Ernstige psychose bij een Afrikaanse vrouw door het antiretrovirale middel efavirenz

Blaricum, december 2005,

Collega’s Van Twillert et al. begeven zich met hun casus (2005:2687-9) op het overlappende gebied van de psychiatrie en de somatiek, van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet BOPZ) en van ons gezondheidszorgsysteem en rechtssysteem. Het is opmerkelijk dat bij het schrijven van het artikel (en bij de evaluatie van de casus?) niet een collega van de psychiatrische consultatieve dienst betrokken is geweest. Een gezamenlijke aanpak zou minder vragen hebben opgeroepen en een aantal onjuistheden hebben kunnen voorkomen.

In de epicrise vragen de schrijvers zich af of het psychiatrisch toestandsbeeld niet had moeten worden geïnterpreteerd als een ‘hyperactief hyperalert delier’. De beschreven verschijnselen beperken zich tot niet nader omschreven ‘verward gedrag’, paranoïde wanen en angst. Dit zijn onvoldoende aanknopingspunten voor de diagnose ‘delier’, omdat de noodzakelijke wisselingen in het bewustzijn ontbreken en – opvallend – wanen op de voorgrond staan in plaats van de bij het delier karakteristieke hallucinaties. Als men de DSM-IV volgt, laat het beschreven beeld zich eerder classificeren als een psychotische stoornis door (genees)middelen, met wanen.

Dit onderscheid is van belang voor de behandeling en voor de inschatting van het beloop. Bij de behandeling van een delier past haloperidol. Bij een waanstoornis met een verwachte korte duur (omdat het gebruik van de veroorzakende medicatie is gestaakt) verdienen benzodiazepinen in eerste instantie de voorkeur.

De auteurs stellen in de epicrise dat het gedrag van een patiënt met een hyperactief delier onvoorspelbaar is en dat gevaar niet is uit te sluiten. Zij vinden dan ook dat patiënte, die een dag later een verpleegkundige van de GGD steekt met een kurkentrekkermes, gedwongen opgenomen had moeten worden onder de WGBO.

Deze redenering is onjuist, zelfs als de diagnose ‘delier’ juist zou zijn. Dat bij een delier gevaarlijk gedrag op kan treden, is geen reden om a priori bij een delier tot opname over te gaan. Bij een gedwongen opname, of deze nu onder de WGBO of de Wet BOPZ plaatsvindt, moeten reële aanwijzingen voor te verwachten gevaar aanwezig zijn, waarbij de ernst van dat gevaar opweegt tegen de ernst van de ingreep (gedwongen opname en eventueel gedwongen behandeling), terwijl dat gevaar bovendien niet anders kan worden afgewend. In de casus worden geen duidelijke aanwijzingen voor dreigend gevaar beschreven. Bovendien wordt een behandeling gestart door de oorzaak te elimineren en gaat patiënte naar een nachtopvang van de Hulp voor Onbehuisden, zodat er op dat moment onvoldoende redenen zijn voor een gedwongen opname. Niet beschreven is of patiënte ambulant gebruik van medicatie of een vervolgafspraak weigerde: ook dergelijke aspecten kunnen bij de inschatting van de noodzaak van een gedwongen opname van belang zijn. Overigens verwondert het ons dat de arts in opleiding tot psychiater niet zelf de inbewaringstelling (IBS) inschat, maar daarvoor de Riagg-crisisdienst laat komen.

Interessant is tevens het snijvlak van WGBO en Wet BOPZ. Patiënte zal bij een gedwongen opname ongetwijfeld op een gesloten afdeling van de psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ) worden ondergebracht, omdat zij van een interne afdeling zal weglopen. Tot een gedwongen opname onder de WGBO kan elke specialist als goed hulpverlener besluiten.1 Een gedwongen opname op de PAAZ onder de WGBO is echter slechts ‘kortdurend’ mogelijk. Dit is wettelijk niet nader gedefinieerd, maar algemeen wordt dit uitgelegd als niet langer dan 24 h. Op het moment dat verwacht wordt dat de gedwongen opname langer dan 24 h nodig zal zijn, dient een IBS te worden aangevraagd.

De auteurs gaan ervanuit dat indien patiënte niet meer ‘toerekeningsvatbaar’ is (zij bedoelen wilsbekwaam ten aanzien van de weigering tot opname), zij opgenomen én behandeld mag worden. Echter, als zij is opgenomen en vervolgens behandeling weigert, dient opnieuw afgewogen te worden of de ernst van de ingreep, bijvoorbeeld toediening van gedwongen medicatie, in verhouding staat tot de ernst van het af te wenden gevaar en opnieuw of er geen alternatieven zijn. Bij een opname op een PAAZ is een expectatief beleid, vanwege het te verwachten zelflimiterende karakter, een reëel alternatief.

