Elektronisch patiëntendossier

Een elektronisch patiëntendossier (EPD) heeft als uitgangspunt en doelstelling ‘het geïntegreerd en elektronisch toegankelijk maken van het patiëntendossier, onafhankelijk van plaats en tijd, met het oog op patiëntgerichte zorg’.1 In een groot deel van de zorginstellingen wordt al gewerkt met een aantal EPD-functies.2 Aangezien dit NTvG-themanummer in het teken staat van het ziekenhuis wordt in dit artikel niet ingegaan op de ontwikkelingen rond het landelijk schakelpunt, dat verwarrend genoeg eveneens bekend staat als elektronisch patiëntendossier. Wij beschrijven de belangrijkste functies van het EPD, zoals dat patiënten en zorgverleners het beste kan ondersteunen, en laten zien dat de digitale opdrachtenlijst een waardevolle schakel is in de zogenoemde ‘ordercommunicatie’, het omzetten van plannen in acties. Daarnaast belichten we de barrières en dilemma’s die grootschalige implementatie vooralsnog belemmeren.

Kernfuncties van het EPD

Het Amerikaanse Institute of Medicine (IOM) heeft op verzoek van het Department of Health and Human Services in 2003 de 4 voornaamste functies van het ideale EPD beschreven. Deze kernfuncties zijn: (a) het vastleggen van patiëntengegevens; (b) het faciliteren van ordercommunicatie; (c) het weergeven van uitslagen van aanvullend onderzoek; en (d) het verstrekken van advies aan zorgverleners ten behoeve van klinische beslissingen bij individuele patiënten (‘beslissingsondersteuning’).3,4 De bovengenoemde kernfuncties van het EPD zullen in de volgende paragrafen nader worden besproken.

Het IOM heeft naast deze kernfuncties nog 4 andere functies van het EPD beschreven, namelijk: (a) het ondersteunen van administratieve procedures, zoals elektronische afsprakensystemen en financiële systemen; (b) het bieden van hulp bij de rapportage van audits; (c) het mogelijk maken van effectieve elektronische communicatie tussen zorgverleners onderling en tussen zorgverleners en patiënten; en (d) het bieden van een educatief platform voor patiënten, met name voor patiënten met chronische ziekten. De laatste 2 functies – elektronische communicatie en educatie – sluiten naadloos aan bij Nederlandse initiatieven als MijnZorgnet en ParkinsonNet, waarbij de actieve rol van de patiënt benadrukt wordt.5

Onderzoek naar de waarde van het invoeren van een EPD betreft vaak het analyseren van de impact van 1 van de 4 kernfuncties op een beperkt aantal uitkomstmaten in een enkel toegewijd ziekenhuis. Een cross-sectionele studie bij 41 Amerikaanse ziekenhuizen uit 2009 beschreef voor het eerst dat een toename van het gebruik van EPD-functies geassocieerd is met een afname van mortaliteit, complicaties, kosten en opnameduur.6

Vastleggen van patiëntengegevens

De basis van zowel het papieren als het elektronische patiëntendossier bestaat uit het vastleggen van patiëntengegevens. Dit begint met de NAW-gegevens van de patiënt (NAW staat voor ‘naam, adres en woonplaats’), die geïdentificeerd, geauthenticeerd en gecontroleerd worden met het burgerservicenummer (tabel 1). In het Orbis Medisch Centrum in Sittard-Geleen wordt de identificatie gekoppeld aan een foto van de patiënt, waardoor elke professional een eenvoudige ondersteuning heeft voor de eerste patiëntenidentificatie. Voor medici is de basisfunctie van het EPD het vastleggen van anamnese, lichamelijk onderzoek, vitale parameters, medicatie, allergieën, comorbiditeit. De meer geavanceerde functies maken gebruik van verschillende slimme ICT-toepassingen die de veiligheid, kwaliteit en efficiëntie van zorg beter kunnen waarborgen.

