Extra-uteriene graviditeit

Klinische praktijk
Rob Mooij
Peggy M.A.J. Geomini
Marlies Y. Bongers
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7831
Abstract
Download PDF

Rectificatie

Leerdoelen
  • Een EUG is een zwangerschap waarbij de vrucht is ingenesteld buiten het cavum uteri.
  • Een EUG kan leiden tot shock door intraperitoneaal bloedverlies.
  • Bij alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd moet bij buikpijn of aanhoudend bloedverlies een zwangerschapstest worden verricht. Als deze positief is, moet de vrouw worden verwezen voor echografie.
  • De behandeling van een EUG kan, afhankelijk van de hoogte van de HCG-concentratie, expectatief, medicamenteus of operatief zijn.

Dames en Heren,

Vroeg in de zwangerschap is het niet altijd mogelijk om direct te bevestigen of het om een intra-uteriene zwangerschap (IUG) of om een extra-uteriene graviditeit (EUG) gaat. Het is van belang om het potentiële levensgevaarlijke ziektebeeld van de EUG in de differentiaaldiagnose op te nemen. De laatste algemene klinische les over EUG in dit tijdschrift dateert uit 1996. Sindsdien zijn er nieuwe inzichten die wij onder de aandacht willen brengen. In deze klinische les bespreken wij 2 patiënten die de verschillende presentaties en behandelingsmogelijkheden van een EUG illustreren.

Patiënt A, een 26-jarige vrouw, gravida 2, para 0, wordt door de eerstelijns verloskundige naar ons verwezen bij een amenorroeduur van ruim 5 weken in verband met buikpijn en bloedverlies. Zij had 2 maanden eerder een miskraam. De verloskundige had bij echografie geen intra-uteriene zwangerschap gezien.

Bij lichamelijk onderzoek zien wij een niet-zieke vrouw met een soepele buik. Bij een transvaginale echografie zien wij een uterus met een iets verdikt endometrium zonder duidelijke vruchtzak. Het rechter ovarium lijkt iets vergroot en er is een spoor vrij vocht te zien in de excavatio rectouterina (cavum Douglasi). Het onderzoek is niet pijnlijk voor patiënte.

Differentiaaldiagnostisch denken wij aan een vroege IUG en een EUG. Bij laboratoriumonderzoek van het bloed blijkt de hCG-concentratie 380 IU/l te zijn en we besluiten patiënte poliklinisch te vervolgen. Na 2 dagen wordt het onderzoek herhaald en worden er geen afwijkingen gezien aan het rechter ovarium. Aanvankelijk stijgt het hCG in 4 dagen van 380 IU/l naar 1200 IU/l, maar daarna ontstaat een plateau (figuur 1). Echografisch worden geen tekenen van een IUG gezien, waaruit wij concluderen dat er sprake is van een zwangerschap op een onbekende locatie, ook wel 'pregnancy of unknown location' genoemd. Wij adviseren patiënte daarom om te starten met methotrexaat, om zo de regressie van de trofoblast te bespoedigen. Bij de volgende controle blijkt het hCG echter gestegen tot 2700 IU/l. Aangezien er dan echoscopisch nog steeds geen tekenen van een IUG worden gezien, is de verdenking op een EUG hoog en wordt besloten om een in eerste instantie diagnostische laparoscopie uit te voeren. Er blijkt inderdaad sprake te zijn van een EUG in het proximale gedeelte van de rechter tuba. Tijdens de laparoscopie wordt een tubectomie verricht.

Na een 2e miskraam heeft patiënte uiteindelijk een vitale zwangerschap en bevalt ze van een gezonde dochter.

Patiënt B is een 28-jarige vrouw, gravida 3, para 1, afkomstig uit Sierra Leone. Ze wordt door haar huisarts verwezen in verband met buikpijn bij een positieve zwangerschapstest. De huisarts dacht aan een EUG als oorzaak voor haar buikpijnklachten.

Een jaar eerder had zij een diagnostische laparoscopie ondergaan in verband met een verdenking op een EUG. Er was geen EUG gezien en vervolgens was zij behandeld met methotrexaat. Patiënte is vanwege een secundaire idiopathische subfertiliteit terechtgekomen op onze fertiliteitspoli. Uit serologisch onderzoek dat in het kader van het fertiliteitonderzoek was verricht bleek dat zij een infectie met Chlamydia trachomatis had doorgemaakt. Ze had daarvoor een transvaginale hydrolaparoscopie ondergaan (zie uitleg), waarbij geen adhesies waren gezien en beide tubae doorgankelijk bleken. Zij krijgt sinds 1,5 jaar gecontroleerde ovariële hyperstimulatie met clomifeencitraat en intra-uteriene inseminaties.

