Effectiviteit van endarteriëctomie voor symptomatische stenose van de A. carotis; meer factoren belangrijk dan alleen de ernst van de stenose

Klinische praktijk
C.J.M. Klijn
W.A.J. Hoefnagels
P.J.A.M. Brouwers
G.J. Luijckx
F.L. Moll
L.J. Kappelle
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2770-5
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Bij patiënten met een ‘transient ischaemic attack’ (TIA) of een niet-invaliderend herseninfarct en een ernstige stenose van de A. carotis interna (ACI) verkleint endarteriëctomie de kans op een herseninfarct.

- Om één herseninfarct te voorkómen moeten 6 patiënten met een stenose van de ACI van 70-99 worden geopereerd.

- Een meta-analyse van de gegevens van de individuele patiënten uit 3 gerandomiseerde onderzoeken toont aan dat om te beslissen of endarteriëctomie aan een individuele patiënt moet worden geadviseerd niet alleen de ernst van de stenose belangrijk is. Ook het tijdsinterval tussen de symptomen en de operatie, het type en de ernst van de symptomen en het aspect van de plaque zijn van belang.

- In het algemeen is endarteriëctomie effectiever bij mannen dan bij vrouwen, zeer effectief bij ouderen en het effectiefst wanneer de operatie kan plaatsvinden binnen 2 weken na het optreden van de symptomen.

- Er is een beslisschema opgesteld waarmee men voor afzonderlijke patiënten met een symptomatische stenose het absolute risico van een ipsilateraal herseninfarct in de komende 5 jaar kan inschatten op grond van 5 kenmerken: geslacht, leeftijd, het ernstigste symptoom in de laatste 6 maanden (herseninfarct, TIA of ischemie van de retina), het aantal weken sinds de laatste gebeurtenis en de morfologische kenmerken van de plaque.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2770-5

Zie ook het artikel op bl. 2761.

Endarteriëctomie van de A. carotis interna (ACI) is op dit moment waarschijnlijk een van de best onderzochte chirurgische behandelingen in de geneeskunde. In 1998 toonden de ‘North American symptomatic carotid endarterectomy trial’ (NASCET) en de ‘European carotid surgery trial’ (ECST) aan dat endarteriëctomie bij patiënten met een symptomatische, ernstige stenose van de A. carotis interna de kans op een herseninfarct verkleint.1 2 Een derde onderzoek werd vroegtijdig beëindigd,3 nadat in 1991 de eerste resultaten van de ECST en de NASCET een gunstig effect van endarteriëctomie hadden aangetoond. Een carotisstenose wordt als symptomatisch beschouwd als deze heeft geleid tot een ‘transient ischaemic attack’ (TIA), voorbijgaande ischemie van de retina (amaurosis fugax), een herseninfarct of een retina-infarct.

Bij 20-30 van de patiënten met een TIA of een herseninfarct in het stroomgebied van de ACI wordt een stenose in dit bloedvat gevonden waarbij de diameter van het lumen is gereduceerd met ? 70.4 Van de patiënten die op basis van de ernst van de symptomatische stenose van de ACI in aanmerking komen voor endarteriëctomie, zou 20 een herseninfarct krijgen indien zij alleen met medicijnen zouden worden behandeld.5 6

Bij 1 op de 5 patiënten ontstaat dit herseninfarct echter in een ander stroomgebied dan dat van de vernauwde ACI.7 Wanneer alleen de ernst van de ACI-stenose als criterium voor een operatie wordt gebruikt, wordt daardoor meer dan 80 van de patiënten voor niets geopereerd. Individuele risicostratificatie is dus van groot belang om de patiënten te selecteren die baat hebben bij endarteriëctomie.

De ‘Carotid endarterectomy trialists’ collaborators’ hebben de resultaten van 6092 patiënten met een gezamenlijke follow-up van 35.000 jaren uit de 3 bovengenoemde onderzoeken geanalyseerd.8 Uit deze analysen blijkt dat bij de beslissing of endarteriëctomie moet worden uitgevoerd de ernst van de stenose een belangrijke, maar niet de enige factor is.

In dit artikel geven wij een overzicht van de factoren die een rol spelen bij de afweging of bij een individuele patiënt met een symptomatische stenose van de ACI de te verwachten winst van endarteriëctomie opweegt tegen de mogelijke nadelen van de ingreep. Recent besteedden Boiten et al. en Waaijer et al. in dit tijdschrift aandacht aan respectievelijk endarteriëctomie voor patiënten met een asymptomatische stenose van de ACI9 en endovasculaire behandeling als alternatief voor endarteriëctomie;10 deze onderwerpen blijven hier buiten beschouwing. Vanzelfsprekend moeten patiënten met een TIA of hersen- of retina-infarct en een stenose van de ACI ook behandeld worden met trombocytenaggregatieremmers en een statine, en dienen vasculaire risicofactoren bestreden te worden.

methoden om de aci-stenose te beoordelen

In het NASCET-onderzoek werd de ernst van de ACI-stenose op een andere manier bepaald dan in het ECST-onderzoek (figuur 1).5 11 Bij beide methoden werd voor de meting digitalesubtractieangiografie (DSA) gebruikt, waarbij de ACI-stenose werd afgebeeld in 2 richtingen. Omdat in het kader van de ‘Carotid endarterectomy trialists’ collaboration’ de ernst van de stenose bij alle patiënten opnieuw werd gemeten volgens de NASCET-methode,8 wordt in dit artikel steeds uitgegaan van deze methode.

