Functionele gastro-intestinale ziektebeelden op de kinderleeftijd. III. Obstipatie en solitaire encopresis; diagnostiek en therapie

Zie ook de artikelen op bl. 1249, 1256, 1258 en 1264.

Functionele defecatiestoornissen komen veel voor op de kinderleeftijd. Zoals beschreven in dit tijdschrift is weinig bekend over de pathofysiologie van deze ziektebeelden.1 In dit caput beschrijven wij diagnostiek en therapie van functionele defecatiestoornissen op de kinderleeftijd. Er zijn vele diagnostische mogelijkheden bij kinderen met obstipatie en fecale incontinentie. Echter, de relevantie van deze verschillende onderzoeken met betrekking tot het stellen van de juiste diagnose en het in te stellen therapeutisch beleid is beperkt. Er zijn slechts enkele kleine gerandomiseerde therapeutische studies verricht bij kinderen met defecatiestoornissen. De behandeling van obstipatie en solitaire encopresis is dan ook nauwelijks door wetenschappelijk onderzoek onderbouwd en voornamelijk gebaseerd op ervaring.

diagnostiek

Anamnese

Ook bij kinderen met defecatiestoornissen vormt de anamnese de basis van de diagnostiek (tabel 1). Indien mogelijk wordt de anamnese afgenomen bij het kind om zo een vertrouwensrelatie op te bouwen. De ouders vullen daarbij aan waar nodig. Met name vragen omtrent defecatie- en encopresisfrequentie kunnen vaak niet adequaat door de kinderen zelf beantwoord worden. Tijdens de anamnese dient benadrukt te worden dat bij kinderen met obstipatie het onvrijwillig verliezen van ontlasting het gevolg is van fecale retentie en dat kinderen de ontlasting nagenoeg nooit bewust of met opzet in het ondergoed terecht laten komen.

Indien een zuigeling binnen 48 uur geen meconium heeft geloosd, braakt, een geprikkelde indruk maakt en een bol gespannen buik heeft, moet de ziekte van Hirschsprung overwogen worden. Wanneer de symptomen van obstipatie beginnen na de leeftijd van 6 maanden, is de kans op de ziekte van Hirschsprung vrijwel afwezig en is verdere diagnostiek niet nodig.2 Obstipatie bij zuigelingen op deze leeftijd is vaak het gevolg van de overgang van borst- naar flesvoeding. Een hogere eiwit-koolhydraatratio in de flesvoeding dan wel een koemelkallergie kan hieraan ten grondslag liggen.3

Lichamelijk onderzoek

Na de anamnese volgt een volledig lichamelijk, inclusief neurologisch, onderzoek. Het abdominale onderzoek geeft een indruk over ophoping van gas of feces. Daarna vindt inspectie van de anus plaats, waarbij gelet wordt op de positie van de anus (een te veel naar voren gelegen anus kan leiden tot obstipatie), perianale feces, perianale roodheid (ten gevolge van chronische fecale irritatie), fissuren, hemorroïden, littekens (deze kunnen een aanwijzing zijn voor seksueel misbruik) en het eventueel openstaan van de anus. Het rectaal toucher behoort bij kinderen met defecatieklachten tenminste éénmaal verricht te worden.4 Na uitgebreide uitleg wordt het kind gevraagd met opgetrokken knieën op de linker zijde of op de rug te gaan liggen. Belangrijk is om tijdens het onderzoek oogcontact met het kind te hebben. Na het aanbrengen van een ruime hoeveelheid glijmiddel op de toucherende vinger en de anus vraagt men het kind licht te persen wanneer de vinger wordt ingebracht. Het toucher geeft informatie over eventuele pijn bij het inbrengen van de vinger (als gevolg van bijvoorbeeld angst of fissuren), kringspierspanning en -kracht, vulling en grootte van het rectum. Bimanuele palpatie van abdomen en rectum geeft aanvullende informatie over de aanwezigheid van scybala in het rectosigmoïd. Indien het kind met obstipatie, korte tijd voordat het lichamelijk onderzoek plaatsvindt, defeceert, worden soms bij lichamelijk onderzoek geen feces gevonden. Dan blijven een te lage defecatiefrequentie, het optreden van encopresis of de periodieke productie van een grote hoeveelheid ontlasting, zoals gevonden tijdens de anamnese, van doorslaggevende betekenis voor het stellen van de diagnose. Aan het einde van het toucher krijgt het kind de opdracht de toucherende vinger uit te poepen. Hiermee verkrijgt men informatie over het ontspannen of (onbewust) aanspannen van de kringspier tijdens een defecatiepoging.

