Endovasculaire behandeling van acuut herseninfarct met een verwijderbare stent

Bijdragen in de rubriek Nieuwe technieken gaan over technische mogelijkheden binnen de geneeskunde, die nieuw zijn zodat er nog niet veel bewijs is, maar waarbij de beschikbare feiten toch zo interessant zijn, dat lezers de informatie nuttig zullen vinden. Of de beschreven technieken na verder onderzoek uiteindelijk tot de gangbare medische praktijk zullen gaan behoren, zal moeten blijken.

Welke techniek?

Recent is een nieuwe techniek ontwikkeld voor mechanische trombectomie waarmee afgesloten intracraniële arteriën snel kunnen worden geopend.1 Bij deze procedure voert men een microkatheter op door het afgesloten vat – meestal de A. cerebri media – via een geleidekatheter die ingebracht is in de A. carotis interna.

Na het opvoeren van de microkatheter plaatst men de stent (Solitaire FR, EV3 of Trevo; Concentric Medical Inc., Moutain View, Californië), die aan een voerdraad is gefixeerd, in de trombus. Na het ontplooien van de stent ontstaat er een klein kanaal in het bloedvat waardoor er al direct gedeeltelijke revascularisatie van het afgesloten vat optreedt (figuur). Binnen een aantal minuten verankeren de mazen van de stent zich in de trombus. Vervolgens wordt de stent met de trombus ‘onder vacuüm’ teruggetrokken tijdens aspiratie via de geleidekatheter; via de geleidekatheter wordt de stent met trombus uiteindelijk verwijderd (zie de figuur).

Waarom is er behoefte aan de techniek?

Het herseninfarct is de belangrijkste oorzaak van invaliditeit en oorzaak nummer 3 van sterfte in de westerse wereld. Het natuurlijk beloop bij patiënten met een proximale intracraniële occlusie is over het algemeen ongunstig; ongeveer 25% van deze patiënten haalt uiteindelijk een score van 2 of lager op de gemodificeerde rankin-schaal (mRS, zie uitleg).2 Bovendien valt het effect van de vroege behandeling van deze patiënten met intraveneus toegediend alteplase tegen; bij slechts een derde van de patiënten leidt deze behandeling tot rekanalisatie.

Meer dan 20% van de patiënten met een acuut herseninfarct heeft een dergelijke proximale occlusie. Het grote voordeel van de nieuwe techniek ten opzichte van andere endovasculaire behandeltechnieken, zoals lokale intra-arteriële trombolyse, is dat er sneller revascularisatie kan worden bereikt. Direct na het ontplooien van de stent ontstaat er namelijk al een doorgankelijk lumen waardoor het distale stroomgebied weer doorbloed wordt. Bovendien is er geen of slechts een zeer lage dosis trombolyticum nodig, waardoor het risico op een intracraniële bloeding wordt geminimaliseerd.

Welke indicaties?

Patiënten met een acuut herseninfarct ten gevolge van een proximale intracraniële occlusie van de A. carotis interna of de A. cerebri media komen in aanmerking voor deze behandeling als zij contra-indicaties hebben voor intraveneuze of intra-arteriële trombolyse, niet reageren op intraveneuze trombolyse of daar te laat voor zijn. De intra-arteriële behandeling moet binnen 6 h na het ontstaan van de symptomen worden gestart.

Welk probleem wordt hiermee opgelost?

Patiënten met grote kans op ernstige invaliditeit en sterfte ten gevolge van een proximale intracraniële arteriële occlusie wordt een kans geboden op een goede uitkomst.

Wat is er bekend over de effectiviteit?

Van deze techniek zijn alleen opeenvolgende patiëntenseries beschreven. In een recente studie werd bij 90% van de patiënten een rekanalisatie gevonden; 9 van de 20 behandelde patiënten (45%) hadden een goede uitkomst (mRS ≤ 2).1 Een betrouwbaardere inschatting van de effectiviteit zal moeten worden gebaseerd op gerandomiseerd onderzoek.

Hoe moeilijk is de techniek te leren?

Technische problemen worden vooral veroorzaakt door het veelal sterk geëlongeerde verloop van de halsvaten, waardoor katheterisatie lastig kan zijn. Daarnaast moet de behandelaar bekend zijn met de neurovasculaire anatomie en moet deze ervaring hebben met microkatheterisatie van de intracraniële vaten. Dergelijke behandelingen worden dan ook bij voorkeur uitgevoerd door neuro-interventionalisten.

In veel gevallen moet deze behandeling worden verricht onder algehele anesthesie, aangezien de patiënt tijdens de procedure helemaal stil moet blijven liggen. De techniek stelt hoge eisen aan het behandelteam – bestaande uit een neuroloog, neuro-interventionalist en anesthesioloog – en aan de organisatie van de zorg voor een patiënt met een acuut herseninfarct in het ziekenhuis.

Het is noodzakelijk om een behandelteam 7 dagen in de week 24 h per dag beschikbaar te hebben voor deze acute aandoening. Verder wordt deze behandeling relatief weinig frequent uitgevoerd. Dat betekent dat de behandeling gecentreerd moet zijn in speciale behandelcentra die nauw samenwerken met omliggende ziekenhuizen, zodat optimaal gebruik kan worden gemaakt van de expertise.

Toekomstverwachting

Wereldwijd is deze behandelmethode sterk in opkomst. Echter, het feit dat de arterie opengaat betekent niet in alle gevallen dat er ook klinische verbetering optreedt. De hersenschade kan immers al te ernstig zijn. Een zorgvuldige selectie van patiënten voor deze behandeling is daarom essentieel. Verder is er een risico op complicaties zoals dissectie, ruptuur met een intracraniële bloeding tot gevolg, en distale embolieën. Door de complexiteit van deze procedures en de hieraan verbonden risico’s zijn wij van mening dat deze behandeling bij voorkeur alleen in onderzoeksverband dient te worden verricht.3,4

Deze techniek zal ook toegepast worden in de recent in Nederland gestarte ‘Multicenter randomized clinical trial of endovascular treatment for acute ischemic stroke in the Netherlands’ (MR CLEAN; www.trialregister.nl, zoek op MR CLEAN; www.mrclean-trial.org ). Het doel van deze trial is het bepalen van de veiligheid en van het effect op de functionele uitkomst van endovasculaire behandeling van patiënten met een acute ischemische beroerte veroorzaakt door een proximale intracraniële arteriële occlusie.

Uitleg

Gemodificeerde rankin-schaal (mRS) Deze schaal loopt van ‘geen klachten’(score 0) tot ‘overleden’ (score 6). Een score van 3 betekent een matig ernstige handicap die leidt tot enige beperkingen in het dagelijks functioneren.