Een heterotope zwangerschap

Inleiding

Het komt zelden voor, maar soms kan bij een zwangere vrouw sprake zijn van 1 of meerdere intra-uteriene zwangerschappen, én tegelijkertijd een ectopische zwangerschap. Een dergelijke ‘heterotope zwangerschap’ kan levensbedreigend zijn. Als er al een intra-uteriene zwangerschap is aangetoond, ontbreekt de diagnose ‘ectopische zwangerschap’ ten onrechte nog wel eens in de differentiaaldiagnose van buikpijn. Artsen moeten hier echter wel op bedacht zijn, zeker bij vrouwen die een vruchtbaarheidsbehandeling hebben ondergaan.

Ziektegeschiedenis

Patiënte, een 37-jarige primigravida met een amenorroeduur van 8 4/7 weken, kwam voor de eerste routinecontrole van haar zwangerschap naar de polikliniek Gynaecologie. Zij was zwanger na de vijfde cyclus intra-uteriene inseminatie met ovulatie-inductie met gonadotrofines en had deze behandeling gekregen vanwege onbegrepen subfertiliteit. Patiënte had geen buikpijn en geen vaginaal bloedverlies. Bij het echografisch onderzoek zagen we 1 intacte graviditeit en 1 niet-intacte graviditeit in de uterus (figuur). Daarnaast zagen we een intacte graviditeit in de rechter tuba. Vanwege de verdenking op een heterotope zwangerschap werd een laparoscopische tubectomie rechts uitgevoerd, die ongecompliceerd verliep. Pathologisch onderzoek op het uitgenomen weefsel bevestigde een ectopische zwangerschap. De nog intacte intra-uteriene graviditeit verliep verder ongecompliceerd. De patiënte werd ingeleid bij een termijn van 41 1/7 weken. Zij kreeg een zoon van 3840 g met Apgar-scores van 9, 10 en 10.

Figuur

Heterotope graviditeit

Beschouwing

Bij een heterotope zwangerschap is er naast een intra-uteriene graviditeit (IUG), sprake van een ectopische zwangerschap. Omdat dit laatste levensbedreigend kan zijn is snelle diagnostiek en behandeling van groot belang.1,2

Risicofactoren en symptomen

Bij een natuurlijk tot stand gekomen zwangerschap is het risico op een heterotope zwangerschap slechts < 1:30.000. Deze kans stijgt wanneer er zowel een verhoogd risico bestaat op een meerlingzwangerschap, als op een extra-uteriene graviditeit (EUG). Bij geassisteerde reproductieve technieken is dit beide het geval, waardoor het risico op een heterotope zwangerschap bij vrouwen die hiermee behandeld zijn 1:500 tot 1:100 zwangerschappen bedraagt.2 Verder is de kans op een ectopische zwangerschap groter na tubachirurgie, een eerdere EUG, blootstelling in utero aan diëthylstilbestrol (DES), doorgemaakte tubaire infecties en bij infertiliteit, roken en endometriose.3,4 Bij onze patiënte waren er geen andere risicofactoren dan de geassisteerde voortplantingsbehandeling.

Net als bij een geïsoleerde EUG zijn buikpijn en peritoneale prikkeling belangrijke alarmsymptomen bij een heterotope zwangerschap. Deze bijzondere zwangerschap kan echter ook gedurende enige tijd zonder symptomen verlopen, zoals bij onze patiënte gebeurde. Vaginaal bloedverlies komt bij een heterotope zwangerschap minder vaak voor dan bij de geïsoleerde EUG, aangezien er ook een intra-uteriene graviditeit is.5,6

Diagnostiek

Omdat de tuba kan ruptureren bij een ectopische zwangerschap, is vroege diagnostiek van belang, zowel voor de moeder, als voor het verloop van de intra-uteriene zwangerschap. De diagnostiek van een heterotope zwangerschap is lastiger dan van een EUG. Bij een EUG doet de combinatie van het lege cavum uteri en de verhoogde concentratie β-hCG deze diagnose vermoeden; bij een heterotope zwangerschap is het cavum uteri niet leeg en kan de reeds bestaande IUG onterecht geruststelling bieden. Verder heeft bepaling van β-hCG geen toegevoegde waarde omdat de IUG dit hormoon ook produceert.

Hierdoor is de diagnostiek van de heterotope zwangerschap geheel afhankelijk van de transvaginale echo (TVE).4 De detectiegraad van een ectopische zwangerschap met TVE bij een heterotope zwangerschap varieert volgens de literatuur van 41 tot 92%.5-7 De diagnose wordt voornamelijk gemist wanneer de embryo of foetus nog niet groot genoeg is voor detectie via de TVE of wanneer de IUG ten onrechte als geruststelling wordt gezien. Als echoscopisten onvoldoende getraind zijn, en als het fenomeen ‘heterotope zwangerschap’ onbekend is, kan dit in combinatie met de atypische symptomen er ook toe leiden dat deze bedreigende aandoening laat of te laat wordt gediagnosticeerd.4

Behandeling

De behandeling van een EUG is er alleen op gericht om morbiditeit en mortaliteit van de moeder te voorkomen. Bij de behandeling van de heterotope zwangerschap is het daarbij echter ook van belang de IUG te behouden. Vandaar dat de behandelopties van de heterotope zwangerschap en van een EUG niet geheel gelijk zijn. Waar tegenwoordig methotrexaat steeds vaker wordt ingezet voor de behandeling van een EUG, is deze foliumzuurantagonist die de celdeling remt, uiteraard niet geschikt voor behandeling van een heterotope zwangerschap.

Ook is een expectatief beleid minder goed uitvoerbaar. Bij een EUG is dit te verantwoorden aangezien spontane regressie of groei van de ectopische zwangerschap aan te tonen is door de concentratie β-hCG te volgen; bij een heterotope zwangerschap is dit niet mogelijk. Een expectatief beleid verhoogt dus het risico op morbiditeit, aangezien de ectopische zwangerschap kan ruptureren. Alleen bij asymptomatische patiënten bij wie bewezen is dat de extra-uteriene graviditeit niet vitaal is, is een expectatief beleid met intensieve follow-up mogelijk.

Wel is chirurgisch ingrijpen mogelijk, waarbij de voorkeur uitgaat naar een tubectomie.7 Een andere optie is echogeleide transvaginale embryo-aspiratie waarbij de vruchtzak wordt aangeprikt en geaspireerd. Hierna kan eventueel kaliumchloride of een hyperosmolaire oplossing van glucose worden achtergelaten als embryododende medicatie. Er is beperkte ‘evidence’ over deze methoden.2,6,8,9 Een retrospectieve studie uit 2016 onder 64 patiënten met een heterotope zwangerschap vergeleek een expectatief beleid met chirurgisch ingrijpen en embryo-aspiratie. Chirurgische interventie gaf het hoogste risico op een miskraam (15%, tegen respectievelijk 5 en 0% bij expectatief beleid en embryo-aspiratie) en een expectatief beleid gaf het hoogste risico op het ruptureren van de tuba (20%, vs. 0% bij chirurgisch ingrijpen en embryo-aspiratie). Embryo-aspiratie lijkt naar aanleiding van deze studie de veiligste methode. Deze methode wordt echter nog weinig toegepast en de slaagkans is afhankelijk van de locatie en visualisatie van de zwangerschap en de expertise van de gynaecoloog.9

Conclusie

Bij een vrouw in de vruchtbare leeftijd die acute buikpijn heeft, moet een extra-uteriene graviditeit worden overwogen. Een reeds bewezen intra-uteriene graviditeit sluit het bestaan van een extra-uteriene graviditeit niet uit. Met name bij vrouwen die zwanger zijn na geassisteerde reproductieve technieken dient een heterotope zwangerschap meegenomen te worden in de overwegingen. Vanwege het levensbedreigende karakter van de aandoening is vroege diagnostiek en behandeling vereist, waarbij tubectomie de behandeling van eerste keus is.