Poepdagboek

In het poepdagboek worden per dag items als defecatiefrequentie, encopresisfrequentie, consistentie van de ontlasting en pijn tijdens defecatie ingevuld. Dit invullen gebeurt door het kind, onder begeleiding van de ouders. Het is voor zowel ouders als behandelaar een onontbeerlijk en eenvoudig hulpmiddel om inzicht te krijgen in het defecatieprobleem. Tevens heeft het dagboek vaak een stimulerende therapeutische werking voor het kind en reflecteert een goed bijgehouden dagboek de motivatie van het kind en de ouders. Het dagboek heeft dus zowel diagnostische als therapeutische waarde.

Aanvullend onderzoek

Recent werd door de North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition een uitgebreid stroomschema gepubliceerd voor de diagnostiek en behandeling van obstipatie.4 Aanvullende diagnostiek wordt alleen nodig geacht wanneer in het begin alarmsymptomen aanwezig zijn (tabel 2) en indien adequate behandeling onvoldoende effectief is. Bij zuigelingen met vertraagde meconiumlozing behoren eerst de ziekte van Hirschsprung en cystische fibrose te worden uitgesloten. Het aanvullende onderzoek bij kinderen met functionele defecatiestoornissen heeft slechts beperkte toegevoegde waarde en vaak geen invloed op het therapeutische beleid. Enige aandacht behoeven de buikoverzichtsfoto en de anorectale manometrie.

De mate van fecale verontreiniging op basis van een buikoverzichtsfoto (uit te drukken in een Barr-score) is alleen betrouwbaar bij uitgebreide fecale stase. Bovendien zijn de inter- en intrawaarnemervariatie van het onderzoek groot, waardoor deze methode weinig betrouwbaar is.5

In combinatie met de inname van radiopake markers kan röntgenonderzoek wel additionele informatie verschaffen. Met deze methode kan de lokalisatie van de stase (rectale stase versus vertraging in alle colonsegmenten) worden geobjectiveerd.6 7 Bij kinderen met solitaire encopresis bevestigt een normale colonpassagetijd deze diagnose.

Bij kinderen met obstipatie wordt bij anorectale manometrie vrijwel nooit een afwijking in de anale drukken waargenomen. Dit onderzoek dient wel uitgevoerd te worden wanneer de ziekte van Hirschsprung wordt vermoed. Tijdens insufflatie van lucht in de rectaal gelegen ballon wordt bij de ziekte van Hirschsprung geen reflexmatige ontspanning van de interne kringspier (de anorectale inhibitiereflex) gezien, terwijl dit bij functionele obstipatie wel het geval is.

therapie

Obstipatie begint vaak in het 1e levensjaar en leidt regelmatig tot langdurige klachten.8 Daarom dient na klinische diagnose van obstipatie onmiddellijk met therapie gestart te worden. Eenvoudige dieetadviezen, educatie en toilettraining zijn vaak al voldoende om een normale stoelgang te bewerkstelligen. Indien de initiële behandeling onvoldoende is, moet met het gebruik van laxantia begonnen worden, dat gedurende een periode van tenminste drie maanden gecontinueerd moet worden. Indien een kind ouder dan 4 jaar zich presenteert met ontlastingsverlies, is altijd een actieve aanpak noodzakelijk.

Educatie

Na een uitgebreide anamnese en lichamelijk onderzoek is het belangrijk de pathofysiologie en de behandeling van obstipatie en encopresis uitvoerig te bespreken. Thema's die aan de orde komen zijn: (a) hoge prevalentie; (b) fecale impactie en overloopdiarree (uitleg met behulp van tekeningen); (c) het uitsluiten van organische oorzaken; (d) duur van de behandeling (langer dan 3 maanden, waarbij een terugval niet zeldzaam is); (e) verantwoordelijkheid van het kind (het kind zorgt zelf voor de toilettraining, vult zelf het dagboek in en verschoont zelf het ondergoed); ouders trachten het probleem zoveel mogelijk te negeren. Tenslotte wordt (f) de strijd rondom de defecatie besproken, die bij elk gezin met een kind met obstipatie aanwezig is.

Dagboek

De ervaring leert dat patiënten en ouders het meestal niet vervelend vinden om een dagboek gedurende langere tijd in te vullen. Door het kind zelf het dagboek te laten invullen (bijvoorbeeld elke avond vóór bedtijd) wordt nog eens benadrukt dat de verantwoordelijkheid bij het kind ligt. Aan het dagboek wordt een beloningssysteem gekoppeld, waarbij bijvoorbeeld een van tevoren door de arts en het kind afgesproken afname in encopresisfrequentie een cadeautje kan opleveren.

Toilettraining

Het tijd nemen voor en het concentreren op de defecatie en het aandranggevoel kunnen grote invloed hebben op de normalisatie van het defecatiepatroon. Bij aanvang van de therapie wordt de patiënt geadviseerd 3 maal daags na de maaltijd, om gebruik te maken van de gastrorectale reflex, gedurende 5 min actief te defeceren. Dit mag, zeker als het kind geen aandrang heeft, gepaard gaan met actief persen, waarmee het defecatiemechanisme waarschijnlijk wordt gestimuleerd. Voor ontspanning van de bekkenbodemmusculatuur en het verstrijken van de anorectale hoek is het essentieel dat het kind met de voeten op de ondergrond steunt (eventueel op een voetenbankje).

De toevoeging van een eenvoudig beleid, dat bestond uit een combinatie van educatie, het bijhouden van een dagboek en het strikt volgen van de toilettraining, aan een al eventueel bestaande medicamenteuze therapie, bleek al tot succes te leiden bij 15 van de kinderen met ernstige obstipatie of solitaire encopresis die verwezen waren naar een tertiair centrum.9

Ook bij patiënten met solitaire encopresis speelt de toilettraining een duidelijke rol. Voor deze kinderen is het belangrijk om 's middags direct na school gedurende 5 min op het toilet te gaan zitten en te proberen te defeceren. Een gedeelte van deze kinderen neemt niet de tijd om op de juiste plaats te defeceren en wordt via deze methode op die verantwoordelijkheid gewezen.

Voeding

De combinatie van een ruime vochtinname en een vezelrijk dieet is mogelijk van betekenis bij kinderen met obstipatie, maar is tot op heden niet wetenschappelijk onderbouwd.10 Bij weerstand van het kind tegen deze vezelpreparaten weegt een eventuele strijd hierover niet op tegen het mogelijk positieve effect.

Gedragsinterventies

Er zijn aanwijzingen dat psychisch disfunctioneren vaak geen oorzaak, maar een gevolg is van de defecatieproblemen.11 Het afnemen van de ‘Child behavior checklist’ kan enig houvast bieden bij de inventarisatie van eventuele psychopathologie. Er bestaan geen gerandomiseerde studies betreffende het effect van een geprotocolleerde gedragsmatige aanpak bij kinderen met defecatiestoornissen. Een studie bij kinderen met obstipatie en encopresis liet zien dat een combinatie van orale of rectale laxantia gecombineerd met een toilettrainingsprogramma betere resultaten gaf dan medicamenteuze therapie alleen (76 versus 21).12 Psychologische begeleiding van het kind, maar met name ook van het gezin, kan zeer waardevol zijn, met name ter ondersteuning van de ingestelde toilettraining en het aanbrengen van structuur en rust in het gezin. De meeste gedragsmodificatieprogramma's bevatten de volgende elementen: positief bekrachtigen van de defecatie op het toilet, positief bekrachtigen van het schoon zijn, negeren of neutraal ingaan op het hebben van vieze onderbroeken en het meermalen per dag naar het toilet sturen.13

Criteria om naar bijvoorbeeld een Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (RIAGG) te verwijzen zijn aanwijzingen voor primaire psychopathologie, zoals regressief gedrag en depressie.

medicamenteuze therapie

Er zijn geen studies verricht bij zuigelingen met obstipatie en slechts enkele kleine dubbelblinde gerandomiseerde studies met orale en rectale laxantia bij kinderen met obstipatie en solitaire encopresis.14 Zelfs de werkzaamheid van lactulose bij kinderen met obstipatie is nauwelijks onderzocht.15 Het is daarom niet goed mogelijk een goed onderbouwde uitspraak te doen betreffende de keuze van het soort laxans, de eventuele combinatie van de verschillende soorten laxantia en de juiste dosering van het te kiezen laxans.

Orale laxantia bij obstipatie

Bij zuigelingen en oudere kinderen wordt de dosering van laxantia aangepast op geleide van het verkrijgen van een regelmatige ontlastingsfrequentie (? 3 maal per week), de normalisatie van de consistentie en het achterwege blijven van fecale accumulatie. Na het bereiken van een adequate dosering moet de medicatie minimaal 3 maanden worden gecontinueerd.

Er wordt gestart met een osmotisch laxans, zoals lactulose of lactitol in een startdosering van 6 g/10 kg lichaamsgewicht, verdeeld in 2 porties per dag. De dosering wordt vervolgens opgehoogd, totdat het gewenste resultaat bereikt wordt (soms tot 2-3 maal de startdosering). Gedurende de eerste dagen kunnen er flatulentie en buikpijn optreden. Als alleen lactulose onvoldoende is, wordt aanvullende medicatie gegeven, zoals bisacodyl in een dosering van 5 mg om de dag gedurende 3 maanden. Soms is het zinvol om paraffine (1-2 ml/kg lichaamsgewicht/dag), het prokineticum cisapride (0,3 mg/kg lichaamsgewicht 4 maal per dag) of macrogol toe te voegen.16 17 In een kleine dubbelblind gerandomiseerde studie was cisapride statistisch significant effectiever dan placebo (76 versus 37 genezing). Macrogol werd in het verleden gebruikt ter voorbereiding van colonoscopie. In een onderzoek bij volwassenen en kinderen was dit laxeermiddel succesvol bij de behandeling van obstipatie in een dosering van 0,27-1,42 g/kg/dag (met een gemiddelde van 0,8 g/kg/dag), verdeeld over 2 giften.18 Zowel cisapride als macrogol kan alleen of in combinatie met andere laxantia gebruikt worden.

Orale laxantia bij solitaire encopresis

Orale laxantia zijn gecontraïndiceerd bij kinderen met solitaire encopresis. Laxantia leiden tot een frequentere defecatie en zachtere ontlasting, hetgeen bij deze kinderen juist kan leiden tot toename van het aantal vieze broeken. Het succespercentage van een therapie bestaande uit biofeedbacktraining, toilettraining en laxantia was dan ook statistisch significant lager (11) dan bij kinderen die alleen biofeedbacktraining en geen laxantia kregen (44).19

Klysma's

Bij rectale fecale impactie dient vóór aanvang van het gebruik van de orale laxantia gedurende tenminste 3 dagen een klysma gegeven te worden (na schooltijd of na het avondeten). Ervaring leert dat het achterwege laten van klysma's de overloopdiarree kan doen verergeren. Bovendien blijkt dat deze kinderen ook meer last hebben van bijwerkingen, zoals buikpijn en een opgeblazen gevoel. Kinderen onder de 10 kg reageren meestal goed op een microklysma (natriumlaurylsulfoacetaat, natriumcitraat en sorbitol). Bij oudere kinderen worden ‘volwassen’ klysma's van 120 ml voorgeschreven (docusaatnatrium-sorbitol of natriumdiwaterstoffosfaat-dinatriumwaterstoffosfaat). Indien het defecatiepatroon tijdens het gebruik van orale laxantia vervolgens niet normaliseert, kan het incidenteel geven van een klysma van belang zijn (bijvoorbeeld indien een kind weer encopresis krijgt) om reaccumulatie van ontlasting te voorkomen.

biofeedbacktraining

Prospectieve studies bij kinderen met obstipatie en solitaire encopresis hebben aangetoond dat de toegevoegde waarde van biofeedbacktraining bij de behandeling van defecatiestoornissen bij kinderen beperkt is.10 19-22

chirurgie

Er is geen plaats voor chirurgische ingrepen bij kinderen met obstipatie of solitaire encopresis. Anale dilatatie en sfincterotomie moeten ontraden worden in verband met de kans op complicaties, zoals fecale incontinentie.23 In geval van therapieresistentie, waarbij het kind gedurende meer dan een jaar volledig klysma-afhankelijk is, kan antegrade spoeling van het colon met appendicocoecostomie (Malone-stoma) overwogen worden.24 25

Het overgrote deel van kinderen met obstipatie en solitaire encopresis kan heel goed in de eerste lijn worden behandeld. Dit vergt, zeker in het begin van de behandeling, frequente controles. Verwijzing naar een kinderarts is aan te bevelen indien het gevoerde beleid na een halfjaar nog onvoldoende resultaat heeft opgeleverd.

follow-up

Langetermijnresultaten bij ongeveer 400 kinderen met ernstige obstipatie, doorverwezen naar een gespecialiseerd centrum, tonen aan dat na 5 jaar intensieve behandeling 40 van de kinderen nog steeds klachten heeft. Tevens blijkt dat 30 van de kinderen met obstipatie ernstige klachten houdt tot in de adolescentie.26 Wel dient rekening gehouden te worden met vertekening door verwijzing van therapieresistente patiënten naar een daarvoor gespecialiseerd centrum.

Bij kinderen met solitaire encopresis zijn de kortetermijnresultaten nog slechter. Slechts 20 van deze patiënten is na 2 jaar intensieve begeleiding klachtenvrij.19 Ook in deze groep kinderen heeft 30 op jongvolwassen leeftijd nog steeds encopresis.27 Deze gegevens illustreren dat het alom heersende idee, dat ‘ze er wel overheen groeien’, voor een groot gedeelte van de patiënten niet opgaat.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.