Eenduidige richtlijnen voor de eerste en tweede lijn inzake urineweginfecties

Klinische praktijk
Kristel M. van Asselt
Jan M. Prins
Gerda M. van der Weele
Bart J. Knottnerus
Bart van Pinxteren
Suzanne E. Geerlings
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6608
Abstract
Download PDF

Onlangs zijn 2 Nederlandse richtlijnen inzake urineweginfecties herzien: de ‘Standaard Urineweginfecties’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), bestemd voor de eerstelijns gezondheidszorg, en de ‘Richtlijn antimicrobiële therapie bij gecompliceerde urineweginfecties’ van de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB), bestemd voor specialisten in de tweede lijn. Het NHG en de SWAB hebben tijdens deze herziening elkaars inbreng en expertise gebruikt door één en dezelfde huisarts (BK) en internist (SG) te betrekken bij het opstellen van beide richtlijnen. In beide richtlijnwerkgroepen zaten daarnaast leden die hadden bijgedragen aan recente richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) en de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), zodat ook deze richtlijnen goed op elkaar aansluiten.

De keuze van empirische antibioticatherapie in de NHG- en SWAB-richtlijnen is gebaseerd op de gegevens van de lopende surveillance van humaan antibioticagebruik en resistentieontwikkeling in Nederland (NethMap). De richtlijnen kiezen voor een zo smal mogelijk antibioticum om verdere stijging van de antimicrobiële resistentie te reduceren.

De NHG-standaard is gepubliceerd in het Nederlands, de SWAB-richtlijn in het Engels. In dit artikel gaan wij in op de belangrijkste wijzigingen in beide richtlijnen.

Diagnostiek

Definities

In de NHG-standaard is de indeling van urineweginfecties gewijzigd. De termen ‘ongecompliceerd’ en ‘gecompliceerd’ met betrekking tot urineweginfecties zijn verlaten, omdat in de dagelijkse praktijk onvoldoende duidelijk was of met ‘gecompliceerd’ een zieke patiënt werd bedoeld dan wel een patiënt met een verhoogd risico op complicaties. In overeenstemming hiermee maken beide richtlijnen nu een onderscheid tussen enerzijds cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen, en anderzijds urineweginfecties bij groepen met een verhoogd risico op complicaties, zoals mannen, zwangere vrouwen en patiënten met diabetes of met afwijkingen aan nieren of urinewegen (niertransplantatie, cystenieren, verblijfskatheter). Een derde groep wordt gevormd door urineweginfecties met koorts of tekenen van weefselinvasie (urosepsis, acute prostatitis, pyelonefritis). De SWAB-richtlijn onderscheidt binnen deze laatste groep nog de subgroep ongecompliceerde pyelonefritis: pyelonefritis bij premenopauzale, niet-zwangere vrouwen zonder (urologische) comorbiditeit. De NHG-standaard onderscheidt als aparte categorie nog de urineweginfecties bij kinderen. Deze zijn in de SWAB-richtlijn buiten beschouwing gebleven.

Diagnostiek bij volwassenen

De figuren 1, 2 en 3 tonen de stroomschema’s voor de diagnostiek in de huisartsenpraktijk. Er zijn aparte strategieën voor gezonde, niet-zwangere vrouwen, voor risicogroepen, voor zieken en voor kinderen. Als de vrouw zelf de klacht duidelijk herkent, is aanvullend onderzoek niet nodig, aangezien de uitslag het beleid niet zal beïnvloeden.

Figuur 1
Figuur 2
Figuur 3

Nieuw is dat de anamnese een plaats heeft gekregen in de keuze voor urineonderzoek: als de nitriettest negatief is en er op grond van de anamnese slechts een gering vermoeden is op een urineweginfectie, dan wordt een dipslide alleen ingezet wanneer er leuko- of erytrocyten in de urine worden aangetoond. Is er daarentegen bij een negatieve nitriettest een sterk vermoeden op een eerste urineweginfectie – op basis van klachten en laag risico op een soa –, dan wordt de dipslide ingezet ongeacht de uitslag van urineonderzoek op leukocyten en erytrocyten.

