Ernstige obstipatie door het eten van ongeschilde zonnebloempitten
Open

Casuïstiek
29-09-2000
P. Moons, F.P.J. Dikken, E.E.J. Raven en K.G. Tan

Bij 2 jongens van 13 en 6 jaar ontstond 4 dagen na het eten van ongepelde zonnebloempitten obstipatie met een paradoxale diarree. De oorzaak was impactie van zonnebloempitschillen in het rectum. Bij beide patiënten moesten de pitten onder narcose proctoscopisch verwijderd worden. Het is bekend dat eten van ongepelde zonnebloempitten impactie van de schillen (de vorming van een bezoar) in het rectum tot gevolg kan hebben. Verwijdering onder narcose is vrijwel altijd noodzakelijk. Gezien de ernst van de klachten en de ingrijpende, niet geheel risicovrije consequenties is het wenselijk ouders en kinderen te wijzen op de gevaren van het eten van ongepelde zonnebloempitten.

Inleiding

Obstipatie en buikpijnklachten komen veel voor in de kindergeneeskundige praktijk. Zelden wordt dit veroorzaakt door een obstructie in het rectum. Impactie van schillen van zonnebloempitten is hiervan een voorbeeld; doordat de therapie ingrijpend en belastend is, is het geen onbelangrijke oorzaak. Wij beschrijven 2 ziektegeschiedenissen waarbij kort na het eten van een grote hoeveelheid ongepelde zonnebloempitten ernstige obstipatieklachten ontstonden.

ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 13-jarige jongen, meldde zich bij ons ziekenhuis met sinds 4 dagen bestaande klachten van pijnlijke krampen rond de anus. De dag voordat deze klachten zich ontwikkelden, had patiënt ongeveer 500 g ongepelde zonnebloempitten gegeten. Daarna had hij geen vaste ontlasting meer gehad en verloor hij continu bruine waterdunne ontlasting. In het verleden waren er nooit obstipatie of buikpijnklachten geweest. Een poging van de huisarts tot laxeren en manueel verwijderen van ontlasting had de klachten niet verminderd.

Bij lichamelijk onderzoek vonden wij een normale, levendige peristaltiek, een soepele buik, waarin linksonder een pijnlijke weerstand palpabel was. Bij rectaal toucher bleek de anus ongeveer 1 cm open te staan en werd een grote, stekelig aanvoelende bal van vaste ontlasting gepalpeerd. Het laboratoriumonderzoek liet, behoudens een licht verhoogde waarde van C-reactieve proteïne (CRP; 16 mg/l) geen afwijkingen zien. Op een buikoverzichtsfoto zagen wij uitgezette dunnedarm- en colonlissen met ernstige fecale verontreiniging in het colon. Ter hoogte van het rectum was een vrij duidelijk af te grenzen ronde bal van feces zichtbaar. Behandeling bestond aanvankelijk uit olie- en later uit natriumfosfaatklysma's. Aangezien een goed resultaat uitbleef, werd proctoscopie onder narcose uitgevoerd. Hierbij werd een grote kluwen zonnebloempitten gezien. De pitten voelden zeer scherp aan doordat de schil opengebarsten was. Deze scherpe pitten hadden reeds kleine laesies in het rectumslijmvlies veroorzaakt. De zonnebloempitten werden manueel verwijderd. Vervolgens werd nog enkele dagen lactulose gebruikt, waarop het defecatiepatroon binnen enkele dagen normaliseerde.

Patiënt B, een 6-jarige jongen, kreeg 4 dagen na het eten van een grote hoeveelheid zonnebloempitten met schil pijnklachten rond de anus. Tevens was er anaal verlies van groenig vocht, imponerend als pus. De geconsulteerde chirurg op de afdeling Spoedeisende Hulp dacht aanvankelijk aan een perianaal abces. De voorgestelde behandeling bestond uit sodazitbaden. Diezelfde dag vond opnieuw beoordeling op de afdeling Spoedeisende Hulp plaats, omdat de buikpijn toenam. Bij lichamelijk onderzoek van de buik vonden wij een normale peristaltiek bij een soepele buik zonder weerstanden. Bij rectaal toucher was er een harde massa van stekelige zonnebloempitschillen palpabel en was een spoor van groen vocht zichtbaar. De CRP-waarde en het bloedbeeld waren niet afwijkend. De buikoverzichtsfoto toonde uitgezette lissen van het colon, zowel proximaal, ter hoogte van de flexura coli sinistra als in het sigmoïd. Een poging tot manuele verwijdering van de massa in het rectum moest gestaakt worden in verband met heftige pijn. Vervolgens werd onder algehele narcose proctoscopie verricht. Ook bij deze patiënt werd een grote kluwen van stekelige zonnebloempitten gezien met een diameter van 5 tot 8 cm. Het rectumslijmvlies bloedde diffuus uit kleine oppervlakkige laesies. Onder direct zicht werden de pitten manueel verwijderd. De nabehandeling bestond uit olie- en natriumfosfaatklysma's en spoelen met fysiologisch zout, waarbij nog een grote hoeveelheid zonnebloempitschillen werd geloosd. Na ontslag werd nog enkele dagen lactulosestroop gebruikt en normaliseerde het defecatiepatroon spoedig.