Onze laatste opmerking betreft het raakvlak tussen gezondheidszorg en het rechtssysteem. Patiënte wordt in hechtenis genomen, zij wordt ontslagen van rechtsvervolging en later uitgezet. Ten aanzien van het steken met het mes past de term ‘ontoerekeningsvatbaar’: het op zich strafbare feit kan patiënte niet worden toegerekend. Bij een dergelijke inschatting kan de officier van justitie besluiten tot ontslag van rechtsvervolging. Uit de beschrijving valt op te maken dat patiëntes toestandsbeeld is verslechterd: zij is dan onrustig en verward en er is geen contact met haar te krijgen. De triage met betrekking tot ziekenhuis of hechtenis vindt plaats op het politiebureau en daarbij spelen naast haar zorgbehoefte ook de ernst van het strafbare feit en omstandigheden zoals patiëntes verblijfsstatus een rol. Eigenlijk was op dat moment een opname wel geïndiceerd en waarschijnlijk ook humaner geweest.

Kortom, een casus die duidelijk maakt dat het bij een somatisch zieke patiënt met psychiatrische comorbiditeit om complexe problematiek gaat, die een integrale benadering vraagt, waarbij zowel kennis van de psychiatrie en somatiek als van de WGBO en de Wet BOPZ nodig is.

Amsterdam, december 2005,

Collega’s Van Twillert et al. beschrijven een zeer interessante en indrukwekkende casus (2005:2687-9), niet alleen gezien de ernst van het incident dat zich heeft voorgedaan, maar ook gezien de raakvlakken tussen somatiek en psychiatrie, en geneeskunde en recht.

Vanuit de psychiatrische consultatieve dienst waren wij inhoudelijk betrokken bij deze casus. Wij vinden het jammer dat er bij het schrijven van dit artikel geen psychiater betrokken is geweest, vooral ook omdat in de bespreking gesuggereerd wordt dat de psychiatrische diagnostiek van invloed is geweest op het verdere beloop.

Op de Eerste Hulp werd door de assistent-geneeskundige een 34-jarige, matig verzorgde Ghanese vrouw gezien. Er was sprake van hallucinatoir gedrag en het denken werd gekenmerkt door associatiezwakte en paranoïde wanen en beïnvloedingswanen. De stemming was angstig, met een hevig modulerend affect. Het bewustzijn was helder en de oriëntatie in trias was intact.

De auteurs stellen dat het psychiatrisch toestandsbeeld had moeten worden geïnterpreteerd als een ‘hyperactief hyperalert delier’. Echter, een delier wordt volgens de DSM-IV-classificatie gekenmerkt door een bewustzijnsstoornis en een verandering in de cognitieve functies en hiervan was tijdens het consult op de Eerste Hulp geen sprake. Gezien het gepresenteerde beeld leek ons de diagnose ‘psychotische stoornis door een middel (namelijk efavirenz)’ het waarschijnlijkst, daarbij in ogenschouw nemend dat het een patiënte met een onbekende psychiatrische voorgeschiedenis betrof en dat betrouwbare heteroanamnestische informatie ten tijde van het consult niet voorhanden was, waardoor een psychotische episode in het kader van een psychiatrische aandoening niet uit te sluiten was.

Gezien de ernst van de psychose werden opname, nadere diagnostiek en het eventueel starten van behandeling zeer wenselijk geacht.

Zowel bij een delirant beeld als bij een psychose veroorzaakt door een middel is er sprake van een psychiatrisch toestandsbeeld veroorzaakt door een somatische aandoening. De geëigende behandeling is daarbij in de eerste plaats het behandelen van de somatische aandoening, in dit geval dus het staken van het gebruik van het oorzakelijke middel. Indien dit onvoldoende effect heeft, kunnen de psychiatrische symptomen bestreden worden met psychiatrische medicatie (antipsychotica en/of benzodiazepinen). Of de behandeling van een psychiatrisch toestandsbeeld veroorzaakt door een middel plaats moet vinden in een somatisch of een psychiatrisch ziekenhuis is in de praktijk niet eenduidig af te spreken. In deze casus bleek patiënte niet bereid tot vrijwillige ziekenhuisopname.

Bij een gedwongen opname onder de Wet BOPZ is het vereist dat er reële aanwijzingen zijn voor gevaar op korte termijn, waarbij eerder opgetreden gevaar een belangrijke factor is. Hier was in de beschreven casus geen sprake van. Patiënte had geen tekenen van dreiging of agressie naar derden getoond en uitte zich niet suïcidaal. Desondanks werd er, gezien het ontbreken van de bereidheid tot opname en de ernst van de psychiatrische symptomen, door de psychiatrisch consulent een IBS-beoordeling aangevraagd. Conform de afspraken die hieromtrent in Amsterdam gelden, werd deze IBS-beoordeling door de Stedelijke Crisisdienst verricht. Een geneeskundige verklaring ter verkrijging van een IBS werd echter niet afgegeven, omdat er onvoldoende gevaarscriteria waren.

In de oorspronkelijke casusbespreking wordt gesteld dat patiënte alleen als de diagnose ‘delier’ was overwogen, volgens de WGBO somatisch opgenomen had kunnen worden en adequaat had kunnen worden behandeld. Voor een gedwongen opname onder de WGBO is het noodzakelijk dat er aanwijzingen zijn voor ‘te verwachten ernstig nadeel’. Een gedwongen somatische opname volgens de WGBO is in deze casus door de psychiatrisch consulent wel degelijk overwogen, aangezien het een psychiatrisch toestandsbeeld op basis van een geneesmiddel (en dus een somatische aandoening) leek te betreffen. De mogelijkheid van gedwongen opname op de afdeling Interne Geneeskunde werd echter door de internistisch consulent als niet uitvoerbaar gezien en verworpen.

Spijtig genoeg kan deze casus als voorbeeld gezien worden van een situatie waarbij de geldende juridische regelgeving het bestwilprincipe van het geneeskundig handelen in de weg staat.

De conclusie kan zijn dat de beschreven casus diverse ingewikkelde aspecten van de geneeskunde illustreert, zoals de wijze van psychiatrische classificatie, het raakvlak tussen somatiek en psychiatrie, het raakvlak tussen de WGBO en de Wet BOPZ, en de beperkingen die door het juridische systeem in sommige gevallen aan ons handelen worden opgelegd.

Een oplossing lijkt niet eenduidig. Volgens Van Twillert et al. zouden patiënten met een psychose of verwardheid door een middel de classificatie ‘delier’ moeten krijgen en zouden zij altijd volgens de WGBO gedwongen opgenomen moeten kunnen worden. Hierbij wordt echter geen rekening gehouden met het wettelijk vereiste criterium van aanwijzingen voor het te verwachten gevaar dan wel ernstig nadeel en de slechte voorspelbaarheid van het optreden van gevaar. De diagnose ‘delier’ is op zichzelf hierbij niet van doorslaggevende betekenis. Ook is hiermee de vraag in welke setting een dergelijke opname zou moeten plaatsvinden, in een somatisch of een psychiatrisch ziekenhuis, niet beantwoord.

Amsterdam, januari 2006,

De diagnostiek was bij patiënte niet eenvoudig en meerdere psychiatrisch assistent-geneeskundigen of psychiaters hebben zich over deze problematiek gebogen, zoals blijkt uit de reactie van collega’s Oudijn et al. Collega’s Sierink en Bloemkolk kunnen het gevoerde beleid op de afdeling Spoedeisende Hulp op zich rechtvaardigen.

Over de diagnose ‘delier’ wordt terecht opgemerkt dat niet alle vereisten daarvoor aanwezig waren op het moment van presentatie. Er was immers geen sprake van een bewustzijnsdaling. Echter, in de daaropvolgende periode in de nachtopvang en de volgende ochtend op de GGD-polikliniek had patiënt een wisselend bewustzijn en een verstoord slaap-waakpatroon. In retrospectief lijkt een ‘delier’ niet onaannemelijk.

De collega’s hebben gelijk dat er destijds geen harde aanwijzingen waren voor dreigend gevaar, echter, het beloop heeft ons anders geleerd. Dit is ook de reden geweest dat wij deze casus onder de aandacht wilden brengen.

Zoals door Oudijn et al. duidelijk wordt gemaakt, wordt in Amsterdam de IBS-beoordeling door de Stedelijke Crisisdienst verricht. Sierink en Bloemkolk voegen nog een aantal interessante en waardevolle medisch-juridische opmerkingen over de WGBO en de Wet BOPZ aan ons artikel toe. Achteraf denken wij dat zowel een IBS als een opname onder WGBO-dwang mogelijk was geweest. In de Wet BOPZ staat niet dat het gevaar voortkomend uit de geestesstoornis ook concreet aanwezig moet zijn. Dit beleid is door jurisprudentie ontstaan en zou wellicht herzien moeten worden. Duidelijk was dat deze psychotische patiënte in een beschermde en professionele omgeving had moeten verblijven. Het afgeven van een geneeskundige verklaring was onzes inziens waarschijnlijk mogelijk geweest. Ook het toepassen van WGBO-dwang was naar ons oordeel een toepasbare optie. De kennis van de afloop leert immers dat patiënte ernstig nadeel heeft ondervonden door het niet laten behandelen van haar stoornis.

Tenslotte merken Sierink en Bloemkolk nog op dat er na het incident een duidelijke zorgbehoefte voor patiënte bestond en dat opname geïndiceerd was. Wij zijn het hier geheel mee eens en waren dan ook ongelukkig met de hechtenis van patiënte.