Na het vaststellen van een urineweginfectie met een dipslide kan op indicatie een resistentiebepaling worden aangevraagd.

Laboratoria verschillen van mening over de betrouwbaarheid van een resistentiebepaling via de dipslide. De dipslide biedt echter belangrijke voordelen ten opzichte van een laboratoriumkweek: de dipslide kan binnen 24 uur een urineweginfectie waarschijnlijker maken en laat zich gemakkelijkere vervoeren dan verse urine, hetgeen de uitvoering in en rondom weekenden vergemakkelijkt.

Diagnostiek bij kinderen

De diagnostiek bij kinderen is anders dan bij volwassenen vanwege de kleinere voorafkans op een urineweginfectie en de grotere nadelige gevolgen van een foutpositieve diagnose; de diagnose ‘urineweginfectie’ kan immers een indicatie zijn voor belastend aanvullend onderzoek. De beide richtlijnen sluiten daarom aan bij de richtlijn ‘Urineweginfecties’ van de NVK, die stelt dat de diagnose ‘urineweginfectie’ bij kinderen alleen gesteld kan worden op basis van een betrouwbare urinekweek. De urine voor deze kweek wordt bij een niet-zindelijk kind bij voorkeur opgevangen zonder plaszakje (‘clean catch’). Urine uit een plaszakje is namelijk alleen geschikt om een urineweginfectie uit te sluiten als de nitriettest negatief is. Bij een positieve nitriettest van urine uit een plaszakje moet alsnog urine worden opgevangen zonder plaszakje. Instructies voor de ‘clean catch’-techniek zijn te lezen op www.thuisarts.nl (zoek op ‘Hoe vang ik de plas van mijn kind op?’). Als de ‘clean catch’ niet in de eerste lijn is gelukt zal de kinderarts alsnog op deze manier urine opvangen of anders het kind katheteriseren.

In tegenstelling tot aanbevelingen in eerdere richtlijnen hoeven niet alle kinderen jonger dan 4 jaar naar de kinderarts na een eerste urineweginfectie. Kinderen (jongens en meisjes) komen voor verdere diagnostiek in aanmerking bij:

  • tweemaal een urineweginfectie, waarvan tenminste eenmaal met koorts;

  • driemaal een urineweginfectie zonder koorts;

  • een urineweginfectie met een andere verwekker dan Escherichia coli.

Behandeling: wijzigingen in de eerste lijn

Cystitis bij patiënten vanaf 12 jaar

Voor de behandeling van een cystitis bij een vrouw is fosfomycine tweede keus geworden, met nitrofurantoïne als eerste keus. Beide middelen blijken weinig resistentie te geven, in tegenstelling tot trimethoprim. Dit middel is nu derde keus.

Nieuw in de NHG-standaard is verder de mogelijkheid om bij een cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen met geringe klachten een expectatief beleid te voeren, namelijk pijnstilling met een ‘uitgesteld recept’ voor antibiotica. De vrouw kan dan in tweede instantie starten met antibiotica als de klachten aanhouden. Het risico van een opstijgende urineweginfectie lijkt verwaarloosbaar klein in deze groep.

Bij mannen met een cystitis is nitrofurantoïne het middel van voorkeur gebleven, aangezien er aanwijzingen zijn dat dit middel minstens zo effectief is als bijvoorbeeld amoxicilline/clavulaanzuur.

Cystitis bij kinderen

Bij kinderen onder de 12 jaar is er in de behandeling geen onderscheid meer tussen jongens en meisjes. Bij een cystitis kan bij kinderen worden volstaan met een 5-daagse kuur nitrofurantoïne of een 3-daagse kuur amoxicilline/clavulaanzuur. Beide middelen zijn in suspensie te verkrijgen.

Urineweginfecties met koorts of tekenen van weefselinvasie

Nitrofurantoïne en fosfomycine zijn niet geschikt ter behandeling van urineweginfecties met tekenen van weefselinvasie, omdat zij geen effectieve weefselconcentraties geven. De Europese registratieautoriteit EMEA beveelt om deze reden sinds 2008 ook norfloxacine niet meer aan.

Op grond van de resistentiegegevens van patiënten die met een urineweginfectie en tekenen van weefselinvasie bij de huisarts komen, is ciprofloxacine het middel van eerste keus geworden. Het advies is nu om mannen 2 weken te behandelen, bij vrouwen volstaat 1 week. Bij kinderen blijft het middel van eerste keus amoxicilline/clavulaanzuur, in een kuur van 10 dagen.

Behandeling: wijzigingen in de tweede lijn

Urineweginfecties met koorts of tekenen van weefselinvasie

De herziene SWAB-richtlijn geeft adviezen voor de behandeling van een urineweginfectie bij een volwassen patiënt in het ziekenhuis. De meest voorkomende verwekker van urineweginfecties (45-62%) is E. coli. Aangezien het resistentiepercentage van E. coli voor amoxicilline/clavulaanzuur in Nederlandse ziekenhuizen inclusief de intermediaire resistentie 23% bedraagt, is dit middel niet langer geschikt als empirische therapie. Dit geldt ook voor cefalosporinen van de tweede generatie (resistentiepercentage 13%), en voor ciprofloxacine (17% resistent). Bij patiënten die van een afdeling Urologie komen, is het resistentiepercentage van E. coli voor ciprofloxacine zelfs 25%. Om die reden wordt dit middel zeker voor deze categorie patiënten afgeraden als empirische therapie.

De aanbevolen empirische intraveneuze therapie voor een urineweginfectie met systemische symptomen is daarom nu amoxicilline met een aminoglycoside, een tweedegeneratie cefalosporine met een aminoglycoside of een derdegeneratie cefalosporine. Ciprofloxacine wordt in het ziekenhuis alleen geadviseerd bij een bekende type I-overgevoeligheid voor bètalactam-antibiotica, of als de kuur in zijn geheel oraal wordt gegeven.

Aan de SWAB-richtlijn zijn ook aanbevelingen toegevoegd voor patiënten die een verhoogde kans hebben op een infectie met een bacterie die ‘extended’-spectrum-bètalactamase (ESBL) produceert.

Duur van de tweedelijns behandeling

Wat de duur van de therapie betreft, zijn de adviezen gedetailleerder dan in de eerdere richtlijnen. De geadviseerde therapieduur is afhankelijk van de keuze van het middel en het geslacht van de patiënt:

  • vrouwen met gecompliceerde pyelonefritis: 10-14 dagen;

  • mannen met chronische bacteriële prostatitis: 4 weken.

Uitbreidingen en nieuwe hoofdstukken

In de herziene SWAB-richtlijn is het hoofdstuk ‘Urineweginfectie bij patiënten met een katheter’ uitgebreid. Verder bevat de richtlijn nieuwe hoofdstukken over de diagnose en behandeling van asymptomatische bacteriurie en urineweginfecties bij patiënten die een niertransplantatie hebben ondergaan, en over de diagnostiek en behandeling van urineweginfecties bij patiënten met polycysteuze nierziekte.

Ook is een hoofdstuk toegevoegd over vrouwen met terugkerende urineweginfecties. De adviezen voor preventie van recidiverende urineweginfecties zijn (a) bij premenopauzale vrouwen: dagelijks of postcoïtaal lage dosering antibiotica, cranberryproducten of dagelijks een vaginale zetpil met Lactobacillus crispatus; (b) bij postmenopauzale vrouwen: dagelijks of postcoïtaal lage dosering antibiotica, lokale oestrogeenproducten of orale capsules met L. rhamnosus GR-1 of L. reuteri RC-14.

Een van de redenen dat de lactobacillen alleen in de SWAB-richtlijn genoemd worden en niet in de NHG-standaard, is dat zij nog niet als geneesmiddel geregistreerd zijn en alleen online verkrijgbaar zijn. De andere reden is dat patiënten in de tweede lijn vaak eerder bereid zijn om niet-geregistreerde middelen als profylaxe te gebruiken.

Een laatste hoofdstuk dat aan de SWAB-richtlijn is toegevoegd, beschrijft de kwaliteitsindicatoren voor optimaal antibioticagebruik bij de behandeling van urineweginfecties.

Richtlijnen in een gezamenlijk traject

De laatste jaren worden in de tweede lijn steeds meer multidisciplinaire richtlijnen geschreven, maar aan de afstemming tussen eerste en tweede lijn wordt niet automatisch aandacht besteed. De werkgroepen die de NHG-standaard en de SWAB-richtlijn inzake urineweginfecties opstelden, hebben hun richtlijnen voor een deel gezamenlijk gereviseerd en geprobeerd zoveel mogelijk tot een gezamenlijk beleid te komen. Dit heeft geresulteerd in 2 aparte, maar goed op elkaar afgestemde richtlijnen.

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum (AMC), Amsterdam.

Afd. Huisartsgeneeskunde: dr. K.M. van Asselt, en dr. B.J. Knottnerus, huisarts-onderzoekers.

Afd. Interne Geneeskunde: prof.dr. J.M. Prins en dr. S.E. Geerlings, internisten-infectiologen.

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), afd. Richtlijnontwikkeling, Utrecht.

Dr. G.M. van der Weele en dr. B. van Pinxteren, huisartsen.

Contactpersoon: dr. K.M. van Asselt (k.m.vanasselt@amc.nl).

*Namens de NHG-Werkgroep derde herziening Standaard Urineweginfecties en de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB), waarvan de volledige samenstelling vermeld staat aan het eind van dit artikel.

Contact (k.m.vanasselt@amc.nl)

Verantwoording

De NHG-Werkgroep derde herziening ‘Standaard Urineweginfecties’ bestaat, naast de auteurs Kristel van Asselt, Gerda van der Weele, Bart Knottnerus, Bart van Pinxteren en Suzanne Geerlings, uit de leden Jako Burgers (NHG), Sanne Klinkhamer (NHG), Wim Opstelten (NHG), Monique Verduijn (NHG) en Ilona Visser (NHG).
De voorbereidingscommissie van de SWAB-richtlijn ‘Therapie van gecompliceerde urineweginfecties’ bestaat, naast de auteurs Jan Prins, Suzanne Geerlings en Bart Knottnerus, uit de leden Marjolijn van Buren (Nederlandse Federatie voor Nefrologie), Christianne de Groot (Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie), Ernst van Haarst (Nederlandse Vereniging voor Urologie), Cees van Nieuwkoop (Vereniging voor Infectieziekten, Nederlandse Internisten Vereniging) en Ellen Stobberingh (Nederlandse Vereniging voor Medisch Microbiologen).

De beide richtlijnen, met alle referenties, zijn te raadplegen via www.nhg.org en www.swab.nl/richtlijnen.
Patiëntinformatie bij de NHG-standaard is te vinden via www.thuisarts.nl/.
Belangenconflict en financiële ondersteuning: formulieren met belangenverklaringen zijn beschikbaar bij dit artikel op www.ntvg.nl (zoeken op ; klik op ‘Belangenverstrengeling’).
Aanvaard op 27 juni 2013

Auteur Belangenverstrengeling
Kristel M. van Asselt ICMJE-formulier
Jan M. Prins ICMJE-formulier
Gerda M. van der Weele ICMJE-formulier
Bart J. Knottnerus ICMJE-formulier
Bart van Pinxteren ICMJE-formulier
Suzanne E. Geerlings ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties