Fecolithiase: goed te herkennen, maar vaak gemist

Dames en heren,

Fecale impactie is, vooral onder de oudere populatie, een veel voorkomend probleem dat helaas niet altijd adequaat wordt herkend en behandeld. Onderbehandeling kan leiden tot vervelende symptomen zoals overloopdiarree met passieve fecale incontinentie, en het kan ernstige complicaties hebben zoals anorexie, braken en vermagering. Daarnaast geeft het lokale complicaties zoals rectale ulcera, bloedingen en perforaties. Als de oorzaak niet tijdig wordt onderkend, kunnen de symptomen tot ernstige situaties leiden zoals in de hieronder beschreven casussen duidelijk wordt.

Patiënt A, een 79-jarige vrouw, werd opgenomen op de afdeling Klinische geriatrie omdat ze vanwege diarree en toenemende fecale incontinentie niet langer thuis kon blijven. Sinds een jaar kwam zij op de polikliniek geriatrie met geringe geheugenstoornissen. Zij woonde nog thuis, maar de laatste 2 maanden was de thuissituatie onder druk komen te staan. Zij was toenemend verward en bevuilde zichzelf en haar omgeving.

Patiënte had een hypothyreoïdie in de voorgeschiedenis en uitgebreide cardiale problematiek. Zij had eerder een voorwandinfarct gehad en was daarvoor buiten het ziekenhuis gereanimeerd. Ze had een coronairstent, een verminderde linker ventrikelfunctie, paroxysmaal atriumfibrilleren en een intracardiale defibrillator.

Bij lichamelijk onderzoek zagen we een matig zieke patiënte in een slechte voedingstoestand, met een bolle buik met levendige peristaltiek. De buik was niet geprikkeld en er waren geen palpabele weerstanden. Bij rectaal toucher was de ampul gevuld met harde ontlasting. Onder de werkdiagnose ‘overloopdiarree bij obstipatie’ werd zij gelaxeerd, onder andere met klysma’s (Colexklysma van 133 ml, 2dd). Daarnaast kreeg zij macrogol. (Movicolonpoeder voor drank, 1 sachet van 13,8 gram, 2dd.) De buikproblemen knapten echter niet op; patiënte hield aanhoudende diarree, buikpijn en een opgezette buik. Het laxeerbeleid werd geïntensiveerd tot 6 doses macrogol (Movicolonpoeder voor drank, per sachet 13,8 gram) en 6 tabletten bisacodyl (oraal, 2 tabletten van 5mg, 2dd, gedurende 3 dagen), maar dit had geen succes.

Omdat een obstruerend proces onderdeel was van de differentiaaldiagnose, lieten wij een CT-scan maken. Omdat de focus hierbij lag op het vinden van een tumor, werd de CT-scan aanvankelijk als niet-afwijkend beschouwd. Bij revisie werd echter duidelijk dat zich in het rectum een ronde bal feces bevond van 7 cm, waaromheen vloeibare darminhoud aanwezig was (figuur 1).

Met sigmoïdoscopie bevestigden wij de diagnose ‘fecolithiase’. Ook had patiënte een drukulcus. De bolus moest met de vinger gefragmenteerd en geëvacueerd worden. Hierna normaliseerde de defecatie en at patiënte weer beter. Ze sterkte aan, en ging ook weer beter geestelijk functioneren. Haar conditie herstelde uiteindelijk zo goed dat zij na 15 dagen met aanvullende buurtzorg weer naar haar eigen woning terug kon gaan.

Patiënt B, een 52-jarige vrouw, werd opgenomen op de MDL-afdeling vanwege geleidelijk toenemende buikpijn en progressieve afname van defecatie. Sinds 1 week was de situatie onhoudbaar. Haar voorgeschiedenis vermeldde hypertensie, nierstenen en eenmalige idiopathische longembolieën. Ze had al regelmatig haar huisarts geraadpleegd, en een hypothyreoïdie als oorzaak voor de klachten was uitgesloten. De huisarts had wel een urineretentie vastgesteld, waarvoor een verblijfskatheter was ingebracht. Dit had niet geholpen tegen de buikpijn. Ook een behandeling met macrogol (Movicolonpoeder voor drank, 1 sachet van 13,8 gram, 2dd) had niet tot verbetering van de klachten geleid.

Bij lichamelijk onderzoek zagen we een vitale vrouw, met niet-afwijkende peristaltiek en geringe drukpijn links onder in de buik. Zij had geen loslaatpijn en er was geen weerstand palpabel. Bij rectaal toucher voelden wij harde ontlasting in het rectum. Een buikoverzichtsfoto toonde coprostase, voornamelijk in het colon ascendens en het rectum. Dit was opmerkelijk omdat patiënte nadat ze begonnen was met macrogol alleen nog maar waterdunne ontlasting had gehad.

Vanwege de afwezige defecatie en de urineretentie dachten wij aan een obstruerend proces. Een CT-scan van de buik liet hiervoor echter geen aanwijzingen zien. Hierna werd gedacht aan een neurogene blaas- en obstipatieproblematiek, maar de neuroloog kon dit niet bevestigen. Er restte op dat moment geen andere diagnose dan obstipatie. Patiënte werd behandeld met klysma’s, maar dit leidde niet tot productie van feces.

Toen we daarop endoscopisch onderzoek deden, vonden we ten slotte een 7 cm grote fecoliet in het rectum, die gepaard ging met een drukulcus (figuur 2). Na manuele en endoscopische fragmentatie lukte het om de fecoliet met klysma’s en oraal laxeren te verwijderen. Hierna verdwenen alle klachten en kon patiënte na 6 dagen in goede conditie het ziekenhuis verlaten.

Beschouwing

De patiënten die wij beschrijven hadden allebei verminderde defecatie die geleidelijk was ontstaan. Uiteindelijk hadden zij allebei geen ontlasting meer, een opgezette buik en vertoonden ze sterke algemene achteruitgang. Beide patiënten hadden al een lang traject achter de rug dat uiteindelijk resulteerde in een opname.

Ook in de kliniek bleek het niet gemakkelijk om de juiste diagnose te stellen. Vanwege de symptomen stond een obstruerend colonproces in de differentiaaldiagnose, maar op de CT-scans werd deze aandoening niet gevonden. Overvloedig laxeren leidde alleen tot het ontstaan van diarree zonder dat de klachten afnamen.

De fecoliet was bij beide patiënten in eerste instantie niet beschreven op de CT-scan, omdat dit niet het focus van de radioloog was; bovendien is feces in de darm geen ongewone bevinding. Verwijdering van deze obstruerende bal feces leidde in beide gevallen tot een complete resolutie van de symptomen.

Symptomen

Een fecoliet is een langzaam ontstane fecesbal die samengaat met chronische obstipatie. De compliantie van het rectum is groter dan die van de anale sfincter, waardoor er een bolus in het rectum kan ontstaan die niet meer geëvacueerd kan worden.1 Patiënten hoeven de pre-existente obstipatie niet als abnormaal te hebben ervaren en hoeven hiermee dus niet bekend te zijn bij de arts, zoals bij patiënte B.

Obstipatie is een veelvoorkomend probleem, vooral onder ouderen en verpleeghuisbewoners: naar schatting lijdt één derde van de patiënten ouder dan 75 jaar aan obstipatie.2 Immobiliteit en cognitieve achteruitgang zijn uiteraard belangrijke factoren die bijdragen aan obstipatie; de cognitieve achteruitgang maakt bovendien dat patiënten de symptomen niet altijd uiten. Hoe vaak dit probleem leidt tot fecolithiase is onbekend.

De symptomen bestaan uit aandrang terwijl er geen ontlasting wil komen. Vaak wordt bij rectaal toucher de ontlastingsbal gevoeld maar wordt dit geïnterpreteerd als coprostase. Meestal krijgt de patiënt in eerste instantie laxeermiddelen, maar de dunne defecatie stroomt langs de fecesbal zonder deze op te lossen. De rectale holte wordt grotendeels gevuld met de fecesbal, waardoor de mogelijkheid om de vloeibare defecatie op te slaan verminderd is. Niet zelden ontstaat fecale incontinentie.

De aanwezigheid van een fecoliet kan leiden tot een drukulcus in het rectum met rectaal bloed- en slijmverlies. Ook kan dit leiden tot een darmperforatie; dit is echter zeldzaam. Ten slotte ontstaan opzetting van de buik, een verminderde inname van voedsel en algemene achteruitgang. Een obstructie-ileus is zeldzaam maar wel beschreven.3 Bij elkaar kunnen deze symptomen doen denken aan een obstruerend colorectaal proces. Ook bij onze patiënten stond dit vooraan in de differentiaaldiagnose.

Minder bekende complicaties ontstaan door druk op naburige organen. Door compressie van de urethra kan urineretentie ontstaan, zoals bij patiënte B, met recidiverende urineweginfecties en incontinentie voor urine.4,5 Ook zijn er beschadigingen aan de urineblaas beschreven, en zelfs een niet vorderende foetale uitdrijving door obstructie van het baringskanaal.6

Diagnostiek

Hoewel de diagnose gemakkelijk te stellen is met een goede anamnese en lichamelijk onderzoek inclusief rectaal toucher, duurt het vaak toch lang voor er duidelijkheid is. In eerste instantie wordt er namelijk niet altijd aan gedacht, omdat de symptomen imponeren als obstructief. En bij het vermoeden van een obstruerend proces wordt – net als bij onze patiënten – in de kliniek meestal eerst een CT-scan gemaakt. Endoscopisch onderzoek is dan namelijk niet het onderzoek van eerste keuze.