Tegenwoordig wordt de stenose vaak gemeten met magnetische-resonantieangiografie (MRA) of computertomografieangiografie (CTA). Een recente meta-analyse toonde dat MRA met toediening van intraveneus contrastmiddel de beste non-invasieve test is voor het bepalen van de ernst van een stenose in de ACI.13 Het is aannemelijk dat de sensitiviteit en specificiteit van non-invasieve diagnostische methoden lager zijn bij minder ernstige stenosen (50-69).13 In veel ziekenhuizen is het tegenwoordig gebruikelijk om duplexonderzoek te combineren met MRA of CTA en DSA alleen uit te voeren bij twijfel over de ernst van de stenose. Het op het oog schatten van een stenose op een angiogram is onbetrouwbaar.14 In de klinische praktijk dient iedere ACI-stenose daadwerkelijk te worden gemeten.

Wanneer er een zeer ernstige stenose bestaat en de ACI distaal van de stenose is gecollabeerd door de sterk verminderde bloeddoorstroming, wordt gesproken van ‘bijna-afsluiting’ (‘near occlusion’). Voor het vaststellen hiervan zijn de standaard ECST- en NASCET-methoden niet bruikbaar en bestaan specifieke criteria.15

factoren die verband houden met de uitkomst van endarteriëctomie

De ernst van de ACI-stenose

De kans om een herseninfarct te krijgen stijgt met het toenemen van de ernst van de stenose.16 Bij een bijna-afsluiting neemt de kans op een herseninfarct weer af. De kans op een complicatie bij een endarteriëctomie wordt niet groter naarmate de stenose ernstiger is, zelfs niet als de stenose subtotaal is.16 De ernst van de stenose is een belangrijke leidraad bij de beslissing of endarteriëctomie moet worden geadviseerd. Bij patiënten met een symptomatische stenose van de ACI van 70-99, maar zonder dat er een bijna-afsluiting is, leidt endarteriëctomie tot een afname van 16 (95-BI: 11-21) van het absolute risico op een beroerte aan de kant van de gestenoseerde ACI in de komende 5 jaar.16 Hierin is verdisconteerd het risico van 1 om te overlijden ten gevolge van de operatie. Dit betekent dat 6 patiënten met een symptomatische ACI-stenose van 70-99 moeten worden geopereerd om 1 ipsilaterale beroerte in de volgende 5 jaar te voorkómen.16 Het voorkómen van een invaliderende beroerte in de volgende 5 jaar vergt endarteriëctomie bij ongeveer 14 patiënten.16 Bij een ACI-stenose van 50-69 moeten 20 patiënten geopereerd worden om 1 ipsilaterale beroerte te voorkómen in de komende 5 jaar.8

Patiënten met een ACI-stenose van minder dan 50 hebben geen baat bij endarteriëctomie8 en de winst van endarteriëctomie bij patiënten met een bijna-afsluiting is uitermate gering op korte termijn en onzeker op lange termijn.15

Het tijdsinterval tussen symptomen en endarteriëctomie

Het gevaar van het uitstellen van de diagnostiek en de behandeling van patiënten met een TIA of een niet-invaliderende beroerte is in het verleden onderschat. De noodzaak snel te handelen geldt bij uitstek wanneer endarteriëctomie wordt overwogen. Endarteriëctomie binnen 2 weken na de neurologische uitval levert een 4 keer zo grote winst op als operatie na 3 maanden (figuur 2).8 Deze analyse toont ook dat endarteriëctomie zelfs bij een symptomatische ACI-stenose van 50-69 zinvol kan zijn wanneer de operatie op korte termijn wordt uitgevoerd.8

De noodzaak om zo vroeg mogelijk te opereren betekent niet dat instabiele patiënten bij nacht en ontij geopereerd moeten worden. Endarteriëctomie binnen enkele uren na recidiverende TIA’s of na een herseninfarct met progressieve symptomen gaat namelijk gepaard met een hoog risico.17 De noodzaak om zo vroeg mogelijk te opereren betekent ook niet dat bij patiënten die pas na 2 weken kunnen worden onderzocht verdere diagnostiek naar een carotisstenose achterwege kan blijven.

