Succes van carotisendarteriëctomie afhankelijk van onder meer het type atherosclerotische plaque en het geslacht

Klinische praktijk
A.H.C.M.L. Schreuder
C.L. Franke
P.J. Koehler
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2596-9
Abstract
Download PDF

Zie ook de artikelen op bl. 2617 en 2624.

In 1950 voerde Gordon Murray (1894-1976) de eerste carotisendarteriëctomie (CEA) uit.1 2 Weinig operatieve ingrepen zijn zo uitvoerig onderzocht als deze. In de ‘European carotid surgery trial’ (ECST) en de ‘North American symptomatic carotid endarterectomy trial’ (NASCET) is aangetoond dat CEA het risico op een recidiefberoerte verlaagt bij een ipsilaterale stenose in de A. carotis interna van meer dan 70 van de lumendiameter, ondanks een perioperatief risico op beroerte of overlijden van 6.3 4 Een symptomatische stenose is een stenose die in de voorgaande 6 maanden heeft geleid tot voorbijgaande of blijvende neurologische uitvalsverschijnselen. Om 1 beroerte in de volgende 5 jaar te voorkomen, moeten 6 patiënten geopereerd worden: het ‘number needed to treat’ (NNT) is dus 6. Het NNT om een invaliderende beroerte te voorkomen in 5 jaar is 14. Bij een stenosepercentage van 50-70 moeten er ongeveer 15 CEA’s verricht worden om 1 beroerte in 5 jaar te voorkomen.

De afname van het aantal beroerten na een CEA verschilt tussen de diverse patiëntengroepen. Verschillen in morfologische eigenschappen van de plaque kunnen hierbij een rol spelen. Onlangs verrichtten Hellings et al. een studie naar plaquemorfologie in verschillende patiëntengroepen; hun artikel staat elders in dit tijdschriftnummer.5 Hier bespreken wij deze studie in het perspectief van de huidige klinische praktijk ten aanzien van CEA.

carotisendarteriëctomie voor een symptomatische stenose: subgroepen

De ernst van de stenose heeft een duidelijke invloed op het effect van een CEA; hoe ernstiger de stenose, hoe gunstiger dit effect. Bij een nagenoeg volledige occlusie (een ‘muizenstaartje’ op het angiogram) is het risico voor de patiënt op een ipsilateraal herseninfarct echter zo laag dat een CEA niet overwogen hoeft te worden. Ditzelfde geldt bij stenosen van minder dan 50. Andere factoren die van belang zijn bij de afweging van een CEA zijn de klinische verschijnselen, de leeftijd en het geslacht van de patiënt en de morfologische eigenschappen van de plaque.6-8 Bij een symptomatische carotisstenose hebben mannen een groter risico op een nieuwe beroerte dan vrouwen, en tijdens CEA hebben vrouwen een grotere kans op complicaties dan mannen.6 Na de ingreep daalt het risico op een beroerte naar eenzelfde niveau voor beide geslachten.

Een mogelijke verklaring voor het verschil in risicoprofiel tussen mannen en vrouwen is de grootte van de carotisplaque. Uit duplexonderzoek blijkt dat het volume van de plaque bij een gelijke mate van stenosering bij mannen groter is dan bij vrouwen. Het plaquevolume is op zijn beurt een voorspeller voor de klinische uitkomst.7 Met het stijgen van de leeftijd neemt de kans op een beroerte toe, terwijl de kans op perioperatieve complicaties gelijk blijft; hierdoor is het effect van een CEA gunstiger naarmate de patiënt ouder is.8 Na het optreden van uitvalsverschijnselen die zijn veroorzaakt door ischemie van een van de cerebrale hemisferen is het risico op een volgende beroerte ongeveer 2 keer zo groot als na ischemie van de retina (amaurosis fugax).8 Daarnaast is de kans op het optreden van een perioperatieve complicatie in de groep patiënten met hemisferale ischemie eveneens 2 maal zo groot. Ook de morfologie van de carotisplaque is van invloed: instabiele, onregelmatige plaques geven meer kans op de vorming van een embolie dan gladde, stabiele plaques.9 Tevens geeft een instabiele plaque ook een ongeveer 1,5 keer zo groot risico op een perioperatieve beroerte dan een stabiele plaque.8

