Ervaringen van patiënten met de hydraulische erectieprothese

Onderzoek
E.A. Tuyn
E.J.H. Meuleman
B.G.C. Sabbe
P.B. Bierkens
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1991;135:518-22
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Ter evaluatie van het psychische effect van implantatie van een hydraulische erectieprothese werd bij 25 patiënten bij wie tussen november 1985 en maart 1989 op de afdeling Urologie in het Ziekenhuis St. Radboud een dergelijke prothese werd geïmplanteerd en bij hun partners met behulp van vragenlijsten en een nagesprek een follow-up-onderzoek verricht. De tijd tussen implantatie en evaluatie bedroeg gemiddeld 20 maanden. Implantatie had geen verbetering tot gevolg van de seksuele of van de algemene relatie met de partner. Over het seksuele functioneren na implantatie komen een aantal elementen van dissatisfactie aan het licht, zoals tegenvallende lengte van de penis in erectie, bemoeilijkte coïtuspositie en uitblijven van ejaculatie. Niettemin verklaarde desgevraagd de grote meerderheid van de patiënten (84) en van de partners (75) weer opnieuw voor een erectieprothese te zullen opteren. De resultaten leverden suggesties op met betrekking tot verbetering van voorlichting en van psychoseksuele begeleiding na implantatie.

artikel

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 503 en 514.

Inleiding

Erectiestoornissen komen vaak voor en kunnen bij patiënten aanleiding geven tot grote emotionele en relationele problemen.1 Door verbeterde diagnostiek is het veelal mogelijk geworden om de oorzaak van de impotentie vast te stellen, zodat gericht behandeld kan worden. Behandeling kan bestaan uit: seksuologische therapie, farmacologische therapie, operatieve revascularisatie en (of) embolisatie bij veneuze lekkage of implantatie van een erectieprothese.2

De eerste implantatie werd in 1936 uitgevoerd door Bogoras, die homoloog ribkraakbeen implanteerde ter reconstructie van een traumatisch geamputeerde penis. Hij gebruikte kraakbeen omdat hij bij veel zoogdieren de aanwezigheid van een penisbotje (baculum) geobserveerd had.3 Omdat het ribkraakbeen vaak te kort was en na verloop van tijd werd geresorbeerd, ontwikkelden Goodwin en Scott in 1952 een synthetische prothese.4 Aanvankelijk werd deze buiten het zwellichaam, tussen de tunica albuginea en de fascie van Buck aangebracht, hetgeen leidde tot erosie en perforatie van de huid. In 1960 beschreef Beheri de nu nog gangbare techniek waarbij twee staafjes in het zwellichaam worden geïmplanteerd.5 Het zijn vooral de door Jonas ontwikkelde semi-rigide prothese en de hydraulische prothese van Scott die in Nederland ingang hebben gevonden; overigens gebeurde dit pas in de jaren tachtig.67 Deze trage acceptatie werd vooral veroorzaakt door de hoge prijs van met name de hydraulische prothese, die niet door ziekenfondsen en ziektekostenverzekeringen werd vergoed. Gemiddeld zijn de kosten van een semi-rigide prothese en de daarmee gepaard gaande kosten van operatie en ziekenhuisopname aanzienlijk minder dan die van een hydraulische prothese. De kosten van de prothesen zijn respectievelijk circa ƒ 2500,- en circa ƒ 5000,-. De semi-rigide prothese bestaat uit twee flexibele staafjes die in het zwellichaam worden aangebracht, waardoor de penis continu rigide is. Bij mictie en in situaties dat de penis publiekelijk zichtbaar is, kan dit bij sommige patiënten problemen veroorzaken.

Hoofdzakelijk om deze redenen gaat de voorkeur uit naar de hydraulische prothese. Deze is verkrijgbaar in verschillende uitvoeringen, afhankelijk van het aantal losse onderdelen waaruit de prothese tijdens de implantatie geassembleerd moet worden. Bij het ontwerp dat uit 3 onderdelen bestaat, wordt de pomp in het scrotum aangebracht, het reservoir in de buikholte of prevesicaal en de cilinders gepaard in het zwellichaam van de penis.