Pas wanneer de symptomen langer dan 6 maanden tevoren ontstonden, wordt de afweging of endarteriëctomie moet plaatsvinden gebaseerd op de overwegingen zoals die gelden bij een asymptomatische stenose van de ACI.

De aard van de symptomen

Het risico op een beroerte na uitvalsverschijnselen door ischemie van de hersenen is ongeveer 2 keer zo groot als na ischemie van de retina. De kans op een complicatie na endarteriëctomie is lager na retinale dan na cerebrale ischemie.8 Endarteriëctomie na cerebrale ischemie levert daardoor meer winst op dan na retinale ischemie. Patiënten met retinale ischemie en een stenose van de ACI van 50-69 hebben in het algemeen geen baat bij endarteriëctomie.8

Waarschijnlijk is de winst van endarteriëctomie na een niet-invaliderende beroerte groter dan na een TIA. Dit bleek vooral bij patiënten met een stenose van 50-69, bij wie endarteriëctomie meestal geen voordeel bood na een TIA, maar wel na een niet-invaliderende beroerte.8 Bij patiënten met een invaliderende beroerte wordt secundaire preventie door middel van endarteriëctomie niet zinvol geacht.

Leeftijd en geslacht

Mannen hebben een grotere kans om na een TIA of niet-invaliderend herseninfarct een beroerte te krijgen dan vrouwen, terwijl bij vrouwen de kans ongeveer 1,5 keer zo groot is dat zij een ernstige complicatie krijgen bij endarteriëctomie.8 18 Mannen hebben daardoor meer profijt van endarteriëctomie dan vrouwen. Bij een stenose van 70-99 (inclusief bijna-afsluiting) hebben mannen een absolute reductie van 15 (95-BI: 10-20) van de kans op een beroerte in de komende 5 jaar en vrouwen van 10 (95-BI: 2-18).8 Vrouwen met een stenose van de ACI van minder dan 70 hebben in het algemeen geen baat bij endarteriëctomie, terwijl de operatie bij mannen met een stenose van 50-69 nog resulteert in een reductie van 8 (95-BI: 3-13) van het absolute risico op een beroerte in de komende 8 jaar.8

Leeftijd is de belangrijkste risicofactor voor het krijgen van een beroerte, ook bij patiënten met een symptomatische stenose van de ACI.8 Leeftijd bleek echter geen onafhankelijke risicofactor voor een complicatie na endarteriëctomie. Dit betekent dat de winst van endarteriëctomie toeneemt naarmate de patiënt ouder wordt. Er hoeven slechts 3 patiënten ouder dan 75 jaar met een symptomatische stenose van meer dan 70 geopereerd te worden om 1 ipsilaterale beroerte in de komende 5 jaar te voorkómen. Omgekeerd heeft de operatie bij de meeste patiënten jonger dan 65 jaar met een stenose van 50-69 geen nuttig effect.8

Morfologische eigenschappen van de plaque

Onregelmatige plaques hebben een grotere kans om embolieën te veroorzaken dan gladde (dit zijn stabiele) plaques.19 Ook de kans op een perioperatieve beroerte is ongeveer 1,5 keer zo groot bij patiënten met een onregelmatige plaque als bij patiënten met een gladde plaque.7 Een stenose van de ACI van 85 is gecorreleerd met een 2 maal verhoogd risico op een toekomstige beroerte als de plaque onregelmatig is in plaats van glad begrensd; bij een 95-stenose is dit risico 3 maal vergroot.20 21 Bij onderzoek van plaques die werden verkregen bij endarteriëctomie hadden vrouwen vaker een stabiele plaque dan mannen.22

Andere afwijkingen op angiogram of hersenafbeelding

Een occlusie van de contralaterale ACI, een stenose van het intracraniële deel van de ipsilaterale ACI en een stenose van de ipsilaterale A. carotis externa gaan samen met een 1,5-2,0 maal vergrote kans op perioperatieve complicaties.8 18 23 In het NASCET-onderzoek hadden patiënten met een contralaterale occlusie van de ACI een ongeveer 3 keer zo grote kans op perioperatieve complicaties als patiënten met een matig ernstige of hooggradige contralaterale ACI-stenose.23 De kans op een beroerte bij deze patiënten is echter ook groot, zodat endarteriëctomie bij hen toch zeer effectief is: de ingreep hoeft slechts bij 4 patiënten met een contralaterale occlusie van de ACI te worden uitgevoerd om 1 ipsilaterale beroerte in de komende 5 jaar te voorkomen.8

Een matige vernauwing van het intracraniële deel van de ACI of van de A. cerebri media of de aanwezigheid van kleine, ongeruptureerde aneurysmata vormt geen reden om van endarteriëctomie af te zien.24 25

