Functionele buikklachten bij kinderen

Dames en Heren,

Recent zijn de Rome IV-criteria voor functionele gastro-intestinale stoornissen verschenen (tabel 1).1 Door het meten van de colonpassagetijd (CPT), na ingestie van radio-opake markers, kan onderscheid worden gemaakt tussen twee belangrijke functionele defecatiestoornissen: functionele obstipatie en solitaire fecale incontinentie (SFI).2,3 In deze klinische les presenteren wij twee casussen van kinderen met buikklachten en bespreken daarna de rol van de buikoverzichtsfoto en de colonpassagetijdmeting bij de diagnostiek van functionele defecatiestoornissen en functionele buikpijn bij kinderen.

Patiënt A, een 4-jarig meisje met glomerulonefritis in de voorgeschiedenis, wordt door de huisarts naar ons verwezen vanwege fecesincontinentie. Rond de leeftijd van 2,5 jaar werd zij zindelijk voor urine en ontlasting, maar sinds 1 jaar heeft ze steeds meer last van ongewild ontlastingsverlies in haar onderbroek. Dit kan op alle tijden van de dag optreden, ook ’s nachts. De huisarts behandelde haar met macrogol 4 g per dag, maar omdat dit onvoldoende effect had staakten de ouders deze medicatie na 3 weken. Hierop besloot de huisarts patiënte te verwijzen naar de kinderarts-mdl.

Patiënte heeft meestal om de dag ontlasting op het toilet. Deze is wisselend van consistentie en vorm, ze hoeft vrijwel nooit te persen en er is geen sprake van pijn tijdens de defecatie. Tijdens het spelen houdt ze de ontlasting vaak op. Eens in de zo veel tijd heeft ze een grote hoeveelheid ontlasting die dan moeilijk door te spoelen is.

Bij lichamelijk onderzoek zien wij een niet-ziek meisje met ongestoorde vitale parameters; de groei en ontwikkeling zijn conform haar leeftijd. Het abdomen is slank en soepel en er zijn geen scybala palpabel. Bij perianale inspectie vinden we geen bijzonderheden en bij rectaal toucher heeft ze een niet-afwijkende sfincterspanning, een halfvolle ampul met zachte feces, geen scybala en een niet-afwijkende knijpkracht. Volgens de Rome IV-criteria voldoet patiënte aan de diagnose ‘functionele obstipatie’ (zie tabel 1). Omdat laxantia onvoldoende effect hadden besluit de kinderarts-mdl dat er een indicatie is voor beeldvormend onderzoek. Er volgt een markerstudie om te bepalen of er sprake is van obstipatie of SFI. Deze markerstudie laat een sterk vertraagde CPT zien van 127 h (figuur 1), wat duidt op ernstige obstipatie.

Na desimpactie met klysma’s gedurende 3 dagen schrijft de kinderarts-mdl macrogol voor in een dosering van 16 g per dag (1 g/kg). Tevens krijgt patiënte toilettraining en een beloningssysteem, en aan de ouders wordt uitgelegd dat ophoudgedrag de klachten in stand houdt. Hierna verminderen de klachten: de defecatiefrequentie neemt toe en de fecesincontinentie neemt af.

Patiënt B is een jongen van 9 jaar die sinds 4 jaar dagelijks last heeft van fecesincontinentie. De ‘ongelukjes’ treden met name ’s middags na school op, tijdens het spelen en ’s avonds. Daarnaast defeceert hij 1-2 keer per dag op het toilet en heeft dan zachte ontlasting zonder te hoeven persen. Hij houdt de ontlasting niet op en er is geen sprake van grote hoeveelheden ontlasting. Op school zijn zorgen geuit over zijn gedrag: hij is druk, houdt andere kinderen van hun werk en kan soms agressief reageren. Hij wordt op school ook gepest vanwege de incontinentieproblematiek. De huisarts en de kinderarts hebben hem meerdere malen behandeld met laxantia. Maar omdat deze behandeling de klachten juist leek te verergeren, werd ze telkens na enkele weken weer gestaakt. De kinderarts verwijst hem naar de kinderarts-mdl.

Bij lichamelijk onderzoek zien wij een niet-zieke jongen met ongestoorde vitale parameters; de groei en ontwikkeling zijn conform zijn leeftijd. Het abdomen is slank en soepel zonder palpabele afwijkingen. Perianale inspectie toont geen afwijkingen en bij rectaal toucher heeft hij een niet-afwijkende sfincterspanning, een lege ampul en een niet-afwijkende knijpkracht. Om te differentiëren tussen obstipatie en SFI wordt een markerstudie verricht, die een niet-afwijkende CPT toont van 50 h (figuur 2).

Omdat we vermoeden dat patiënt SFI heeft, beginnen we met intensieve toilettraining en een beloningssysteem. Vanwege de gedragsproblematiek verwijzen we hem ook door voor psychologische evaluatie. Hij wordt gediagnosticeerd met ‘ADHD’, waarvoor hij wordt behandeld met methylfenidaat. Ondanks deze interventies houden de klachten aan, waarop wordt besloten dat hij dagelijks rectaal moet spoelen met een transanaal irrigatiesysteem. Hierop nemen de klachten van fecesincontinentie af. Na enkele maanden kan de spoelfrequentie worden afgebouwd en uiteindelijk kan het rectaal spoelen worden gestopt.

Beschouwing

Functionele defecatiestoornissen komen vaak voor op de kinderleeftijd. Bij kinderen met een ontwikkelingsleeftijd vanaf 4 jaar wordt onderscheid gemaakt tussen de diagnoses ‘functionele obstipatie’ en ‘solitaire fecale incontinentie’, die worden gesteld aan de hand van de internationale Rome IV-criteria (zie tabel 1).1

Functionele obstipatie Bij obstipatie is sprake van een moeizame stoelgang, die gepaard kan gaan met ongewild ontlastingsverlies wanneer zachte feces een harde fecale massa in het rectum passeert. Het opzettelijk dan wel niet-opzettelijk ophouden van de ontlasting speelt vaak een rol bij de pathofysiologie van functionele obstipatie. Het geadviseerde beleid bestaat uit educatie, gedragsinterventies en laxantia.3

SFI Ongewild ontlastingsverlies zonder tekenen van obstipatie wordt SFI genoemd. Dit is een minder goed begrepen ziektebeeld. In tegenstelling tot bij functionele obstipatie hebben laxantia geen toegevoegde waarde bij SFI en kunnen deze zelfs leiden tot verergering van de klachten. Educatie, gedragstherapie en loperamide kunnen wel resulteren in een vermindering van de klachten.4

Buikpijn Wanneer buikpijn de belangrijkste klacht is en deze gepaard gaat met veranderingen van de ontlasting, kan sprake zijn van prikkelbaredarmsyndroom.1 Bij buikpijn in combinatie met obstipatie dient altijd eerst de obstipatie adequaat te worden behandeld. Als de buikpijn desondanks aanhoudt en er geen andere alarmsymptomen zijn, kan na uitsluiten van eventuele organische oorzaken uit worden gegaan van de diagnose ‘prikkelbaredarmsyndroom’. Alarmsymptomen zijn onder andere een afbuigende groeicurve, gastro-intestinaal bloedverlies, fors braken, chronische diarree, onverklaarde koorts, gewrichtsklachten, icterus en een vermoeden van anemie.

Bij kinderen met chronische buikpijn – buikpijn die langer duurt dan 3 maanden – zonder klachten van de ontlasting en zonder alarmsymptomen als gewichtsverlies of geelzucht is er geen reden voor beeldvormend onderzoek. Bij een groot deel van deze kinderen zijn de klachten van functionele aard. In deze populatie is de voorafkans op afwijkingen bij echografie minder dan 1%,5 waarbij de bevindingen bijna nooit de klachten kunnen verklaren. Echografie is niet schadelijk en nauwelijks belastend en kan daarom worden overwogen ter geruststelling. Het is echter van groot belang om voorafgaande aan dit onderzoek de therapeutische consequenties van een positieve of negatieve uitslag en het risico op een fout-positieve uitslag te bespreken met de patiënt en diens ouders. Bij deze kinderen is er geen indicatie voor een buikoverzichtsfoto.

Buikoverzichtsfoto

De evaluatie van ontlastingsklachten of buikpijn bestaat uit een uitvoerige anamnese en lichamelijk onderzoek. Een buikoverzichtsfoto draagt niet bij aan de diagnose ‘functionele obstipatie’, helpt niet in de differentiatie tussen functionele obstipatie en SFI en heeft geen toegevoegde waarde bij de analyse van chronische buikpijn.

Een systematische review van 6 studies gericht op het beoordelen van de mate van fecale verontreiniging, waaronder de methode van Barr en Leech, rapporteerde een sensitiviteit van 60-80% en een specificiteit van 43-99% voor de buikoverzichtsfoto.6 De reden voor de hoge mate van variatie is dat dergelijke studies gebaseerd zijn op subjectieve interpretatie van beeldvormend onderzoek. Daarnaast varieert de hoeveelheid ontlasting in het colon per dag en is deze afhankelijk van het eetpatroon en het tijdstip van de laatste defecatie. Daarom wordt in nationale en internationale richtlijnen aangeraden geen buikoverzichtsfoto te laten maken voor het diagnosticeren van obstipatie.2,3,7

Een belangrijk nadeel van de buikoverzichtsfoto is de stralingsbelasting. De huidige consensus is dat al een lage dosis straling het risico op kanker verhoogt; hierbij is het relatieve risico hoger naarmate het kind jonger is. Verder is algemeen geaccepteerd dat elk stralingsonderzoek cumulatief bijdraagt aan het risico op het ontwikkelen van kanker gedurende het leven. De gemiddelde effectieve dosis straling van een buikoverzichtsfoto bedraagt ongeveer 0,46 mSv. Ter vergelijking: de dosis van een röntgenfoto van de thorax in één richting is circa 0,013 mSv en de jaarlijkse achtergrondstraling bedraagt 1,5-3,5 mSv.7,8

Bij de analyse van defecatieproblemen of chronische buikpijn is er dus geen rol voor een buikoverzichtsfoto. Bij geselecteerde patiënten kan men echter wel overwegen om de CPT te bepalen met een buikoverzichtsfoto na inname van radio-opake markers (zie onder het kopje ‘Colonpassagetijd’). Colonscintigrafie is een andere diagnostische optie, maar die laten we hier buiten beschouwing vanwege de beperkte toepasbaarheid, de hoge stralingsbelasting, de kosten en het specialistische karakter.

Colonpassagetijd

Er is geen wetenschappelijke ondersteuning voor het routinematig bepalen van een CPT om obstipatie te diagnosticeren. Maar een CPT-bepaling kan wel bijdragen aan het differentiëren tussen obstipatie en SFI. Wanneer een kind fecesincontinentie heeft zonder andere tekenen van obstipatie, kan bij een niet-afwijkende CPT de diagnose ‘SFI’ worden gesteld. Een andere indicatie voor een CPT-meting is een onduidelijke of onbetrouwbare anamnese, bijvoorbeeld bij een taalbarrière of bij patiënten met anorexia nervosa.

Er zijn meerdere methodes beschreven voor het bepalen van de CPT, maar het gaat altijd om het innemen van radio-opake markers en het na enige tijd maken van een buikoverzichtsfoto om het aantal intra-abdominale markers te kunnen tellen. Doordat een equilibriumfase wordt bereikt tussen het inslikken en uitscheiden van radio-opake markers kan de CPT worden gemeten.

In ons ziekenhuis laten wij kinderen op 6 opeenvolgende dagen een capsule met 10 markers innemen, steeds op hetzelfde moment van de dag. Vervolgens wordt op de zevende dag, op hetzelfde tijdstip als wanneer de markers werden ingenomen, een buikoverzichtsfoto vervaardigd. De op die dag nog aanwezige markers worden geteld en vermenigvuldigd met 2,4; dit is de ratio tussen de tijd waarin het onderzoek wordt uitgevoerd (144 h) en het totale aantal markers dat is ingenomen (n = 60). Bij een getal > 62 h is de CPT verlengd (tabel 2); dit komt overeen met ≥ 26 markers op dag 7.9,10

Omdat er op dag 7 een equilibrium van markers bestaat kan uit de verspreiding van markers over het colon ook nog worden afgeleid of er stase van markers is in een bepaald segment. Dit duidt namelijk op stase van feces. In de literatuur wordt onderscheid gemaakt tussen het rechter hemicolon, linker hemicolon en rectosigmoïd (figuur 3). Per segment zijn er referentiewaarden beschikbaar die op dezelfde manier worden berekend als de algemene CPT (zie tabel 2).

Epicrise

Patiënt A voldeed aan de Rome IV-criteria voor functionele obstipatie en daarom was een CPT-bepaling niet nodig om de diagnose te kunnen stellen. Het bepalen van de CPT op basis van een buikoverzichtsfoto had hier dan ook geen invloed op het beleid. Wat in deze casus mogelijk tot verwarring heeft geleid, was de insufficiënte respons op de initiële therapie van 4 g macrogol per dag. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de huisarts geen desimpactie had uitgevoerd. Bovendien was de onderhoudsdosering macrogol van 4 g (0,2 g/kg) laag voor de leeftijd en het gewicht van patiënte; de geadviseerde onderhoudsdosering is 0,2-0,8 g/kg per dag.

Patiënt B had ongewild ontlastingsverlies zonder andere aanwijzingen voor obstipatie en bij hem was een CPT-bepaling wel nuttig. Zoals veel kinderen met SFI had deze jongen ook gedragsproblemen. En ondanks de initiële interventies namen zijn klachten niet af, wat vaak het geval is bij kinderen met SFI. Als behandeling met loperamide onvoldoende effect heeft, kan rectaal spoelen soms helpen.

Dames en Heren, het routinematig vervaardigen van een buikoverzichtsfoto bij de diagnostiek van functionele defecatiestoornissen of chronische buikpijn bij kinderen zonder alarmsymptomen is niet zinvol. Wanneer op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek echter onduidelijk is of de patiënt functionele obstipatie of solitaire fecale incontinentie heeft, kan overwogen worden de colonpassagetijd te bepalen met radio-opake markers, die worden gevisualiseerd met een buikoverzichtsfoto.