Hoewel de fecoliet over het algemeen goed te zien is op een CT-scan, wordt dit radiologisch beeld niet altijd herkend. Aanwezigheid van feces in het rectum wordt als niet-afwijkend beschouwd en bovendien ligt de focus op het vinden van een obstruerende tumor. Als de arts er aan denkt, is de diagnose ‘fecolithiase’ echter al snel evident.

In feite moet deze diagnose overwogen worden bij iedere, met name oudere, patiënt met buikpijn, diarree, obstipatie, fecale incontinentie of loze aandrang. Ook bij oudere patiënten met toename van cognitieve problemen is het belangrijk om niet alleen een urineweginfectie en een retentieblaas uit te sluiten, maar ook aan fecale impactie te denken als mogelijke uitlokkende factor.

Bij bovengenoemde symptomen is een grondig rectaal toucher altijd nodig. Als er een fecoliet aanwezig is, voelt dat als een vrij stevige, mobiele weerstand die met voldoende druk gefragmenteerd kan worden tegen het sacrum. Vaak komt er bij het rectaal toucher dunne (overloop)feces vrij. Er kan bloed te zien zijn, door het drukulcus dat zich mogelijk heeft gevormd. Dit kan ook pijnlijk zijn bij palpatie. De fecoliet is vrijwel altijd palpabel omdat deze zich vormt in het distale rectum, vlak voor de anus. Het verschil met een maligne rectumtumor, is dat deze harder aanvoelt, niet binnen het rectum is te bewegen en uiteraard niet manueel gefragmenteerd kan worden.

Als de anamnestische aanwijzingen passen bij de bevindingen bij rectaal toucher, dan is er geen aanvullend onderzoek nodig om de diagnose te bevestigen. In de praktijk wordt nog vaak een buikoverzichtsfoto gemaakt, maar dit heeft weinig toegevoegde waarde. Soms is daarop nog veel fecale massa zichtbaar in het rectum, ondanks langdurig laxeren. Dat is natuurlijk een aanwijzing dat er sprake is van een fecoliet. Maar vaak is de fecoliet ook helemaal niet zichtbaar op de buikoverzichtsfoto. De overzichtsfoto kan niet gebruikt worden om te differentiëren tussen een maligne obstructief proces en een fecoliet. Hij geeft derhalve geen extra informatie naast de anamnese en het lichamelijk onderzoek, en is daarmee overbodig.

Wanneer er na anamnese en lichamelijk onderzoek twijfel blijft bestaan over de diagnose kan beter worden uitgeweken naar een proefbehandeling, of een diagnosticum met een hogere specificiteit en sensitiviteit zoals een CT-scan of endoscopisch onderzoek.

Behandeling

Een fecoliet kan behandeld worden door hem te verweken met olie en warmwaterklysma’s. Maar als de fecesbal erg hard is en de diameter erg groot, zoals bij onze patiënten, is mechanische fragmentatie de enige mogelijkheid. Dit kan door de fecesbal met de vinger tegen het sacrum of het os coccygis te fragmenteren. Dit kan voor de patiënt erg onaangenaam zijn, en een behandeling onder procedurele sedatie en analgesie is dan aan te raden. Wanneer al deze maatregelen niet werken, of wanneer er sprake is van een ernstige complicatie, kan een darmresectie nodig zijn als ultieme interventie.7 Wanneer de fecoliet is verwijderd, is het van groot belang om de patiënt te blijven behandelen voor obstipatie. Dit heeft immers uiteindelijk tot de vorming van de fecoliet geleidt, en zal opnieuw voor ernstige impactie zorgen als er onvoldoende aandacht is voor een onderhoudsbehandeling.

Dames en Heren, hoewel obstipatie een frequent voorkomend probleem is, is het bij veel artsen nog relatief onbekend dat zich soms een niet meer evacueerbare, soms grote, harde fecesbal in het rectum kan vormen. De symptomen kunnen invaliderend zijn en lijken op een obstruerend proces. Zelfs bij nader diagnostisch onderzoek is het mogelijk de diagnose ‘fecolithiase’ te missen, als er niet aan gedacht wordt, zoals onze patiënten demonstreren. Oraal laxeren is ineffectief, de vloeibare feces stroomt langs de fecoliet zonder deze op te lossen. De fecoliet kan alleen met klysma’s en soms uiteindelijk manuele of mechanische fragmentatie worden behandeld. Na succesvolle behandeling, is een goede onderhoudsbehandeling voor de onderliggende obstipatie van groot belang om een recidief te voorkomen. Gezien de toenemende vergrijzing is het belangrijk dat dit probleem onder de aandacht wordt gebracht. De aandoening is, mits herkend, uitstekend te behandelen.