Patiënten met kleine, diepgelegen, lacunaire infarcten hebben minder baat bij endarteriëctomie dan patiënten met een groot corticaal infarct,26 27 waarschijnlijk doordat lacunaire infarcten niet veroorzaakt worden door een embolie uit een plaque in de ACI, maar door een lokale vaataandoening in de hersenen. Waarschijnlijk is endarteriëctomie bij patiënten met een lacunair infarct alleen zinvol bij een zeer ernstige ACI-stenose.26 27

carotisendarteriëctomie: risico’s van de ingreep

In de analyse van de ‘Carotid endarterectomy trialists’ collaboration’ was de kans op overlijden of een perioperatieve beroerte binnen 30 dagen na een endarteriëctomie 7 (95-BI: 6-8).8 Ongeveer de helft van deze complicaties betrof een niet-invaliderend herseninfarct. De meeste complicaties in het NASCET-onderzoek ontstonden tijdens de eerste 24 h na de operatie.28 Endarteriëctomie veroorzaakte 1,5 keer zo vaak een cardiovasculaire complicatie bij patiënten met dan bij patiënten zonder diabetes mellitus.8

Nabloedingen of infecties na endarteriëctomie ontstonden bij 9,3 en hersenzenuwuitval bij 8,6 van de patiënten uit het NASCET-onderzoek.28

Een belangrijke, maar zeldzame complicatie is het hyperperfusiesyndroom.29 Patiënten klagen na de ingreep over hoofdpijn en de bloeddruk stijgt. De hyperperfusie van het brein kan leiden tot een intracerebrale bloeding of tot epileptische insulten. De behandeling bestaat uit het verlagen van de bloeddruk met een medicament dat geen direct negatief effect heeft op de bloeddoorstroming van de hersenen, bijvoorbeeld labetalol.29

Om het complicatiepercentage laag te houden is ervaring van de chirurg belangrijk.30 De Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie bereidt een richtlijn voor waarin wordt geadviseerd om endarteriëctomie alleen te laten uitvoeren door vaatchirurgen die deze operatie met enige regelmaat uitvoeren, bijvoorbeeld 15 keer per jaar.

schatten van de effectiviteit van endarteriëctomie bij de individuele patiënt

Om inzicht te krijgen in de factoren die de kans verhogen op het krijgen van een herseninfarct bij patiënten met een symptomatische stenose in de ACI, zijn de analysen van subgroepen nodig. Deze subgroepanalysen moeten in de klinische praktijk worden vertaald in een schatting van de kans dat een individuele patiënt met een combinatie van risicoverhogende en -verlagende kenmerken een herseninfarct krijgt. Het absolute risico om een herseninfarct te krijgen moet dan worden afgewogen tegen het risico van endarteriëctomie. Onderzoekers van het ECST-onderzoek hebben een vrij gemakkelijk toepasbaar computermodel ontwikkeld waarmee de behandelaar, door kenmerken van een patiënt in te voeren, het 5-jaarsrisico op een herseninfarct kan schatten (www.stroke.ox.ac.uk; doorklikken op ‘Risk model’). Er is ook een tabel ontwikkeld waarmee men aan de hand van de belangrijkste kenmerken van een patiënt de kans op een herseninfarct kan schatten (figuur 3).31 Zo is eenvoudig af te lezen dat bij een man van 80 jaar die 3 weken geleden een TIA doormaakte van de linker hersenhelft en bij wie een irregulaire stenose van de linker ACI van 60 is vastgesteld, het risico op een herseninfarct in de komende 5 jaar geschat moet worden op 30-34. Bij een vrouw van 60 jaar die 3 weken geleden amaurosis fugax van het linker oog bemerkte en bij wie ook een irregulaire stenose van de ACI van 60 is vastgesteld, is dit risico minder dan 10. Als eenmaal bij deze patiënten ook het operatierisico is geschat, zal waarschijnlijk voor de 80-jarige man wel en voor de 60-jarige vrouw geen endarteriëctomie worden geadviseerd.

De beperkingen van het computermodel worden door de onderzoekers duidelijk aangegeven op de genoemde website. Een van die beperkingen is het gegeven dat de patiënten die deelnamen aan het NASCET- en het ECST-onderzoek niet allemaal met statinen behandeld werden. Hierdoor overschat het computermodel waarschijnlijk de kans op een herseninfarct tijdens optimale medicamenteuze behandeling.

conclusie

Wij gaven u een overzicht van de factoren die belangrijk zijn voor de beslissing of een carotisendarteriëctomie moet worden geadviseerd aan een patiënt met een symptomatische stenose van de ACI. Het risico om een herseninfarct te krijgen met alleen medicamenteuze profylaxe dient op individuele basis te worden afgewogen tegen het operatierisico. Voor deze afweging is de gecombineerde expertise van neurologen, vaatchirurgen en radiologen essentieel.