Naast de ernst van de symptomatische carotisstenose kunnen ook de hierboven genoemde factoren meegewogen worden in de besluitvorming rond het verrichten van een CEA. Hiervoor is een puntensysteem ontwikkeld door de ECST-groep waarbij behalve met de ernst van de stenosering rekening wordt gehouden met de lokalisatie en het tijdstip van de uitvalsverschijnselen, de morfologie van de plaque, het geslacht van de patiënt en de aanwezigheid van risicofactoren als perifeer vaatlijden en hypertensie.10 11

carotisendarteriëctomie bij een asymptomatische stenose

In de ‘Asymptomatic carotid atherosclerosis study’ (ACAS) is het nut van CEA voor asymptomatische patiënten met een hooggradige stenose (60-99) onderzocht.12 Patiënten met een asymptomatische stenose hebben een duidelijk lager risico op een beroerte dan patiënten met een symptomatische stenose. Tenminste 67 patiënten moeten geopereerd worden om in 2 jaar 1 al dan niet invaliderende beroerte te voorkomen, 33 om deze in 3 jaar te voorkomen en 19 om deze in 5 jaar te voorkomen.12 In de ‘Asymptomatic carotid surgery trial’ (ACTS) werd 1 invaliderende beroerte in 5 jaar voorkomen door 32 CEA’s te verrichten. Het risico op perioperatieve complicaties in de vorm van overlijden of beroerte was 3,1.13

Ook in deze studie bleek het operatierisico hoger bij vrouwen dan bij mannen: 3,7 versus 2,4. De ernst van de stenose had geen duidelijke invloed op het effect van de operatie. Ook hadden oudere patiënten geen voordeel van een CEA; zij leven te kort om van het beschermende effect van de ingreep te profiteren. Dit effect treedt sneller op na chirurgische behandeling van een symptomatische stenose dan na operatie van een asymptomatische stenose. Beide studies toonden geen duidelijk voordeel van CEA voor vrouwen met een asymptomatische stenose.

In een cochranereview over CEA’s bij patiënten met een asymptomatische stenose kwam men uit op een perioperatief complicatierisico van 2,9.14 Dit percentage is lager dan dat bij patiënten met een symptomatische stenose (6). Ondanks dit perioperatieve complicatierisico van bijna 3 verlaagt een CEA het risico op een ipsilateraal herseninfarct en op elke andere vorm van herseninfarct met ongeveer 30 in 3 jaar. De absolute risicoreductie is echter klein: 1 per jaar en 3 per 3 jaar.

Indien er in een centrum hogere complicatiepercentages zijn dan die die werden gevonden in de bovengenoemde studies, wordt het netto resultaat ongunstig: het aantal patiënten met perioperatieve complicaties overstijgt dan het aantal bij wie een herseninfarct voorkómen wordt. Alleen centra waarin er een aangetoond complicatiepercentage is van 3 of minder kunnen dus overwegen CEA’s uit te voeren bij asymptomatische patiënten.15 16

Subgroepanalysen laten ook hier zien dat een CEA gunstiger is voor mannen dan voor vrouwen. Vrouwen hebben een grotere kans op complicaties vanwege hun kleinere vaten en de technische problemen die operatie daarvan met zich meebrengt. Daarnaast is bij vrouwen met een asymptomatische carotisstenose de kans op een spontane beroerte lager dan bij mannen. Om te kunnen inschatten wie het meeste voordeel heeft van een CEA wegens asymptomatische carotisstenose, moet beter uitgezocht worden welke factoren – zoals geslacht, leeftijd, mate van stenosering, plaquemorfologie, progressie van de stenose, aantal vasculaire risicofactoren, optreden van micro-embolieën, aanwezigheid van stille infarcten en hemodynamische insufficiëntie – het risico op een beroerte beïnvloeden, en in welke mate ze dat doen.

atherosclerotische plaques: verschillen tussen mannen en vrouwen

In de prospectieve studie van Hellings et al. werd van 450 patiënten die een CEA hadden ondergaan de verwijderde plaque histologisch en immunohistochemisch onderzocht.5 De morfologie van de plaque werd gecorreleerd aan de klinische presentatie en het geslacht van de patiënten. De onderzoekers concluderen dat vrouwen die een CEA ondergingen stabielere carotisplaques hadden dan mannen, hetgeen waarschijnlijk leidt tot een lager risico op een trombo-embolische beroerte bij vrouwen. Plaques bij vrouwen bevatten minder vet en macrofagen, meer gladde spiercellen en een hoger gehalte aan collageen, en vertonen minder expressie van het pro-inflammatoire interleukine-8 en matrixmetalloproteïnase-8. De inflammatoire activiteit en de proteaseactiviteit waren bij hen dus lager. Het verschil was het grootst in de groep met de asymptomatische carotisstenose. De prevalentie van stabiele plaques was in deze groep het hoogst bij vrouwen. Dergelijke patiënten hebben ook de minste baat bij een CEA, zoals bleek in de ACAS- en de ACST-trial.12 13 Eerder is aangetoond dat stabiele plaques minder beroerten veroorzaken dan instabiele, en dat stabiele plaques tijdens een CEA een hogere mate van micro-embolisatie vertonen.17-19