Ter activatie moet in het pompje worden geknepen, waardoor de vloeistof van het reservoir naar de cilinders wordt verplaatst. Hierdoor nemen de omtrek en de stijfheid van de penis toe zolang in het pompje wordt geknepen. Gewoonlijk zijn 10-20 knijpbewegingen voldoende om de penis stijf te maken. Vermeld dient te worden dat bij geen der ontwerpen een duidelijke toename van de lengte van de penis optreedt tijdens activatie. Door op een ventiel, dat onderdeel is van de scrotale pomp, te drukken, keert de vloeistof vanuit de cilinders terug naar het reservoir en verslapt de penis (figuur).

Ofschoon de hydraulische prothese meer kans heeft op technische mankementen, de implantatie gecompliceerder is en de prijs van de prothese aanzienlijk hoger, gaat de voorkeur van de meeste patiënten uit naar de hydraulische prothese, omdat deze een natuurlijke erectie het meest benadert. In 1985 werd onze kliniek in het kader van ‘ontwikkelingsgeneeskunde’ (een fonds van de Ziekenfondsraad en het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, gesteund door de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek) aangewezen als centrum voor implantatie van erectieprothesen, waardoor de financiering tijdelijk niet langer een barrière vormde. Desondanks bleken in de praktijk behandelaar en patiënt slechts na uitgebreide diagnostiek en na zorgvuldige afweging van mogelijke behandelingsvormen tot implantatie van een erectieprothese te besluiten. Als alternatief heeft de opkomst van de farmacologische behandeling van erectiestoornissen zeker een rol gespeeld.8

Het primaire doel van implantatie is uiteraard herstel van erectiele functie. Omdat verwacht kon worden dat dit herstel secundair zou bijdragen aan verbetering van seksueel en emotioneel welbevinden van patiënt en partner, verrichtten wij een onderzoek naar de invloed van implantatie op de persoonlijke en relationele satisfactie.

PatiËnten en methoden

De onderzochte groep bestond uit de 28 patiënten, bij wie tussen november 1985 en maart 1989 op de afdeling Urologie in het Ziekenhuis St. Radboud een hydraulische erectieprothese werd geïmplanteerd. Het gemiddelde tijdsverloop tussen implantatie en evaluatie bedroeg 20 maanden (6-58). Bij 6 patiënten bedroeg de followup-periode tabel 1 weergegeven.

Na implantatie traden bij 9 (32) van de patiënten complicaties op en waren één of meer nieuwe operaties noodzakelijk. Bij 3 patiënten (11) waren deze nodig wegens erosie van het zwellichaam en (of) infectie en bij 6 patiënten (21) wegens technische problemen met de prothese. Op het tijdstip van evaluatie functioneerde de prothese bij alle onderzochte patiënten goed.

Nadat bij telefonisch contact bereidheid tot medewerking was gebleken, werd de patiënten een door de werkgroep voor erectiestoornissen samengestelde vragenlijst toegestuurd, bestaande uit 44 meerkeuzevragen die betrekking hadden op: de ontwikkeling van de klachten voor implantatie van de prothese; de besluitvorming betreffende de implantatie; de herstelperiode; de seksuele en relationele satisfactie. Daarnaast werd aan de partners een lijst van 10 meerkeuzevragen verstrekt met betrekking tot: de onderlinge verstandhouding; de seksuele satisfactie.

Patiënten die de vragenlijst niet retourneerden, werd telefonisch gevraagd dit alsnog te doen. Nadat de ingevulde vragenlijsten waren ontvangen, werden de patiënten uitgenodigd voor een gesprek. Dit was enerzijds bedoeld om opheldering te krijgen over onduidelijkheden in de beantwoording van de vragenlijsten, anderzijds om gegevens op het spoor te komen, waar de vragenlijst niet in voorzag. Wegens te grote reisafstand van een deel der respondenten werden alleen de 15 paren uitgenodigd die binnen een straal van 60 km van het ziekenhuis woonachtig waren.

Resultaten

Vragenlijst

Van de 28 aangeschreven patiënten retourneerden 25 (89) de vragenlijst en van de 24 partners 20 (83). Ten tijde van dit onderzoek hadden 4 patiënten geen vaste partner meer. Aan het nagesprek van ongeveer een uur verleenden 14 paren hun medewerking.

Om aan de hand van de vragenlijsten een duidelijk overzicht te krijgen omtrent factoren die verband houden met satisfactie of dissatisfactie, werden de antwoorden der patiënten gerubriceerd in drie groepen die respectievelijk betrekking hadden op elementen van satisfactie, elementen die geen verandering te zien gaven en elementen van dissatisfactie (tabel 2). Over zaken die voornamelijk betrekking hadden op de operatie zelf en op de technische aspecten van de prothese, werd overwegend positief geoordeeld. Elementen aangaande psychische en relationele eigenschappen, waarbij de periode na implantatie werd vergeleken met de periode van erectiestoornissen bleken door de implantatie van de erectieprothese nauwelijks wijzigingen te hebben ondergaan. Met betrekking tot de seksuologische consequenties van de implantatie in vergelijking met de periode vóór erectiestoornissen had van de patiënten 60 een beter behandelingsresultaat verwacht. Hun teleurstelling had betrekking op: de vorm van de penis in erectie (niet langer, alleen dikker), bemoeilijkte coïtuspositie, vermindering van gevoel tijdens seksueel contact, bemoeilijkte ejaculatie en weigering van seksueel contact door de partner. Er werden geen klachten geuit over onvoldoende rigiditeit.

De beslissing om een prothese te laten implanteren werd bij het grootste deel van de paren door de man genomen, na overleg met zijn partner. Van de partners zouden er 11 (55) uit zichzelf niet voor een erectieprothese gekozen hebben. Voor het overige stemden de antwoorden van de partners overeen met die van de patiënten. Opvallend was echter dat zij frequenter verbetering van lustbeleving tijdens seksueel contact rapporteerden: 6 partners (30) vonden deze verbeterd, 10 (50) onveranderd en 4 (20) verslechterd. Daarentegen vonden slechts 3 (12) patiënten de lustbeleving verbeterd, 11 (44) onveranderd en 11 (44) verslechterd.

Gesprekken

De gesprekken werden door de betrokkenen zeer op prijs gesteld. Er bleek een duidelijke behoefte te bestaan aan het uitwisselen van gedachten en ervaringen met betrekking tot de erectieprothese. Het overgrote deel van de paren had namelijk de implantatie voor hun naaste omgeving verborgen gehouden en kon er met niemand over praten.

Bij 9 van de 14 paren bleken de verwachtingen ten aanzien van de prothese niet in vervulling te zijn gegaan. Van deze 9 waren er 7 teleurgesteld over het feit dat de penis bij activatie van de prothese alleen in diameter toenam en niet in lengte. Deze paren rapporteerden dat zij daardoor hun coïtuspositie hadden moeten aanpassen; 3 waren daar niet in geslaagd. Desgevraagd zou van deze 3 paren 1 paar opnieuw kiezen voor implantatie, vanuit het uitgangspunt ‘beter iets dan niets’. Het tweede paar zou de bereidheid tot een nieuwe operatie laten afhangen van de beschikbaarheid van een prothese die bij activatie niet alleen in diameter maar ook in lengte toeneemt. Het derde paar had ten slotte alle pogingen tot coïtus opgegeven. De patiënt verklaarde ook bij buitenechtelijk contact geen bevredigende coïtuspositie te hebben gevonden.

Van de 9 patiënten waren er 2 tevreden over de lengte van de penis, maar zij vonden het gebruik van de prothese ‘maar een onnatuurlijk gedoe’. Daarentegen gaven hun partners blijk van tevredenheid. Over de prothese op zich waren 2 patiënten zeer tevreden, maar helaas bleek de bereidheid van hun partners tot coïtus te zijn overschat.

Beschouwing

Bij de beoordeling van dit onderzoek moet rekening gehouden worden met de kleine omvang van de onderzochte groep en met de mogelijke onnauwkeurigheid in de weergave van herinneringen. Daartegenover staat dat de respons van patiënten en partners groot was, waardoor toch een gedetailleerd en realistisch beeld van deze op zich kleine groep verkregen kon worden.