Delen uit dit artikel zijn eerder gepubliceerd.32

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: dr.C.J.M.Klijn wordt financieel ondersteund door een klinisch fellowship van ZonMw (907-00-103) en door de Nederlandse Hartstichting (2003B263).

Literatuur
  1. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet. 1998;351:1379-87.

  2. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, Fox AJ, Ferguson GG, Haynes RB, et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med. 1998;339:1415-25.

  3. Mayberg MR, Wilson SE, Yatsu F, Weiss DG, Messina L, Hershey LA, et al. Carotid endarterectomy and prevention of cerebral ischemia in symptomatic carotid stenosis. Veterans Affairs Cooperative Studies Program 309 Trialist Group. JAMA. 1991;266:3289-94.

  4. Rothwell PM. Who should have carotid surgery or angioplasty? Br Med Bull. 2000;56:526-38.

  5. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99) or with mild (0-29) carotid stenosis. Lancet. 1991:337:1235-43.

  6. North American Symptomatic Carotid Endarterctomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med. 1991;325:445-53.

  7. Barnett HJ, Gunton RW, Eliasziw M, Flemming L, Sharpe B, Gates P, et al. Causes and severity of ischemic stroke in patients with internal carotid artery stenosis. JAMA. 2000;283:1429-36.

  8. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP, Barnett HJM. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration. Lancet. 2004;363:915-24.

  9. Boiten J, Algra A, Moll FL, Pavoordt HWDM van de, Kappelle LJ. A.-carotisendarteriëctomie voor een asymptomatische stenose. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:2009-12.

  10. Waaijer A, Lo TH, Kappelle LJ, Moll F, Mali WPThM. Behandelmogelijkheden voor patiënten met een symptomatische carotisstenose. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1261-6.

  11. Fox A. How to measure carotid stenosis. Radiology. 1993;186:316-8.

  12. Rothwell PM, Gibson RJ, Slattery J, Sellar RJ, Warlow CP. Equivalence of measurements of carotid stenosis. A comparison of three methods on 1001 angiograms. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Stroke. 1994;25:2435-9.

  13. Wardlaw JM, Chappell FM, Best JJ, Wartolowska K, Berry E. Non-invasive imaging compared with intra-arterial angiography in the diagnosis of symptomatic carotid stenosis: a meta-analysis. NHS Research and Development Health Technology Assessment Carotid Stenosis Imaging Group. Lancet. 2006;367:1503-12.

  14. Schmittling ZC, McLafferty RB, Danetz JS, Hussain SM, Ramsey DE, Hodgson KJ. The inaccuracy of simple visual interpretation for measurement of carotid stenosis by arteriography. J Vasc Surg. 2005;42:62-6.

  15. Fox AJ, Eliasziw M, Rothwell PM, Schmidt MH, Warlow CP, Barnett HJ. Identification, prognosis, and management of patients with carotid artery near occlusion. AJNR Am J Neuroradiol. 2005;26:2086-94.

  16. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Fox AJ, Taylor DW, Mayberg MR, et al. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Carotid Endarterectomy Trialists’ Collaboration. Lancet. 2003;361:107-16.

  17. Fairhead JF, Rothwell PM. The need for urgency in identification and treatment of symptomatic carotid stenosis is already established. Cerebrovasc Dis. 2005;19:355-8.

  18. Rothwell PM, Slattery J, Warlow CP. Clinical and angiographic predictors of stroke and death due to carotid endarterectomy: systematic review. BMJ. 1997;315:1571-7.

  19. Golledge J, Greenhalgh, Davies AH. The symptomatic carotid plaque. Stroke. 2000;31:774-81.

  20. Eliasziw M, Streifler JY, Fox AJ, Hachinski VC, Ferguson GG, Barnett HJ. Significance of plaque ulceration in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. Stroke. 1994;25:304-8.

  21. Rothwell PM, Gibson R, Warlow CP. Interrelation between plaque surface morphology and degree of stenosis on carotid angiograms and the risk of ischemic stroke in patients with symptomatic carotid stenosis. On behalf of the European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Stroke. 2000;31:615-21.

  22. Hellings WE, Pasterkamp G, Verhoeven BA, Kleijn DP de, Vries JP de, Seldenrijk KA, et al. Gender-associated differences in plaque phenotype of patients undergoing carotid endarterectomy. J Vasc Surg. 2007;45:289-96.

  23. Gasecki AP, Eliasziw M, Ferguson GG, Hachinski V, Barnett HJ. Long-term prognosis and effect of endarterectomy in patients with symptomatic severe carotid stenosis and contralateral carotid stenosis or occlusion: results from NASCET. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Group. J Neurosurg. 1995;83:778-82.