beschouwing

Deze postoperatief verkregen gegevens over plaquemorfologie moeten vertaald worden naar de huidige klinische praktijk. Hellings et al. vermelden niet hoe de asymptomatische patiënten geselecteerd werden voor een CEA.5 De resultaten zijn dus niet direct te generaliseren naar alle vrouwen met een asymptomatische carotisstenose. Verder moet bepaald worden welke kenmerken van een instabiele plaque een goede voorspellende waarde hebben voor het optreden van een beroerte bij patiënten met een carotisstenose. Hiertoe worden nieuwe beeldvormende technieken ontwikkeld en gevalideerd waarmee instabiele plaques goed kunnen worden gekarakteriseerd, om uiteindelijk te kunnen inschatten welk risico een patiënt met een dergelijke plaque loopt. De meest onderzochte technieken zijn duplexechografie, soms met contrast, intravasculaire echografie (IVUS), CT-angiografie, positronemissietomografie (PET) en MRI met radioactief gelabelde moleculaire markers voor atherosclerose.20-23 De prognostische waarde van de toepassing van deze technieken is nog niet aangetoond; een kleine minderheid van deze studies betreft prospectief onderzoek.

Daarnaast wordt gezocht naar biomarkers die gecorreleerd kunnen worden aan het risico dat een individuele patiënt loopt.20 24 25 Ook hier geldt dat veel van de nu beschikbare data afkomstig zijn uit postoperatief onderzoek van plaques, en dat prospectief onderzoek de waarde van dergelijke biomarkers zal moeten bevestigen.

De inzichten betreffende de beste niet-chirurgische behandeling voor patiënten met een ‘transient ischaemic attack’ (TIA) of beroerte, met of zonder carotisstenose, zijn de laatste jaren bijgesteld naar aanleiding van studies zoals de ESPRIT-, de PROGRESS- en de SPARCL-studie.26-28 De optimale medicamenteuze therapie, meestal een combinatietherapie van plaatjesremmers en daarnaast statinen en antihypertensiva, kan momenteel effectiever zijn dan een aantal jaren geleden. Hoe het natuurlijke beloop van een carotisstenose onder optimale medicamenteuze therapie en het daarbij horende risico op een recidiefberoerte zich nu verhouden ten opzichte van het recidiefrisico na een CEA is onbekend.

Het is van belang te benadrukken dat in Nederland wordt geadviseerd een CEA bij een symptomatische stenose alleen te laten uitvoeren door ervaren vaatchirurgen die een dergelijke ingreep tenminste 15 keer per jaar verrichten.29 Voordat een centrum overgaat tot het uitvoeren van CEA’s bij patiënten met een asymptomatische carotisstenose moet geverifieerd worden dat het complicatierisico in het desbetreffende centrum de 3 niet overstijgt. CEA moet zeker niet routinematig worden aangeboden.

Voor symptomatische carotisstenose is de invloed van factoren die de besluitvorming rond een CEA beïnvloeden, zoals plaquemorfologie en geslacht, al gedeeltelijk in kaart gebracht. Dit moet ook gebeuren voor asymptomatische stenose. Dit kan in de toekomst helpen bij het nemen van de juiste beslissing, namelijk om wel of niet te opereren.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Eastcott HHG, Pickering GW, Rob CG. Reconstruction of internal carotid artery in a patient with intermittent attacks of hemiplegia. Lancet. 1954;267:994-6.

  2. Koehler PJ. Ontwikkeling van de kennis over beroerte. In: Franke CL, Limburg M, redacteuren. Handboek cerebrovasculaire aandoeningen. Utrecht: De Tijdstroom; 2006. p. 169-83.

  3. European Surgery Trialists’ Cooperative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet. 1998;351:1379-87.

  4. Barnett HJM, Taylor DW, Eliasziw M, Fox AJ, Ferguson GG, Haynes RB, et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med. 1998;339:1415-25.

  5. Hellings WE, Pasterkamp G, Verhoeven BAN, Kleijn DPV de, Vries JPPM de, Seldenrijk CA, et al. Verschillen in samenstelling van de atherosclerotische plaque tussen mannen en vrouwen als verklaring voor het geringere succes van carotisendarteriëctomie bij vrouwen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2624-31.

  6. Rothwell PM, Slattery J, Warlow CP. Clinical and angiographic predictors of stroke and death from carotid endarterectomy: systematic review. BMJ. 1997;315:1571-7.

  7. Iemolo F, Mariniuk A, Steinman DA, Spence JD. Sex differences in carotid plaque and stenosis. Stroke. 2004;35:477-81.

  8. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP, Barnett HJM. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration. Lancet. 2004;363:915-24.

  9. Golledge J, Greenhalgh RM, Davies AH. The symptomatic carotid plaque. Stroke. 2000;31:774-81.

  10. Rothwell PM, Warlow CP. Prediction of benefit from carotid endarterectomy in individual patients: a risk-modelling study. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Lancet. 1999;353:2105-10.

  11. Rothwell PM, Mehta Z, Howard SC, Gutnikov SA, Warlow CP. Treating individuals 3: from subgroups to individuals: general principles and the example of carotid endarterectomy. Lancet. 2005;365:256-65.

  12. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA. 1995;273:1421-8.

  13. Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R, Potter J, et al. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Lancet. 2004;363:1491-502.

  14. Chambers BR, Donnan GA. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis Cochrane review. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD001923.

  15. Boiten J, Algra A, Moll FL, Pavoordt HDWM van de, Kappelle LJ. Carotisendarteriëctomie voor een asymptomatische stenose. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:2009-12.

  16. Nederkoorn PJ, Stam J. Endarteriëctomie niet routinematig aanbieden bij patiënten met een asymptomatische carotisstenose. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2259.

  17. Verhoeven B, Hellings WE, Moll FL, Vries JP de, Kleijn DP de, Bruin P de, et al. Carotid atherosclerotic plaques in patients with transient ischemic attacks and stroke have unstable characteristics compared with plaques in asymptomatic and amaurosis fugax patients. J Vasc Surg. 2005;42:1075-81.

  18. Redgrave JNE, Lovett JK, Gallagher PJ, Rothwell PM. Histological assessment of 526 symptomatic carotid plaques in relation to the nature and timing of ischemic symptoms: the Oxford Plaque Study. Circulation. 2006;113:2320-8.

  19. Verhoeven BA, Vries JP de, Pasterkamp G, Ackerstaff RG, Schoneveld AH, Velema E, et al. Carotid atherosclerotic plaque characteristics are associated with microembolization during carotid endarterectomy and procedural outcome. Stroke. 2005;36:1735-40.

  20. Hellings WE, Peeters W, Moll FL, Pasterkamp G. From vulnerable plaque to vulnerable patient: the search for biomarkers of plaque destabilization. Trends Cardiovasc Med. 2007;17:162-71.

  21. Troyer A, Saloner D, Pan XM, Velez P, Rapp JH. Major carotid plaque surface irregularities correlate with neurologic symptoms. Assessment of Carotid Stenosis by Comparison with Endarterectomy Plaque Trial Investigators. J Vasc Surg. 2002;35:741-7.

  22. Warburton L, Gillard JH. Functional imaging of carotid atheromatous plaques. J Neuroimaging. 2006;16:293-301.

  23. Vicenzini E, Giannoni MF, Puccinelli F, Ricciardi MC, Altieri M, di Piero V, et al. Detection of carotid adventitial vasa vasorum and plaque vascularization with ultrasound cadence contrast pulse sequencing technique and echo-contrast agent. Stroke. 2007;38:2841-3.

  24. Verhoeven BA, Velema E, Schoneveld AH, Vries JP de, Bruin P de, Seldenrijk CA, et al. Athero-express: differential atherosclerotic plaque expression of mRNA and protein in relation to cardiovascular events and patient characteristics. Eur J Epidemiol. 2004;19:1127-33.

  25. Hennerici MG. The unstable plaque. Cerebrovasc Dis. 2004;17 Suppl 3:17-22.

  26. Schryver ELLM de, Halkes PHA. Geen plaats voor orale antistollingsbehandeling (streef-INR: 2,0-3,0) na een ‘transient ischaemic attack’ of een herseninfarct van arteriële oorsprong; de ‘European/Australasian stroke prevention in reversible ischaemia trial’ (ESPRIT). Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:445-53.

  27. Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators, Karam JG, Loney-Hutchinson L, McFarlane SI. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack: the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. J Cardiometab Syndr. 2008;3:68-9.

  28. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with a previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet. 2001;358:1033-41.

  29. Kappelle LJ, Klijn CJM. Carotischirurgie. In: Franke CL, Limburg M, redacteuren. Handboek cerebrovasculaire aandoeningen. Utrecht: De Tijdstroom; 2006. p. 281-94.

Auteursinformatie

Atrium Medisch Centrum (Parkstad), afd. Neurologie, Postbus 4446, 6401 CX Heerlen.

Mw.drs.A.H.C.M.L.Schreuder, hr.dr.C.L.Franke en hr.dr.P.J.Koehler, neurologen.

Contact mw.drs.A.H.C.M.L.Schreuder (tsr01@atriummc.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties