat) in de jaren 1970 t.m. 1972 vergeleken met dat in 1985. Waar de historische factor niet telt, zien we enkele opvallende verschillen tussen de resultaten van Netelenbos12 en van onszelf en tussen die uit Duitsland11 en uit Nederland. In het eerste geval speelt de statistiek ons misschien parten (440 tegenover 8390 steenonderzoekingen), in het tweede geval, met name waar het urinezuur (en uraten en combinaties met andere componenten) betreft, kan gespeculeerd worden over een verschil in voedingsgewoonten.

Een laatste aspect van vergelijking betreft het voorkomen van artefacten. Prien vermeldt dat in 200 op 24.000 onderzoekingen het als een niersteen aangeboden materiaal in werkelijkheid iets anders betrof.8 Herring beschrijft 85 artefacten op 10.000 aanvragen.10 Wij komen op 338 bij 8728 analyses. Hierbij zit veel van wat de natuur ons biedt: zandkorrels, zaadjes, gedroogde faeces, houtspaanders, metselspecie, metaalschilfers, e.d. In een aantal gevallen kon achterhaald worden dat er sprake was van bedrog.

In de afgelopen decennia zijn verschillende, naar verhouding ingewikkelde, fysisch-chemische methoden toegepast voor niersteenonderzoek, naast de nat-chemische micromethode.17-20 Tot de meest toegepaste behoren röntgendiffractie-analyse, infraroodspectroscopie en polarisatiemicroscopie; minder in zwang zijn de Raman-spectroscopie, thermoluminescentie-analyse en elektronendiffractie-analyse. Al deze technieken hebben gemeen dat ze een grote investering betekenen zowel in apparatuur als in kennis. Voor de kwaliteitsbewaking van niersteenanalyses zijn daarom de resultaten belangrijk van enquêtes, gehouden in de ons omringende landen, te weten Duitsland (West en Oost), Groot-Brittannië en de Scandinavische landen.21-23 Daarin werd als onderzoekmateriaal gebruik gemaakt van zuiver anorganische stoffen, zowel afzonderlijk als in mengsels, en van voorbehandelde nierstenen. De zeer uiteenlopende uitkomsten komen er, simpel gesteld, op neer dat de nat-chemische analyse de meeste fouten te zien geeft, zowel fout-positief als fout-negatief, terwijl röntgendiffractiometrisch onderzoek superieur is, zowel kwalitatief als kwantitatief. De moeilijkheden zitten veelal in de analyse van meer-componentsstenen. Dit geldt voor alle toegepaste technieken, maar in het bijzonder voor de nat-chemische analyse. Hier wreekt zich dat deze methode de minst gevoelige is van de genoemde analysetechnieken. Dit gevoegd bij de relatief ongunstige resultaten in de enquêtes, doet de vraag rijzen of het verstandig is de nat-chemische niersteenanalyse nog toe te passen, al is de techniek snel en eenvoudig. De Voogt en Brussee hebben er goede ervaringen mee, al behelst hun schema niet een kwalitatieve analyse van de steen, maar een combinatie van kwalitatieve en kwantitatieve elementaire analyse met röntgendiffractie-analyse in geval van twijfel. Kwalitatief benaderen de resultaten van de kristaloptische en de infrarood-analyse die van de röntgendiffractie-analyse, al blijkt de laatste het meest betrouwbaar. Met name de herkenning van calciumfosfaat (apatiet) en calciumoxalaat leverde bij infraroodspectroscopie nog weleens problemen op. Kwantitatief is de röntgendiffractie-analyse eveneens superieur. Kwantificeren blijkt bij kristaloptische of infraroodanalyse moeilijker te zijn dan bij röntgenonderzoek, al is er in werkelijkheid sprake van een semi-kwantitatieve analyse. Ook de röntgendiffractie is echter geen ideale methode, zeker niet voor de analyse van mengstenen waarbij één component minimaal aanwezig is (minder dan 10). Ideaal zou in een dergelijk geval een combinatie zijn van verschillende methoden. Op grond van hun onderzoek met externe controles, waaruit bleek dat slechts 64 van de analyses aan het kwalitatieve analysedoel voldeden, stellen Röhle et al. dan ook de vraag of de tegenwoordig toegepaste behandelingsmethoden voor urolithiasis op voldoende diagnostiek berusten.22

Tot slot een opmerking over de voorbereiding van de niersteenanalyse. Sommigen hebben gewezen op het nut van het onderzoek van de verschillende lagen van een niersteen. Hoe nuttig deze informatie ook moge zijn, zij is achterhaald door de huidige ontwikkeling waarin met groot technisch geweld, gebruikmakend van een zeer kostbare niersteenvergruizer, wordt bereikt wat in ons laboratorium gedaan werd en wordt, nl. het vergruizen van de steen met een hamer en een mortier. Onderzoek van de diverse lagen van een niersteen is daardoor niet meer mogelijk.

De auteurs wensen hun erkentelijkheid te betuigen jegens prof.dr.N.J.Bakker die in de beginjaren van het beschreven onderzoek hierin een actieve en stimulerende rol heeft gespeeld.