Na de verwijzing van de huisarts zien wij bij echografisch onderzoek een streepvormig cavum uteri en vrij vocht buiten de uterus. Bij laboratoriumonderzoek vinden wij een hCG-concentratie van 1900 IU/l. Gezien het vrije vocht en het verhoogde hCG, zonder zichtbare IUG, hebben wij een hoge verdenking op een EUG en adviseren wij een diagnostische laparoscopie. Patiënte weigert dit en vraagt naar de mogelijkheid om opnieuw met methotrexaat behandeld te worden. Ondanks uitgebreide uitleg dat de voorkeur uitgaat naar een laparoscopie, gaat ze tegen ons advies in naar huis.

's Nachts wordt patiënte duizelig. Haar dochter neemt contact op met ons en patiënte wordt op ons advies met een ambulance naar het ziekenhuis gebracht. Bij aankomst op de Spoedeisende Hulp is zij hemodynamisch stabiel en heeft zij een soepele buik. De Hb-concentratie is 6,8 mmol/l (referentiewaarde: 7,5-10,0). Patiënte gaat op ons advies dan toch akkoord met opname en stemt de volgende dag ook in met een diagnostische laparoscopie. Wij vinden dan een evidente EUG in de linker tuba, waarop wij besluiten een tubectomie te verrichten. In de excavatio rectouterina zijn toch enkele vliezige adhesies zichtbaar en ook bij de lever zijn snaarvormige adhesies te zien (syndroom van Fitz-Hugh-Curtis, zie uitleg). Patiënte herstelt goed van deze ingreep en kan dezelfde dag met ontslag.

Beschouwing

Een EUG is een zwangerschap waarbij de vrucht is ingenesteld buiten het cavum uteri. Bij meer dan 95% van de EUG's vindt de implantatie van de blastocyst in de tuba uterina plaats. In bijna drie kwart van de gevallen is dat in de ampulla. Een minderheid van de tubaire EUG's is gelokaliseerd in de fimbriae (11%), de isthmus (12%) of interstitieel in het myometrium (3%). Zeldzame locaties zijn het abdomen, het ovarium, de cervix uteri en het uterotomielitteken dat na een sectio resteert, de zogenoemde 'niche' (zie uitlegkader). Zeer zeldzaam is de zogenoemde 'heterotope zwangerschap', waarbij er een EUG naast een intra-uteriene zwangerschap bestaat.

Vaak hebben patiënten aanvankelijk weinig symptomen bij een EUG, maar later kan door intraperitoneaal bloedverlies een levensbedreigende shock ontstaan. Gelukkig wordt tegenwoordig, door de ruime beschikbaarheid van echoapparatuur, de diagnose vaak al vroeg gesteld, zoals bij patiënte A het geval was.

De incidentie is ongeveer 1 gedetecteerde EUG per 100 levend geboren kinderen. De moedersterfte door EUG is sterk gedaald door vroege detectie, maar wel fors hoger dan die van een intra-uteriene zwangerschap. Dit is met name het geval als de EUG interstitieel in het myometrium is gelokaliseerd, omdat de diagnose dan moeilijker te stellen is.

Risicofactoren

De etiologie van EUG is multifactorieel en 50% van de vrouwen heeft geen bekende risicofactor. Alle factoren die de passage van het embryo naar het cavum uteri vertragen of verhinderen kunnen tot extra-uteriene implantatie leiden. Deze onderliggende tubapathologie is meestal het gevolg van een genitale infectie, bijvoorbeeld door Chlamydia trachomatis of Neisseria gonorrhoeae, maar kan ook veroorzaakt zijn door congenitale afwijkingen, endometriose of eerdere chirurgie. Het hoogste risico op het ontstaan van een EUG wordt gevonden bij vrouwen met een eerdere EUG, eerdere tubachirurgie, bevestigde tubapathologie en antenatale blootstelling aan diethylstilbestrol (DES). Sterilisatie of gebruik van spiraaltjes voorkomen het ontstaan van zowel intra- als extra-uteriene graviditeit, maar als er toch een zwangerschap optreedt is deze relatief vaak extra-uterien. Een matig verhoogd risico bestaat bij zwangerschappen door ivf, waarbij het embryo zich waarschijnlijk spontaan verplaatst vanuit het cavum naar de tuba.

Diagnostiek

Minder dan de helft van de vrouwen met een EUG heeft de klassieke symptomen van buikpijn en vaginaal bloedverlies. Pijnklachten kunnen variëren, waarbij een ruptuur van de tuba meestal een verergering geeft.

Bij algemeen lichamelijk onderzoek kunnen er bij een geruptureerde EUG tekenen zijn van peritoneale prikkeling en shock. Het gynaecologisch onderzoek geeft vaak opstoot- en slingerpijn en er kan een pijnlijk adnex of palpabele massa worden gevonden. Er kunnen ook opvallend weinig symptomen zijn, terwijl er toch veel bloed in het abdomen aanwezig is. Een open ostium van de cervix, eventueel met foetaal weefsel hierin, wijst op een miskraam.

Bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd moet in geval van langdurig vaginaal bloedverlies of buikpijn een zwangerschapstest worden verricht om een EUG uit te sluiten. In geval van een positieve zwangerschapstest is verwijzing voor aanvullend onderzoek aangewezen. In de differentiaaldiagnose van een vroege zwangerschap met vaginaal bloedverlies of pijn in de onderbuik, hoort altijd EUG te staan, maar ook een vroege miskraam, onverklaard bloedverlies bij een intacte IUG, torsie van het ovarium, corpus-luteumbloeding, 'pelvic inflammatory disease', acute appendicitis en nefrolithiasis. De combinatie van bevindingen bij transvaginale echografie en de serum-hCG-concentraties bepalen het beleid. Een EUG is echografisch vaak niet zichtbaar, maar het aantonen van een IUG maakt een EUG onwaarschijnlijk; denk wel aan de mogelijkheid van heterotope zwangerschap. Het hCG wordt gebruikt om onderscheid te maken tussen een EUG en een prille IUG die te klein is om echografisch te zien (figuur 2). Als de hCG-concentratie hoog is behoort een IUG echografisch zichtbaar te zijn. Als die niet zichtbaar is, is er sprake van een 'pregnancy of unkown location' of een EUG.

Er wordt geadviseerd een diagnostische laparoscopie te doen bij een serumconcentratie van hCG > 1500 of 2000 IU/l, afhankelijk van andere echografische bevindingen die passen bij een EUG, zoals een vergroot adnex of vrij vocht in de excavatio rectouterina. Het vergrote aspect van het adnex wordt vaak veroorzaakt door stolselvorming, maar soms is een vruchtzak zichtbaar. Het vrije vocht kan passen bij bloed in het abdomen ten gevolge van de – al dan niet geruptureerde – EUG. Een kleine hoeveelheid vrij vocht kan overigens fysiologisch zijn. Bij de kleine groep vrouwen met een hCG-concentratie < 1500 IU/l en een niet-conclusieve echografie – dat wil zeggen geen miskraam, EUG of IUG – spreken we over een pregnancy of unknown location en vervolgen we de hCG-concentratie.

Behandeling

De behandeling van een EUG kan chirurgisch, medicamenteus of expectatief zijn. Bij een symptomatische EUG in de tuba uterina is een chirurgische behandeling eerste keus en verdient een laparoscopische benadering de voorkeur boven een laparotomie.

Er is duidelijkheid gekomen over de rol van conservatieve chirurgie (tubotomie) versus radicale chirurgie (tubectomie) bij vrouwen die nog zwanger willen worden. Uit een RCT van het onderzoeksconsortium Verloskunde en Gynaecologie (www.studies-obsgyn.nl) blijkt dat een tubotomie in vergelijking met tubectomie niet leidt tot een kortere tijd tot een doorgaande zwangerschap, maar wel vaker tot persisterende trofoblast (ESEP studie). Tubectomie heeft dus de voorkeur boven tubotomie, tenzij er maar 1 aanwezige tuba of een macroscopisch afwijkende contralaterale tuba uterina is; in deze gevallen is er wel ruimte voor een tubotomie.

Asymptomatische patiënten kunnen medicamenteuze behandeling krijgen met intramusculaire methotrexaat als het om een tubaire EUG gaat. Criteria voor medicamenteuze behandeling zijn: de grootte van het EUG – de diameter moet < 3,5 cm zijn –, afwezigheid van foetale hartactie en een hCG-concentratie < 3000 IU/l. Ook in geval van een EUG buiten de tuba, zoals een ovariële lokalisatie of een interstitieel EUG, kan behandeling met methotrexaat plaatsvinden. Succespercentages variëren van 81 tot 90%. Bijwerkingen zoals leverfunctiestoornissen, mucositis en fotosensitiviteit komen vaak voor. De behandeling heeft geen effect op de vruchtbaarheid. Bij behandeling met methotrexaat mag patiënte tot 3 maanden na de behandeling niet zwanger worden.

Veel vroege EUG's eindigen in een tubaire abortus of worden geresorbeerd. In geval van een EUG of een pregnancy of unknown location met een lage, spontaan dalende hCG-concentratie is expectatief beleid mogelijk. Hierbij bestaat wel altijd een risico op een tubaruptuur en is voorzichtigheid op zijn plaats. Uit de METEX-studie – een RCT met methotrexaat versus expectatief beleid, bij vrouwen met een EUG of een pregancy of unknown location en met lage en afvlakkende hCG-concentraties – bleek dat een behandeling met methotrexaat niet effectiever is dan een expectatief beleid. Zowel bij een expectatief als een medicamenteus beleid dient de hCG-concentratie vervolgd te worden totdat de detectiegrens bereikt is. Bij alle behandelingsopties moet anti-D-immuunglobuline worden toegediend aan vrouwen die een resus-D-negatieve bloedgroep hebben.

Prognose

Bij een volgende zwangerschap is er een verhoogd risico op een EUG van 2-25%. De kans op een spontane doorgaande zwangerschap na een eerdere EUG was in Nederlands onderzoek 53-62%. Een EUG lijkt het risico op secundaire subfertiliteit te vergroten.

Dames en Heren, bij vrouwen in de fertiele levensfase moet men bij buikpijn of aanhoudend vaginaal bloedverlies altijd bedacht zijn op een EUG. Indien er een verdenking is op een EUG, wordt met echografisch onderzoek en bepaling van de hCG-concentratie, eventueel in seriële metingen, het verdere beleid bepaald. In deze klinische les hebben we laten zien dat een afwachtend beleid kan worden gevoerd tot er meer duidelijkheid is over de lokalisatie van de innesteling van de vrucht. Behandeling van een EUG kan expectatief, medicamenteus of operatief. De kans op een doorgaande zwangerschap na een doorgemaakte EUG is meer dan 50%.

Literatuur
  1. De Groot CJ, Trimbos-Kemper GC, Jansen FW. De atypische laatste menstruatie: extra-uteriene graviditeit in de differential diagnose. Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:1341-3 Medline.

  2. Van Mello NM, Mol F, Verhoeve HR, et al. Methotrexate or expectant management in women with an ectopic pregnancy or pregnancy of unknown location and low serum hCG concentrations? A randomized comparison. Hum Reprod. 2013;28:60-7. doi:10.1093/humrep/des373. Medline

  3. Kock HC, Kooi GS, Drogtrop AP, van Dessel HJ. Extra-uteriene graviditeit in Nederland: patiëntkenmerken, behandeling en zwangerschapsprognose. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143(26):1364-1368 Medline.

  4. Richtlijn Tubaire EUG. Diagnostiek en behandeling. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie; 2001.

  5. Marion LL, Meeks GR. Ectopic Pregnancy: History, incidence, epidemiology, and risk factors. Clin Obstet Gynecol. 2012;55:376-86. doi:10.1097/GRF.0b013e3182516d7b. Medline

  6. Timmerman E, Roovers JP, Ankum WM, Hajenius PJ. De interstitiële graviditeit: niet zomaar een extra-uteriene. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:787-91 Medline.

  7. Ankum WM, Mol BW, Van der Veen F, Bossuyt PM. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis. Fertil Steril. 1996;65:1093-9 Medline.

  8. Crochet JR, Bastian LA, Chireau MV. Does this woman have an ectopic pregnancy?: the rational clinical examination systematic review. JAMA. 2013;309:1722-9. doi:10.1001/jama.2013.3914. Medline

  9. Barnhart K, van Mello NM, Bourne T, et al. Pregnancy of unknown location: a consensus statement of nomenclature, definitions, and outcome. Fertil Steril. 2011;95:857-66. doi:10.1016/j.fertnstert.2010.09.006. Medline

  10. Mol F, van Mello NM, Strandell A, et al; European Surgery in Ectopic Pregnancy (ESEP) study group. Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy (ESEP study): an open-label, multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2014;383:1483-9.doi:10.1016/S0140-6736(14)60123-9. Medline

Auteursinformatie

Máxima Medisch Centrum, afd. Gynaecologie en verloskunde, Veldhoven.

Drs. R. Mooij, aios gynaecologie (thans: Maastricht Universitair Medisch Centrum); dr. P.M.A.J. Geomini en dr. M.Y. Bongers, gynaecologen.

Contact drs. R. Mooij (rob.mooij@mumc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: een ICMJE-formulier is online beschikbaar bij dit artikel.

Auteur Belangenverstrengeling
Rob Mooij ICMJE-formulier
Peggy M.A.J. Geomini ICMJE-formulier
Marlies Y. Bongers ICMJE-formulier
Uitlegkader

Gerelateerde artikelen

Reacties