  24. Kappelle LJ, Eliasziw M, Fox AJ, Sharpe BL, Barnett HJM. Importance of intracranial atherosclerotic disease in patients with symptomatic stenosis of the internal carotid artery. The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. Stroke. 1999;30:282-6.

  25. Kappelle LJ, Eliasziw M, Fox AJ, Barnett HJ. Small, unruptured intracranial aneurysms and management of symptomatic carotid artery stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Group. Neurology. 2000;55:307-9.

  26. Inzitari D, Eliasziw M, Sharpe BL, Fox AJ, Barnett HJ. Risk factors and outcome of patients with carotid artery stenosis presenting with lacunar stroke. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Group. Neurology. 2000;54:660-6.

  27. Boiten J, Rothwell PM, Slattery J, Warlow CP. Ischaemic lacunar stroke in the European carotid surgery trial. Risk factors, distribution of carotid stenosis, effect of surgery and the type of recurrent stroke. Cerebrovasc Dis. 1996;6:281-7.

  28. Ferguson GG, Eliasziw M, Barr HW, Clagett GP, Barnes RW, Wallace MC, et al. The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial: surgical results in 1415 patients. Stroke. 1999;30:1751-8.

  29. Mook WN van, Rennenberg RJ, Schurink GW, Oostenbrugge RJ van, Mess WH, Hofman PA, et al. Cerebral hyperperfusion syndrome. Lancet Neurol. 2005;4:877-88.

  30. Rothwell PM, Warlow CP. Interpretation of operative risks of individual surgeons. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Lancet. 1999;353:1325.

  31. Rothwell PM, Mehta Z, Howard SC, Gutnikov SA, Warlow CP. Treating individuals 3: from subgroups to individuals: general principles and the example of carotid endarterectomy. Lancet. 2005;365:256-65.

  32. Franke CL, Limburg M, redacteuren. Handboek cerebrovasculaire aandoeningen. Utrecht: De Tijdstroom; 2006.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht.

Afd. Neurologie, Huispost C03.236: mw.dr.C.J.M.Klijn en hr.prof.dr.L.J.Kappelle, neurologen.

Afd. Vaatchirurgie: hr.prof.dr.F.L.Moll, vaatchirurg.

Ziekenhuis Zeeuws-Vlaanderen, afd. Neurologie, Oostburg-Terneuzen.

Hr.dr.W.A.J.Hoefnagels, neuroloog.

Medisch Spectrum Twente, afd. Neurologie, Enschede.

Hr.dr.P.J.A.M.Brouwers, neuroloog.

Universitair Medisch Centrum Groningen, afd. Neurologie, Groningen.

Hr.dr.G.J.Luijckx, neuroloog.

Contact mw.dr.C.J.M.Klijn (c.j.m.klijn@umcutrecht.nl)

Verantwoording

Mede namens de Nederlandse Neurovasculaire Werkgroep van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie.

Gerelateerde artikelen

Reacties

A.C.
Vahl

Amsterdam, december 2007,

Het artikel van collega Klijn et al. geeft een uitstekend overzicht van alle nuances die bij de chirurgische behandeling van symptomatisch carotislijden een rol spelen (2007:2770-5). In grote lijnen zijn hun aanbevelingen ook verwerkt in de zojuist vervaardigde conceptrichtlijn ‘Beroerte’. Deze multidisciplinaire richtlijn, die een revisie is van een oudere richtlijn, kwam tot stand in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Ondergetekende heeft namens de richtlijncommissie van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en namens het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV) zitting in de richtlijnwerkgroep.

Op één belangrijk punt hebben de auteurs het echter mis. Zij suggereren dat de NVvV een richtlijn aan het voorbereiden is waarin wordt geadviseerd deze operatie te laten uitvoeren door vaatchirurgen die dat regelmatig doen. Ook wordt een getal genoemd: 15 per jaar. Deze bewering is onjuist. De NVvV heeft ook nooit dit voornemen gehad en heeft dit voornemen ook niet voor de directe toekomst. Een volumediscussie dient genuanceerd gevoerd te worden en niet terloops, met één referentie ter ondersteuning. Die ene referentie is overigens een ingezonden brief in The Lancet, onder andere geschreven door Rothwell, een autoriteit op dit gebied.1 Hij becijfert dat laagvolumechirurgen in een belangrijke Europese trial zelfs beter lijken te scoren, maar dat dit statistisch gezien op toeval berust. De brief is juist een pleidooi om een niet al te groot gewicht aan het operatievolume toe te kennen.

A.C. Vahl
Literatuur
  1. Rothwell PM, Warlow CP. Interpretation of operative risks of individual surgeons. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group [letter]. Lancet. 1999;353:1325.

C.J.M.
Klijn

Utrecht, januari 2008,

Wij onderschrijven de mening van collega Vahl dat een genuanceerde discussie over het risico van complicaties na endarteriëctomie van de A. carotis wenselijk is. Wij hebben in ons artikel willen benadrukken dat voor de effectiviteit van deze operatie zowel een goede indicatiestelling, een uitvoering zo snel mogelijk na het optreden van symptomen als het risico van de operatie van belang zijn. Het aantal operaties dat door een individuele chirurg per jaar wordt verricht en het aantal operaties dat per jaar wordt uitgevoerd in een specifiek ziekenhuis zijn waarschijnlijk ook van belang. Op grond van de literatuur is het inderdaad niet mogelijk om met zekerheid een minimaal aantal uit te voeren operaties per jaar te noemen. Rothwell en Warlow benadrukken in de gerefereerde brief dat men bij het evalueren van het risico van complicaties bij carotisendarteriëctomie die wordt uitgevoerd door een individuele chirurg ook rekening moet houden met patiëntkenmerken die het risico van de operatie beïnvloeden. Bovendien waarschuwen zij geen conclusies te trekken over het risico van operatie door een individuele chirurg wanneer het aantal uitgevoerde operaties klein is, omdat zowel een laag als een hoog operatierisico dan op toeval kan berusten.

Wij hopen van harte dat een genuanceerde discussie tot resultaat zal hebben dat in Nederland endarteriëctomie van de A. carotis wordt uitgevoerd door deskundige chirurgen die deel uitmaken van een bekwaam team van vaatchirurgen, radiologen en neurologen.

C.J.M. Klijn
W.A.J. Hoefnagels
P.J.A.M. Brouwers
G.J. Luijckx
F.L. Moll
L.J. Kappelle
W.R.G.
Verslegers

Merksem, België, januari 2008,

Collega Klijn et al. (2007:2770-5) schrijven dat het tegenwoordig gebruikelijk is om duplexonderzoek te combineren met magnetische-resonantieangiografie (MRA) of CT-angiografie, en digitale-subtractieangiografie (DSA) alleen uit te voeren bij twijfel over de ernst van de stenose.

Echter, hoe hoger de graad van stenose is, hoe moeilijker het vaak is om die juist in te schatten. Vaak is de hooggradige stenose (> 75%) door de chronische trombosevorming langwerpig, met een onregelmatig aspect. Daardoor is het dikwijls moeilijk om in het resterende lumen de feitelijke plaats en graad van de ergste stenose juist in te schatten. Door de chronische trombosevorming (intimaonderbreking, trombusvorming, plaquebloedingen en -ruptuur, cholesterolneerslag, reactieve inflammatie, verkalkingen met echografische slagschaduwen) zijn de anatomische kenmerken van het oorspronkelijke vat vaak niet goed terug te vinden. Hierdoor komen de resultaten van longitudinale metingen van de diameterverhouding en van dwarse oppervlaktemetingen niet altijd overeen. De inschatting kan verfijnd worden met de uitkomsten van bijkomende metingen, zoals veranderde echogeniteit ter hoogte van de stenose, graad van (post)stenotische versnelling, reductie van de bloedstroom vóór en na de stenose, kenmerken van de bloedstroom (turbulenties, stroomratio’s, prestenostische stroomomkering, afwezigheid van distale stroom, kenmerken van het stroomspectrum) en stroomevaluatie van de A. ophthalmica. Op die manier spelen ervaring en kennis van de echografist een cruciale rol in het correct inschatten van de ernst van de carotisstenose en de morfologische eigenschappen van de trombus of plaque.

In het Algemeen Ziekenhuis Jan Palfijn te Gent met ongeveer 350 bedden voor acute opvang wordt duplexonderzoek van de halsvaten historisch hoofdzakelijk uitgevoerd door de neuroloog, die zodoende over 18 jaar een brede ervaring heeft kunnen opbouwen. Omdat de meeste preoperatieve resultaten van duplexonderzoek overeenstemden met de resultaten van aanvullende angiografie en de peroperatieve bevindingen van de vaatchirurgen, hebben de neuroloog-echografist en deze vaatchirurgen sinds 10 jaar de afspraak dat, wanneer de echografist zijn of haar onderzoek voldoende betrouwbaar acht, de endarteriëctomie doorgaat alleen op basis van duplexonderzoek, dus zonder aanvullende CT-angiografie, MRA of DSA. Die technieken worden voorbehouden voor twijfelgevallen.

Vanuit de dienst Neurologie worden er op een jaarlijkse populatie van tenminste 250 tot 300 opgenomen patiënten met een ‘transient ischaemic attack’ of cerebrovasculair accident na doorgevoerde selectie een 8-tal patiënten op jaarbasis door ons vasculair team geopereerd. Zodoende werden er tussen 1997 en 2007 een 80-tal endarteriëctomieën uitgevoerd alleen op basis van duplexonderzoek. De peroperatieve bevindingen waren alle conform de bevindingen van het duplexonderzoek, behalve voor 1 patiënt bij wie er peroperatief een volledige occlusie werd gevonden in plaats van een subocclusieve stenose. Mogelijk was de occlusie opgetreden tussen het duplexonderzoek en de ingreep of was de preoperatieve inschatting foutief. Daarom wordt de laatste 5 jaar bij een subocclusieve stenose duplexonderzoek net vóór de ingreep herhaald, wanneer de tijd tussen duplexonderzoek en ingreep meer dan 2-4 weken bedraagt.