Het elektronisch documenteren van de anamnese en het lichamelijk onderzoek dient ten dele gestructureerd te gebeuren in een document dat voorzien is van aanvinkhokjes met tevoren gedefinieerde tekstvakken, en dat voor iedere zorgverlener toegankelijk is. Dergelijke parametriseerbare documenten maken het EPD beter geautomatiseerd te doorzoeken en kunnen zo een basis vormen voor wetenschappelijke studies. Uiteraard moet altijd de mogelijkheid blijven bestaan om vrije tekst in te voeren, om te voorkomen dat het louter selecteren van aanvinkhokjes leidt tot restrictief denken.7 Daarnaast moet het ook voor verpleegkundigen mogelijk zijn om hun rapportage in het EPD in te voeren; dit geldt bijvoorbeeld voor het noteren en berekenen van de vochtbalans, het registreren van vitale parameters en voor het opstellen van een verpleegplan.

Het elektronisch documenteren van patiëntengegevens in aparte, centrale, makkelijk te identificeren en voor iedere zorgverlener toegankelijke documenten –volgens het principe van ‘one patient, one file’ – resulteert in het te allen tijde beschikbaar zijn van deze informatie. Hierdoor zal de kennis over de patiënten toenemen. Met het instellen van filters kan worden voorkomen dat te veel informatie over een patiënt wordt verzameld.8

Faciliteren van ordercommunicatie

Ordercommunicatie (‘computerised provider order entry’) is het mechanisme waarmee diagnostische en therapeutische plannen worden omgezet in acties. De meest basale vorm van ordercommunicatie is een computerapplicatie die elektronische opdrachten van artsen ontvangt en doorstuurt naar ondersteunende afdelingen, zoals de afdeling Radiologie, laboratoria en de apotheek; deze communicatie vervangt handgeschreven orders (tabel 2). Dit leidt tot een afname van fouten die voortkomen uit onleesbaarheid of het gebruik van afkortingen bij handgeschreven orders.10 Hierbij past ook dat de opdracht door de uitvoerende collega elektronisch ontvangen en bevestigd wordt en dat te traceren is op welke plek de opdracht zich bevindt en wie verantwoordelijk is voor het uitvoeren ervan.11 Daarnaast leidt ordercommunicatie tot snellere en preciezere overdracht van orders aan de ondersteunende afdelingen. Hierdoor kunnen resultaten adequater gerapporteerd worden aan de arts, met als gevolg dat bijvoorbeeld therapie vroeger gestart kan worden en een allergische reactie snel geïdentificeerd kan worden. Ook zorgt ordercommunicatie voor een sterke verbetering van de logistiek en helpt het de kosten te beheersen door met korte responstijden de voorraden klein te houden.

De eerste grote studie naar de implementatie van ordercommunicatie werd uitgevoerd in de periode 1994-1995 en liet zien dat door ordercommunicatie het aantal serieuze, aan geneesmiddelen gerelateerde fouten afnam met 55%, van 10,7 naar 4,9 events per 1000 opnamedagen.12 Deze reductie gold voor alle stadia van het medicatieproces: van de bestelling tot aan de toediening. Ordercommunicatie bestond voornamelijk uit een gecomputeriseerd menu dat voorzag in het selecteren van de dosering, de toedieningsvorm en frequentie van het medicijn; bij enkele geneesmiddelen werd gewaarschuwd voor geneesmiddeleninteracties en allergieën.

De ultieme vorm van ordercommunicatie bestaat uit de integratie van opdrachten aan ondersteunende afdelingen – bijvoorbeeld een opdracht voor röntgenonderzoek – met een gestructureerde weergave van het resultaat van de diagnostiek en met beslissingsondersteuning; hierbij moet het mogelijk blijven om via het computersysteem directe opdrachten te geven aan andere professionals in de zorg.13 Deze directe orders, zoals afspraken over bedrust, wondverzorging of mobilisatie, worden nog geregeld mondeling of in papieren vorm doorgegeven tijdens visite of op de polikliniek; in digitale vorm – de digitale opdrachtenlijst – kan dit een belangrijke schakel tussen zorgprofessionals zijn.

Met ordercommunicatie via het EPD kan een verpleegkundige elektronische aanvragen voor laboratoriumonderzoek terugvinden en weten wanneer de patiënt bijvoorbeeld voor röntgenonderzoek naar de afdeling Radiologie moet. Vanuit deze orders kan de verpleegkundige ook een verpleegplan genereren op basis van vooraf samengestelde behandelprotocollen. Hierdoor ontstaat een volledig papierloos elektronisch dossier. Dit ontslaat overigens niemand van de plicht mondeling te melden dat een opdracht is gegeven of dat iemand terug is gekeerd op de verpleegafdeling na beeldvormend onderzoek.

Weergeven van uitslagen van aanvullend onderzoek

Het elektronisch beheren van uitslagen van aanvullend onderzoek maakt het mogelijk om trends in deze resultaten weer te geven op een zelfgekozen manier. Elektronische resultaten bieden eveneens een beter en sneller overzicht dan resultaten op papier, waardoor onnodig aanvullend onderzoek kan worden voorkómen.9,10

Ondersteunen bij klinische beslissingen

De computer kan de arts ondersteunen bij het nemen van beslissingen door bijvoorbeeld te waarschuwen bij eventuele geneesmiddeleninteracties, allergieën of levensbedreigende laboratoriumwaarden.10 Een volgende stap in ordercommunicatie met beslissingsondersteuning bestaat uit het creëren van zorgpaden, dat wil zeggen: de computer herkent series testen en medicatie en kan op grond daarvan voorgeprogrammeerde stappen uit goedgekeurde protocollen of richtlijnen adviseren.8,13 In ons ziekenhuis is afgesproken dat binnen elke vakgroep 1 persoon ervoor zorgt dat nieuwe of aangepaste richtlijnen aangeleverd worden aan de beheerders van de zorgpaden, zodat de zorgpaden up-to-date blijven.

Een Cochrane-review – waarin zorgpaden gedefinieerd werden als ‘gestructureerde multidisciplinaire zorgplannen die essentiële stappen voor een specifieke patiëntenpopulatie beschrijven en zodoende de translatie van richtlijnen naar lokale protocollen mogelijk maken’ – liet zien dat de implementatie van zorgpaden leidde tot een afname van complicaties, kosten en opnameduur, en tot een betere documentatie.14 Een recente systematische review liet zien dat klinische beslissingsondersteuning een positief effect had op het gebruik van dergelijke zorgpaden, wat onder andere het voordeel biedt dat adequate testen worden uitgevoerd en dat het aantal aangevraagde testen afneemt.15,16

Barrières en dilemma’s voor implementatie

Ondanks de consensus dat het gebruik van een EPD leidt tot efficiëntere, veiligere en kwalitatief betere zorg, heeft slechts 1,5% van de Amerikaanse ziekenhuizen een EPD dat de 4 kernfuncties vervult. Volgens een overzicht uit 2009 wordt ordercommunicatie in 17% van de Amerikaanse ziekenhuizen gefaciliteerd via een EPD.17 Daarmee liepen in dat jaar de Verenigde Staten en Nederland – met 20% van de ziekenhuizen – voorop als het gaat om het gebruik van elektronische ordercommunicatie.2 De voornaamste barrières die implementatie van een EPD tegenhouden, zijn van economische, technische of van juridische aard. Daarnaast bieden artsen weerstand, omdat zij van mening zijn dat zij door het EPD minder autonoom worden in het maken van beslissingen en omdat invoering van een EPD leidt tot een verstoring van hun efficiëntie en manier van werken.13,17,18 Clinici moeten immers hun manier van werken aanpassen door bijvoorbeeld met een laptop visite te doen in plaats van met de papieren status.

Economische barrières Economische barrières worden niet alleen gevormd door implementatie-, onderhouds- en servicekosten, maar ook door de kosten die gepaard gaan met het trainen van het ziekenhuispersoneel. Er is weinig informatie beschikbaar over de verhouding tussen de kosten en de baten, en over het rendement van de investering (‘return on investment’). In ons ziekenhuis bestaat de indruk dat sinds de invoering van het EPD – 10 jaar geleden – zowel de efficiëntie als de productiviteit van medisch specialisten is toegenomen. Dit komt doordat zij patiëntgegevens direct online kunnen inzien, administratie direct kunnen afhandelen en doordat zij de werkzaamheden van nurse-practitioners en arts-assistenten op afstand kunnen superviseren. Ook bestaat de indruk dat door extra inkomsten en minder personeelskosten de investering van het EPD is terugverdiend.

Technische barrières Bij de invoering van een EPD moet ervoor gewaakt worden dat er in de opstartfase te hoge en te specifieke eisen worden gesteld aan het dossier. Dit kan namelijk leiden tot een in essentie onwerkbaar gefragmenteerd systeem. Het verdient de voorkeur om als ziekenhuis direct te kiezen voor 1 EPD. In ons ziekenhuis is de programmering dusdanig dat voor de eindgebruiker slechts 1 systeem aanwezig lijkt te zijn van waaruit alles kan worden aangestuurd en ingezien. Om de verschillende onderdelen van het EPD te kunnen gebruiken, zijn soms koppelingen en applicaties nodig die niet door de leverancier van de EPD-software geleverd worden. Dit kan een probleem vormen, maar dergelijke koppelingen en applicaties zijn een voorwaarde voor de acceptatie en de tevredenheid van de eindgebruiker en deze zullen dus via een andere softwareleverancier aangeschaft moeten worden. Andere technische barrières zijn: behoefte aan veel computers, aanpassen van gebouwen, trainingsmodules voor het personeel en onderhoud van het systeem.

Juridische barrières In een EPD kan per patiënt een ogenschijnlijk ongelimiteerde hoeveelheid aan gegevens worden opgeslagen, die soms lastig voor een zorgverlener te overzien is. Ook uit juridisch oogpunt is het dus voor clinici van belang om ieder detail in deze brij van data in de gaten te houden. Daarmee neemt ook de verantwoordelijkheid van artsen toe, aangezien uitslagen van aanvullend onderzoek te allen tijde makkelijk bereikbaar zijn, ook al behoren die niet tot het vakgebied van de desbetreffende arts. Het is in een EPD eenvoudig na te gaan wie afwijkende onderzoeksresultaten gezien heeft en welke actie daarop volgde. Verder moeten clinici zich ervan bewust zijn dat ze goed vastleggen waarom ze een advies ter ondersteuning van een klinische beslissing niet hebben opgevolgd.19

Conclusie

De implementatie van een elektronisch patiëntendossier (EPD) kost tijd, geld en geduld. Het is van belang dat een zorginstelling kiest voor 1 EPD-systeem, waarin de basisdocumenten centraal te vinden zijn en waarbij gebruik wordt gemaakt van ordercommunicatie met beslissingsondersteuning. Dat leidt tot het ontstaan van zorgpaden en resulteert in het werken met een digitale opdrachtenlijst. Het gebruik van zo’n opdrachtenlijst en de bijbehorende elektronische ordercommunicatie tussen zorgprofessionals maakt de zorg veiliger, efficiënter en controleerbaar. De zorg dat dit de mondelinge communicatie zal vervangen, is onnodig: het EPD is belangrijk, maar mondelinge communicatie met de patiënt en tussen zorgprofessionals blijft de pijler van de zorg.

Leerpunten

• Een elektronisch patiëntendossier dient 4 kernfuncties te vervullen; deze functies zijn: (a) het vastleggen van patiëntengegevens; (b) het faciliteren van ordercommunicatie; (c) het weergeven van uitslagen van aanvullend onderzoek; en (d) het ondersteunen van zorgverleners bij het nemen van klinische beslissingen.

• Ordercommunicatie bestaat uit het sturen en ontvangen van opdrachten door zorgprofessionals, bijvoorbeeld opdrachten voor diagnostiek of medicatie.

• De digitale opdrachtenlijst vormt de elektronische schakel tussen zorgprofessionals.