Eerste gunstige bevindingen van het groepseducatieprogramma Go4it voor adolescenten met overgewicht of obesitas

Inleiding

Uit een studie onder Nederlandse kinderen in de leeftijd van 4-15 jaar blijkt dat in de periode 1997 en 2002-2004 de prevalentie van overgewicht bij meisjes is gestegen van 11,4 naar 16,8 en bij jongens van 8,0 naar 13,6.1 2 De prevalentie van obesitas is bij meisjes gestegen van 2,9 naar 3,3 en bij jongens van 1,0 naar 1,3.

Overgewicht op de kinderleeftijd leidt tot een grotere kans op overgewicht op volwassen leeftijd en gaat op lange termijn samen met onder meer een verhoogd risico op hart- en vaatziekten en kanker.3-6 Daarnaast heeft overgewicht sociale en emotionele gevolgen. Op de kinderleeftijd en in de adolescentie kunnen medische complicaties als gevolg van overgewicht worden waargenomen, zoals ademhalingsproblemen, hypertensie, aandoeningen aan het bewegingsapparaat en metabole complicaties.7 In de Verenigde Staten blijkt dat 20-25 van de kinderen en adolescenten met obesitas een gestoorde glucosetolerantie heeft; 4 van de obese adolescenten heeft reeds diabetes mellitus type 2 (DM2).8

Inmiddels zijn ook in Nederland bij kinderen met overgewicht en obesitas glucose-intolerantie en DM2 gediagnosticeerd. Onderzoek bij kinderen in de leeftijd van 8-12 jaar heeft aangetoond dat intensieve begeleidingsprogramma’s gericht op het verbeteren van de leefstijl leiden tot gewichtsreductie.9-13 Afname van de BMI verbetert de metabole status en kan de ontwikkeling van DM2 voorkómen.14 15

Pas de laatste jaren worden ook kinderen ouder dan 12 jaar in de effectiviteitstudies betrokken.15-18 De multidisciplinaire gedragstherapeutische groepsbehandeling voor kinderen van 7 tot en met 14 jaar in Rotterdam (‘De Dikke Vrienden Club’) laat zien dat de mate van overgewicht afnam, de energie-inname daalde en de lichamelijke conditie verbeterde gedurende de behandeling.19 In het VU Medisch Centrum is binnen de obesitaspolikliniek van het Transmuraal Onderzoeks- en Behandelcentrum voor Overgewicht bij Kinderen (TOBOK) een groepseducatieprogramma Go4it ontwikkeld voor adolescenten van 12-18 jaar, dat gericht is op verbetering van de leefstijl. In het najaar van 2004 is gestart met een pilotstudie.

In dit artikel beschrijven wij de eerste bevindingen van deze groepseducatie wat betreft de BMI en de bloedglucose- en insulinewaarden bij adolescenten met overgewicht of obesitas.

deelnemers en methode

Behandeling

Go4it is een multidisciplinair poliklinisch educatieprogramma voor groepen van ongeveer 10 adolescenten dat verzorgd wordt door een team bestaande uit een kinderarts, een diëtist, een psycholoog en een verpleegkundige. In dit onderzoek werden de groepen deelnemers ingedeeld in de leeftijdscategorieën van 12-14 jaar en 15-18 jaar om hen zo meer aansluiting bij elkaar te laten vinden wat betreft ontwikkelingsniveau en sociale activiteiten. Go4it heeft als invalshoek een gedragstherapeutische benadering, waarbij door monitoren en bijsturen van het gedrag wordt getracht de leefstijl te veranderen. Om het gedragsaspect gedurende de hele cursus te waarborgen werd elke bijeenkomst begeleid door een diëtist en een psycholoog.

Het uitgevoerde Go4it-programma bestond uit 7 sessies voor groepen van 8-10 adolescenten, waarvan er elke 2 weken één plaatsvond. Voor de ouders was er 2 keer een separate sessie. De inhoud bestond uit educatie over de gezondheidsrisico’s van overgewicht, zoals het ontstaan van een gestoorde glucosetolerantie en DM2. Daarnaast kwamen voeding, lichamelijke activiteit, energiebalans, zelfbeeld en omgaan met pesten en lastige situaties aan de orde. Go4it biedt geen beweegprogramma – het uitgangspunt is dat sport en beweging horen bij het dagelijks leven van een tiener en bij voorkeur plaatsvinden in de thuissituatie. In Go4it wordt daarom wel informatie over het doel en het nut van beweging gegeven en worden de tieners aangemoedigd om zelf lid te worden van een sportvereniging of om extra te bewegen tijdens de dagelijks bezigheden.

Tijdens elke bijeenkomst kregen de kinderen huiswerk. De opdrachten varieerden van het bijhouden van een eet- of beweegdagboek, tot verpakkingen bekijken en producten onderverdelen in categorieën naargelang ze passen in een verantwoord menu (‘uitzondering’, ‘middenweg’, ‘voorkeur’). Daarnaast kregen zij een voorbeelddagmenu, waarbij hun ook geleerd werd hoe zij hiermee konden variëren. In de oudersessies kregen de ouders eveneens schriftelijke informatie over de gezondheidsrisico’s van overgewicht, over een gezonde voeding en een adequate lichamelijke activiteit. Daarnaast kwam eventuele opvoedingsproblematiek aan bod en werd er uitgebreid op ingegaan hoe ouders hun kinderen kunnen steunen.

Voor Go4it zijn een informatie- en een werkboek ontwikkeld. Verder werd gebruikgemaakt van voedings- en beweegdagboekjes en kregen de adolescenten een stappenteller.

Na afronding van het educatieprogramma kwamen alleen de adolescenten nog 2 keer in groepsverband terug om hen ook op langere termijn te ondersteunen; dit gebeurde 6 en 14 weken na afloop van het Go4it-programma.

Doel

Het doel van Go4it is om de adolescenten bewust te maken van hun huidige leefstijl en de gevolgen daarvan en om hen aan te zetten tot verbetering van hun voedings- en beweeggedrag. De uiteindelijke doelen zijn stabilisatie of vermindering van de mate van overgewicht en normalisering van een eventuele gestoorde glucosetolerantie en van insulineresistentie, waardoor de kans op DM2 zal reduceren.

Doel van de oudersessies is om de ouders bewust te maken van de risico’s van de huidige leefstijl van het kind en vooral om te stimuleren dat zij hun kinderen steunen tijdens dit traject en daarna.

Voortraject en selectie van deelnemers

Doorverwijzing naar de obesitaspolikliniek vond meestal plaats door de huisarts, vaak via de schoolarts. De kinderen die zich meldden, hadden vaak al een traject doorlopen van zelfstandige afvalpogingen of pogingen onder begeleiding van een diëtist in de buurt. Op de obesitaspolikliniek was geen wachtlijst. Bij de kinderarts van de obesitaspolikliniek vond een uitgebreide intake plaats. De inclusiecriteria om in aanmerking te komen voor Go4it waren: (a) een BMI die past bij overgewicht of obesitas volgens de indeling van Cole et al. (figuur 1);20 (b) het ontbreken van een medische oorzaak van overgewicht; (c) voldoende motivatie van de adolescent en diens ouders voor deelname aan het educatieprogramma.

Metingen

Voor de eerste bijeenkomst van Go4it vond een orale glucosetolerantietest (OGTT) plaats. Na inname van glucose 1,75 g/kg lichaamsgewicht tot een maximum van 75 g, werd op tijdstip 0, 30 en 120 min bloed afgenomen waarin glucose in mmol/l en insulinespiegels in pmol/l werden gemeten.

Voor elke Go4it-bijeenkomst werd het gewicht bepaald. De lengte werd alleen tijdens de eerste en de laatste bijeenkomst gemeten. De gewichtsverandering werd uitgedrukt in de BMI. Met gebruik van de ‘growth analyser’ (www.growthanalyser.org; versie 3.5; groeicurve met jaartal 1997) werd een BMI-standaarddeviatiescore (BMI-sds) berekend. De BMI-sds is het aantal SD’s dat de betreffende BMI afwijkt van de gemiddelde BMI voor leeftijd en geslacht. Een verandering van de BMI-sds  0,05 als gewichtsvermindering. De OGTT werd na 6 maanden herhaald.

Uitval

Uitvallers werden gedefinieerd als degenen die meer dan 2 bijeenkomsten van het Go4it-programma misten.

Statistische analyse

De resultaten zijn weergegeven in gemiddelden (SD) voor leeftijd, gewicht, BMI en BMI-sds. Een t-toets voor gepaarde waarnemingen werd gebruikt om het verschil in BMI-sds, glucose- en insulinewaarden bij het begin en na 6 maanden te toetsen. Hierbij werd gekozen voor p

resultaten

In totaal werden 93 adolescenten (39 jongens en 54 meisjes) geïncludeerd in deze pilotstudie. Zes adolescenten hadden overgewicht, de overigen hadden obesitas (zie figuur 1).20 Bij geen van de adolescenten was een onderliggend lijden de oorzaak voor het overgewicht. Tijdens het programma vielen 24 deelnemers uit door onder andere gebrek aan motivatie, drukte met school of door verhuizing. In totaal rondden 69 adolescenten (74) het educatieprogramma af. Bij 50 van de 69 deelnemers werd behalve bij de aanvang van het onderzoek ook na een halfjaar een OGTT verricht. Bij 19 adolescenten werd geen tweede OGTT uitgevoerd vanwege angst voor bloedprikken of vanwege verhuizing. De tabel laat de kenmerken van de 69 adolescenten bij de start van de educatie zien. De verschillende parameters zoals leeftijd, BMI en glucose- en insulinewaarden van de 24 uitvallers verschilden niet van die van de adolescenten die het gehele educatieprogramma doorliepen.

Figuur 2 laat zien dat zowel voor de gehele groep als voor jongens en meisjes afzonderlijk de BMI-sds een halfjaar na de start van de interventie lager was dan bij het begin. Bij jongens bedroeg de daling in BMI-sds 4,3, bij meisjes 3,3, hetgeen betekent dat het gemiddelde gewicht dichter in de buurt kwam van het leeftijdsgemiddelde. Voor de totale groep van adolescenten was de mate van overgewicht bij 51/69 (74) gestabiliseerd of verminderd. Het gemiddelde verschil van de BMI-sds tussen de uitgangssituatie en na 6 maanden was voor de totale groep 0,11 (95-BI: 0,05-0,16), voor jongens 0,13 (95-BI: 0,02-0,23) en voor meisjes 0,1 (95-BI: 0,02-0,16).

Volgens de criteria opgesteld door de American Diabetes Association hadden 9 van de 50 adolescenten (18) een gestoorde glucosetolerantie.21 Er werden geen glucosewaarden gevonden die voldeden aan de criteria van DM2. Bij 26 adolescenten (52) werden insulinewaarden van meer dan 1000 pmol/l gemeten, een door ons bepaalde arbitraire grens voor insulineresistentie. Na 6 maanden was dit percentage nauwelijks veranderd.

Figuur 3 geeft de afname weer van de nuchtere glucosewaarden na een halfjaar: bij meisjes was die gemiddeld 0,4 mmol/l (95-BI: 0,14-0,60). Bij jongens waren de uitgangswaarden en die na 6 maanden niet significant verschillend: 0,1 mmol/l (95-BI: –0,06-0,30). Het gemiddelde verschil van de nuchtere glucosespiegel bij de uitgangssituatie en na 6 maanden was voor de totale groep 0,27 (95-BI: 0,11-0,42). Noch bij de jongens, noch bij de meisjes was er een verandering in de waarde na 120 min.

Wat de insulinespiegels betreft, werd alleen bij meisjes na een halfjaar een daling van gemiddeld 299 pmol/l (95-BI: 71-528) in de waarde na 120 min gezien ten opzichte van de uitgangswaarde.

beschouwing

Bij 74 van de adolescenten met overgewicht of obesitas die het Go4it-educatieprogramma geheel afrondden, stabiliseerde of verminderde de mate van overgewicht. Tevens werd in deze groep een gunstig effect gezien op het glucose- en insulinemetabolisme.

In totaal startten tot nu toe 9 groepen met het Go4it-programma. Het aantal uitvallers in de eerste 3 groepen was 32. Onder de uitvallers bevonden zich vooral adolescenten die onder dwang van hun ouders participeerden aan het programma. Bij de ouders was het opkomstpercentage in alle groepen voor de beide sessies respectievelijk 67 en 63. Motivatie voor deelname bij zowel de adolescent als de ouders leek een belangrijke voorwaarde om het programma te volbrengen. Voor een optimale participatie dienen zowel ouders als adolescenten gemotiveerd te zijn. In de later gestarte groepen werd daarom meer aandacht aan motivatie bij de inclusie besteed. Waarschijnlijk is dit de oorzaak voor het lagere aantal uitvallers in deze groepen (20).

Bij de ontwikkeling van Go4it is gebruikgemaakt van de inmiddels als effectief ervaren behandelstrategieën bij jongere kinderen.9-13 22 Er zijn geen vergelijkbare programma’s speciaal voor adolescenten beschreven, maar uit de praktijk blijkt dat adolescenten zonder begeleiding vaak alleen maar aankomen in gewicht. De behaalde resultaten bij de adolescenten die het programma volbrachten, zijn in overeenstemming met de effecten gevonden in onderzoek naar vergelijkbare behandelprogramma’s voor jongere kinderen.9-13 15-17 19 Dit ondersteunt onze hypothese dat door middel van een multidisciplinair groepseducatieprogramma gunstige effecten behaald kunnen worden bij adolescenten (12-18 jaar) met overgewicht of obesitas.

Bij 24 van de 69 adolescenten stabiliseerde het lichaamsgewicht gedurende het onderzoekstraject of nam het toe. Aangezien adolescenten nog in de groei zijn, was dit ook te verwachten. Daarom werd gekeken naar de parameters BMI, gewicht gecorrigeerd voor lengte, en de BMI-sds, een maat gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht. Hoewel de mate van gewichtsdaling uitgedrukt in BMI-sds in onze pilotstudie gering was, heeft onderzoek aangetoond dat zelfs een kleine afname in BMI positief is gecorreleerd met verbeterde insulinewaarden.15 Hieruit blijkt dat voor een gunstig effect op de gezondheid geen grote gewichtsafname nagestreefd hoeft te worden, maar dat geleidelijk aan toewerken naar een gezondere levensstijl volstaat.

Onze resultaten wijzen op gunstige effecten op korte termijn. Er zijn geen vergelijkbare onderzoeken gepubliceerd bij adolescenten. Het is van groot belang om vast te stellen of de effecten van interventie ook op lange termijn behouden blijven. Verder is inzicht nodig in de factoren die samenhangen met de kans op succes. In een prospectieve gecontroleerde studie trachten wij deze aspecten te ontrafelen.

In dit onderzoek werden geen factoren van gedrag gemeten met behulp van vragenlijsten. Tijdens de bijeenkomsten werd wel duidelijk dat de adolescenten bewuster met het eigen eet- en beweeggedrag omgingen. Zij kregen tijdens de bijeenkomsten meer inzicht in wat zij eten en hoe zij hierin verandering kunnen aanbrengen. Uit navraag bij de ouders bleek dat zij hun kind bewuster vonden omgaan met voeding en gewicht en dat zij beter wisten om te gaan met lastige situaties zoals pesten. Het gedragsaspect zal in de vervolgstudie meer aandacht krijgen.

Wanneer blijkt dat de resultaten van het Go4it-educatieprogramma ook op de lange termijn positief zijn, is onze intentie om deze aanpak te implementeren bij zorginstellingen van de eerste lijn. Behandeling in het ziekenhuis kan dan worden gereserveerd voor kinderen en adolescenten met een verhoogd risico op DM2 of morbide obesitas met comorbiditeit.

conclusie

De beschreven eerste resultaten van het Go4it-educatieprogramma waren positief. In totaal rondde 74 van de geincludeerde adolescenten het onderzoek geheel af. Na een halfjaar was de BMI-sds in deze groep afgenomen en bij meisjes waren tevens de bloedglucose- en insulinespiegels gedaald. De kosteneffectiviteit van het Go4it-programma zal in een gerandomiseerde gecontroleerde trial worden geëvalueerd.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: deze pilotstudie is mede mogelijk gemaakt door financiering van Agis Zorgverzekeringen (LPC2005).