beschouwing

Als oorzaak van obstipatie en buikpijn komt in de kindergeneeskundige praktijk slechts zeer zelden obstructie in het colon of rectum voor. Deze obstructie kan onder andere ontstaan door impactie van feces of onverteerde voedselresten. Een dergelijke ‘steen’ van onverteerde voedselresten wordt ‘bezoar’ genoemd.1 Bezoars worden in veruit de meeste gevallen gevonden in de maag. Minder vaak komen ze in de dunne darm voor en zelden in het colon.2 Desondanks zijn bezoars in het colon ten gevolge van onder andere de impactie van medicijnen,3 feces,4 popcorn,5 kauwgom,6 en zonnebloempitten7-12 beschreven. In de eerderbeschreven gevallen van een bezoar ten gevolge van zonnebloempitten presenteerde de patiënt zich meestal met ernstige obstipatie en pijnlijke krampen rond de anus. Presentaties met chronische diarree7 en encopresis8 zijn ook beschreven. In eerdere casusbeschrijvingen worden bij lichamelijk onderzoek 2 kenmerken genoemd die min of meer pathognomonisch zouden zijn voor een bezoar van zonnebloempitten, ‘colonic crunch sign’9 of ‘prickly mass sign’,10 als bij rectaal toucher respectievelijk een grote ‘krakend’ aanvoelende massa of een stekelige massa wordt gevonden. Ook bij de door ons beschreven patiënten vonden wij deze tekenen terug.

Uit de literatuur zijn ons slechts 2 ziektegeschiedenissen bekend waarbij het gelukt is een bezoar van zonnebloempitschillen zonder narcose of sedatie te verwijderen. Bij één van deze patiënten gebruikte men polyethyleenglycol-elektrolytoplossing per sonde,11 de andere patiënt werd succesvol behandeld met proctoklysma's en lokale pijnstilling.8 In de meeste gevallen echter was het noodzakelijk over te gaan tot endoscopie en colonlavage onder sedatie, of tot manueel leeghalen van het rectum onder algehele anesthesie.

conclusie

Uit de beschreven ziektegeschiedenissen blijkt dat het eten van ongepelde zonnebloempitten veel pijn en hinderlijke klachten kan veroorzaken. Bovendien zijn in de meeste gevallen ondersteunende en niet geheel risicovrije maatregelen, zoals sedatie of algehele anesthesie, noodzakelijk om de bezoar te kunnen verwijderen. Naast goede herkenning van een bezoar is ook preventie ervan belangrijk. Bij het in korte tijd ontstaan van ernstige obstipatie met pijnlijke krampen rond de anus moet aan de mogelijkheid van een bezoar in het colon worden gedacht. Het is van belang om in een dergelijk geval te informeren naar inname van ongepelde zonnebloempitten. Preventie is mogelijk door ouders en kinderen op de gevaren van het eten van ongepelde zonnebloempitten te wijzen. Daarom is het wenselijk dat in de toekomst een waarschuwing hieromtrent op de verpakking van geroosterde zonnebloempitten wordt afgedrukt.

Literatuur

  1. Andrus CH, Ponsky JL. Bezoars: classification,pathophysiology and treatment. Am J Gastroenterol 1988;83:476-8.

  2. Efrati Y, Freud E, Serour F, Klin B. Phytobezoar-inducedileal and colonic obstruction in childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr1997; 25:214-6.

  3. Taylor JR, Streetman DS, Castle SS. Medication bezoars: aliterature review and report of a case. Ann Pharmacother1998;32:940-6.

  4. Di Lorenzo C, Ordein JJ, Hyman PE. Cecal fecal bezoar. JPediatr Gastroenterol Nutr 1993;16:212-5.

  5. Hoyt RE. Popcorn, pica, and impaction. Am J Med1997;103:70.

  6. Milov DE, Andres JM, Erhart NA, Bailey DJ. Chewing gumbezoars of the gastrointestinal tract. Pediatrics 1998;102:e22.

  7. Dent 3rd JM, Levine SI. Sunflower seed bezoar presentingas diarrhea. Am J Dis Child 1989;143:643-4.

  8. Tsou VM, Bishop PR, Nowicki MJ. Colonic sunflower seedbezoar. Pediatrics 1997;99:896-7.

  9. Melchreit R, McGowan G, Hyams JS. ‘Coloniccrunch’ sign in sunflower-seed bezoar. N Engl J Med1984;310:1748-9.

  10. Purcell L, Gremse DA. Sunflower seed bezoar leading tofaecal impaction. South Med J 1995;88:87-8.

  11. Shah M, Nakanishi A. Polyetheylene glycol-electrolytesolution for rectal sunflower seed bezoar. Pediatr Emerg Care1990;6:127-8.

  12. Cloonan CC, Kleinschmidt K, Gatrell C. Rectal bezoar fromsunflower seeds. Ann Emerg Med 1988;17:873-4.