Ofschoon er in de literatuur en daardoor ook bij de behandelaars in de beginperiode van implantatie relatief weinig bekend was omtrent satisfactie bepalende factoren, waardoor voorlichting beperkt bleef, beoordeelde het merendeel der patiënten de voorlichting als goed. Deze paradox berust waarschijnlijk op het fenomeen van de cognitieve dissonantie, waarbij satisfactie gerelateerd wordt aan het ongemak dat men heeft moeten verduren om een doel te bereiken.

In de literatuur wordt de vraag ‘zoudt u de operatie nogmaals laten verrichten?’ vaak als enige graadmeter voor satisfactie gehanteerd.9-11 Evenals in de literatuur verklaarde de grote meerderheid van de patiënten de operatie opnieuw te laten uitvoeren, waaruit men een hoge mate van satisfactie zou kunnen afleiden.

Indien men echter, zoals in dit onderzoek, meer detailvragen stelt, blijkt dat psychische en relationele elementen over het algemeen niet wezenlijk door implantatie worden beïnvloed. Kennelijk moeten patiënt en behandelaar zich realiseren dat mechanisch herstel van erectie niet vanzelfsprekend tot een werkelijke verbetering van de seksuele relatie en van de intimiteit leidt. Deze bevinding dient bij toekomstige patiënten een belangrijk punt van voorlichting te zijn.

Bovendien komen bij meer gedetailleerde peiling van de satisfactie ook negatieve ervaringen aan de orde, zoals verminderde lustbeleving en verslechterde ejaculatie.12 Ofschoon doorgaans alleen neurogene erectiestoornissen (7 van onze patiënten) gepaard gaan met ejaculatiestoornissen, rapporteerde 24 van de patiënten dat de ejaculatie teruggekeerd was en 40 dat ejaculatie moeilijker was geworden na implantatie. Omdat hiervoor een fysiologische verklaring ontbreekt, moet deze gezocht worden in het psychische effect van herwonnen vermogen tot erectie.

Het belangrijkste element van dissatisfactie bleek de geringe lengte van de penis in erectie te zijn met de daaruit voortvloeiende problemen bij het vinden van een goede coïtuspositie. Bij een natuurlijke erectie treedt niet alleen toename van de diameter maar ook van de lengte van de penis op. De huidige hydraulische prothesen veroorzaken bij activatie echter slechts toename van de diameter en van de rigiditeit. Een prothese die ook in de lengte toeneemt, is in ontwikkeling, maar nog niet beschikbaar. Te verwachten valt echter dat het effect hiervan minimaal of afwezig zal zijn, aangezien door fibrosering rondom de cilinders een soepele lengtevariatie zal uitblijven.

Het kan verbazing wekken dat de grote meerderheid van de patiënten te kennen gaf geen spijt van de operatie te hebben en er wederom voor zou opteren. Immers, de relatie met de partner bleek door implantatie niet zonder meer te verbeteren en door de patiënten werden vrij veel elementen van teleurstelling aangaande het seksuele (her)functioneren gerapporteerd. Het sterke vermoeden dringt zich hier op dat zelfs een gebrekkig herstel van het vermogen tot erectie en cohabitatie ervaren wordt als een symbolische restauratie van het gehavende gevoel van mannelijke eigenwaarde en dat daarbij de bijkomende problemen op de koop toe worden genomen. Uit ons onderzoek zou men dan ook kunnen concluderen dat niet alleen het vermogen tot cohabitatie maar ook het symbolische herstel van mannelijkheid in belangrijke mate bijdraagt aan de tevredenheidsgraad.

In de literatuur wordt relatief weinig aandacht besteed aan de satisfactie bij de partners.1012-14 Wegens het belang hiervan hebben wij ook de partners van onze patiënten in het onderzoek betrokken. Van hen zou 55 vooraf nie voor een erectieprothese hebben gekozen. Niettemin verklaart 75 van de partners achteraf opnieuw voor een erectieprothese voor hun echtgenoot te zullen kiezen. Mogelijke verklaringen zijn dat ongeveer een derde van de partners de beleving van seksueel contact als verbeterd ervaart en een aantal partners de satisfactie van de echtgenoot in deze belangrijker vindt dan die van zichzelf.