In onze jarenlange ervaring is preoperatieve beoordeling voor endarteriëctomie alleen op basis van duplexonderzoek verantwoord mogelijk wanneer er grote expertise voorhanden is bij de echografist en er voldoende wederzijds vertrouwen en communicatie bestaat tussen deze echografist en de vaatchirurgen.

W.R.G. Verslegers
F. van Thielen
P.P. de Deyn
C.J.M.
Klijn

Utrecht, februari 2008,

Wij danken collega Verslegers et al. voor de welkome aanvulling op ons artikel, waarin wij de methoden om een stenose van de A. carotis interna (ACI) te meten slechts kort konden bespreken. Zij schrijven over hun jarenlange ervaring met het bepalen van de ernst van een stenose en de indicatie voor carotisendarteriëctomie (CEA) op basis van duplexonderzoek alleen.

Hoewel uit onderzoek gebleken is dat MRA met toediening van intraveneus contrast (CE-MRA) de beste non-invasieve test is voor het bepalen van de ernst van een stenose in de ACI,1 heeft duplexonderzoek diverse voordelen boven CE-MRA. Het is weinig belastend, relatief goedkoop en in veel ziekenhuizen beschikbaar. Duplexonderzoek kent echter ook nadelen: de betrouwbaarheid ervan is erg afhankelijk van de expertise van de echografist en van de gebruikte apparatuur.2

Er zijn twee kosteneffectiviteitsanalysen (KEA’s) beschikbaar.3 4 De ene KEA toonde dat de combinatie van duplexonderzoek en, bij ≥ 50% stenose van de ACI, CE-MRA de effectiefste strategie was,3 terwijl het andere KEA-duplexonderzoek alleen optimale resultaten liet zien.4 Belangrijk is ook dat duplexonderzoek waarschijnlijk minder betrouwbaar is bij een stenose van de ACI van 50-69% dan bij een stenose ≥ 70%.1

Op grond van deze gegevens valt het te overwegen om bij mannen met een stenose van de ACI ≥ 70% verificatie van de ernst van de stenose met CE-MRA achterwege te laten. Want ook als er toch sprake is van een 50-69%-stenose, kan CEA in deze groep effectief zijn. Bij mannen met een stenose tussen de 50 en 69% en bij vrouwen met een stenose ≥ 70% is in het algemeen nader onderzoek met behulp van CE-MRA (of eventueel ‘time of flight’-MRA of CT-angiografie) aangewezen, omdat deze patiënten, als er toch sprake zou zijn van een minder ernstige stenose dan werd vastgesteld met duplexonderzoek, ten onrechte zouden worden geopereerd.

Zoals ook collega Verslegers et al. benadrukken, is het stellen van de indicatie voor CEA op basis van de resultaten van alleen duplexonderzoek slechts mogelijk als het duplexonderzoek gedaan wordt door ervaren echografisten en als de resultaten van het duplexonderzoek in het betreffende centrum zelf zijn geverifieerd.

C.J.M. Klijn
W.A.J. Hoefnagels
P.J.A.M. Brouwers
G.J. Luijckx
F.L. Moll
L.J. Kappelle
Literatuur
  1. Wardlaw JM, Chappell FM, Best JJK, Wartolowska K, Berry E. Non-invasive imaging compared with intra-arterial angiography in the diagnosis of symptomatic carotid stenosis: a meta-analysis. NHS Research and Development Health Technology Assessment Carotid Stenosis Imaging Group. Lancet. 2006;367:1503-12.

  2. Jahromi AS, Cinà CS, Liu Y, Clase CM. Sensitivity and specificity of color duplex ultrasound measurement in the estimation of internal carotid artery stenosis: a systematic review and meta-analysis. J Vasc Surg. 2005;41:962-72.

  3. Wardlaw JM, Chappell FM, Stevenson M, de Nigris E, Thomas S, Gillard J, et al. Accurate, practical and cost-effective assessment of carotid stenosis in the UK. Health Technol Assess. 2006;10:iii-iv, ix-x, 1-182.

  4. Buskens E, Nederkoorn PJ, Buijs-van der Woude T, Mali WP, Kappelle LJ, Eikelboom BC, et al. Imaging of carotid arteries in symptomatic patients: cost-effectiveness of diagnostic strategies. Radiology. 2004;233:101-12.