Technische verbetering van de prothese, op realistische verwachtingen gerichte voorlichting, zorgvuldige selectie van patiënten op basis van psychoseksuele kenmerken alsmede een goede psychoseksuele begeleiding kunnen vermoedelijk een groot aantal teleurstellingen van patiënt en partner voorkomen. Hierbij is nader onderzoek noodzakelijk om criteria te definiëren waaraan patiënt en partner moeten voldoen om van implantatie optimaal profijt te hebben. In dit verband zij verwezen naar de in de literatuur vermelde paradox dat de man die een erectieprothese louter wil als cohabitatie-instrument er het minste plezier van zal beleven. De ideale kandidaat wordt geacht degene te zijn die in het contact met zijn partner over een breder erotisch repertoire beschikt.15 Indien patiënten met de nodige zorgvuldigheid worden geselecteerd, goed worden voorgelicht en indien een goede psychoseksuele begeleiding van patiënt en partner kan worden gewaarborgd, kan het aanbrengen van een erectieprothese ondanks haar beperkingen als een belangrijke en adequate behandelingsvorm van erectiestoornissen worden gekwalificeerd.

Literatuur
  1. Frenken J. Sexuele moeilijkheden in Nederland. Mndbl GeestVolksgez 1987; 1: 1-18.

  2. Krane RJ, Goldstein I, Saenz de Tejada I. Impotence. NEngl J Med 1989; 321: 648-59.

  3. Bogoras NA. Über die volle plastischeWiederherstellung eines zum Koïtus fähigen Penis. Zentralbl Chir1936; 22: 1271-6.

  4. Goodwin WE, Scott WW. Phalloplasty. J Urol 1952; 68:903-8.

  5. Beheri GE. Surgical treatment of impotence. Plast ReconstrSurg 1966; 38: 92-7.

  6. Jonas U. Five years experience with the silicone silverpenile prosthesis. World J Urol 1983; 1: 251-6.

  7. Scott FB, Bradley WE, Timm GW. Management of erectileimpotence. Use of implantable inflatable prosthesis. Urology 1973; 2:80-2.

  8. Virag R. Intracavernous injection of papaverine forerectile failure. Lancet 1982; ii: 938.

  9. Beutler LE, Scott FB, Rogers Jr RR, Karacan I, Baer PE,Gaines JA. Inflatable and noninflatable penile prostheses: comparativefollow-up evaluation. Urology 1986; 27: 136-43.

  10. Pedersen B, Tiefer L, Ruiz M, Melman A. Evaluation ofpatients and partners 1 to 4 years after penile prosthesis surgery. J Urol988; 139: 956-8.

  11. Stanisic TH, Dean JC, Donovan JM, Beutler LE. Clinicalexperience with a self-contained inflatable penile implant: the Flexi-Flate.J Urol 1988; 139: 947-50.

  12. Tiefer L, Pedersen B, Melman A. Psychosocial follow-up ofpenile prosthesis implant patients and partners. J Sex Marital Ther 1988; 14:184-201.

  13. Beutler LE, Scott FB, Karacan I, Baer PE, Rogers Jr RR,Morris J. Women's satisfaction with partners‘ penile implant.Inflatable vs noninflatable prosthesis. Urology 1984; 24: 552-8.

  14. Kramarsky-Binkhorst SMD. Female partner perception ofSmall-Carrion implant. Urology 1978; 12: 545-8.

  15. Schover LR. Sex therapy for the penile prosthesisrecipient. Urol Clin North Am 1989; 16: 91-8.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis St. Radboud, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Afd. Urologie: mw.E.A.Tuyn, assistent-geneeskundige; E.J.H.Meuleman, uroloog.

Afd. Psychiatrie: B.G.C.Sabbe, psychiater.

Afd. Medische Psychologie: prof.dr.P.B.Bierkens, psycholoog.

Contact E.J.H.Meuleman

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties