Een zeldzame oorzaak van trommelstokvingers en horlogeglasnagels

Inleiding

Hypertrofische osteoartropathie, ook wel de ziekte van Pierre Marie-Bamberger genoemd, wordt gekenmerkt door overmatige vorming van huid en bot aan de distale uiteinden van vingers en tenen. Hierbij kunnen de vingers en de tenen bolvormig veranderen: ‘clubbing’ of trommelstokvorming. De differentiaaldiagnose van hypertrofische osteoartropathie is zeer uitgebreid, maar bij 80-90% van de patiënten berust deze aandoening op een onderliggend longcarcinoom.

Wij beschrijven de ziektegeschiedenis van een patiënt met gewrichtsklachten, perioden met koorts en spierpijnen, en trommelstoktenen, bij wie skeletscintigrafisch en röntgenologisch hypertrofische osteoartropathie gediagnosticeerd werd. Ondanks uitgebreide diagnostiek kon geen onderliggende oorzaak worden vastgesteld. Uiteindelijk manifesteerde zich een zeldzame oorzaak, namelijk een geïnfecteerde aortabifurcatieprothese. In de Nederlandstalige literatuur werd hiervan nog niet eerder melding gemaakt.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A is een 57-jarige man met in de voorgeschiedenis een myocardinfarct, longemfyseem, aortabifurcatieprothese wegens het syndroom van Leriche (chronische aorto-iliacale trombose) en een littekenbreukoperatie.

Hij werd verwezen in verband met sinds een half jaar bestaande paroxismale pijnklachten van beide knieën, alsmede diffuse spierpijnen met rillingen en koorts tot 40,1°C. Patiënt was 7 kg afgevallen ondanks een goede eetlust. Hij rookte 20 sigaretten per dag en dronk in het weekend enkele glazen alcohol. Hij gebruikte zo nodig etoricoxib 90 mg met goed effect. De overige medicatie bestond uit acetylsalicylzuur, metoprolol en diltiazem. Patiënt verrichtte in zijn beroep als timmerman regelmatig verfspuitwerkzaamheden.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een niet acuut zieke man van 1,81 m bij een gewicht van 83 kg met een bloeddruk van 120/70 mmHg en een pols van 72/min regulair en equaal. Er werden geen hartgeruisen gehoord, maar wel een wat piepend exspirium. Het abdomen toonde een litteken in de mediaanlijn. Aan de extremiteiten viel vooral clubbing van de tenen op (figuur 1). Digitus I van de rechter voet toonde tevens een wat atypische naevus. Overig onderzoek van het bewegingsapparaat liet, behoudens een bewegingsbeperking van het linker enkelgewricht en enige periarticulaire zwelling van beide enkels, geen afwijkingen zien.

Laboratoriumonderzoek toonde de volgende uitslagen: concentratie C-reactieve proteïne (CRP): 51 mg/l; BSE: 20 mm/1e uur; Hb: 8,3 mmol/l; ‘mean corpuscular volume’ (MCV): 81 fl; voorts was er een normaal bloedbeeld met een normale differentiatie. De nierfunctiewaarden waren niet afwijkend, evenmin als de calcium-, fosfaat- en glucosewaarden. De activiteit van de alkalische fosfatase bedroeg 145 U/l (referentiewaarde

Röntgenonderzoek van de onderste extremiteiten toonde uitgebreide periostreacties rond beide femora en tibiae (figuur 2). Skeletscintigrafie bevestigde het beeld van een hypertrofische osteoartropathie (figuur 3). Bij aanvullend onderzoek was de röntgenfoto van de thorax bij herhaling zonder afwijkingen. Ook de geconsulteerde longarts kon geen pulmonale afwijkingen, met name geen maligniteiten, vaststellen. Echografie van het abdomen liet een mogelijk vergrote lever met homogene structuur zien, maar de CT van het abdomen liet, behoudens cholecystolithiasis en arteriosclerose, geen afwijkingen zien. De lever bleek uiteindelijk normaal van grootte en er waren geen tekenen van fisteling of infectie van de aortabifurcatieprothese. Uit echodoppleronderzoek van zowel de buik- als de beenvaten bleek dat de prothese adequaat functioneerde. Ook bij echocardiografie werden geen afwijkingen gezien.

De dermatoloog verwees patiënt naar de plastisch chirurg voor excisie van de naevus op digitus I van de rechter voet. Histologisch onderzoek toonde een benigne, sterk gepigmenteerde naevus, variant spitz-naevus.

Op zoek naar een subklinisch infectieus proces lieten wij een indiumscan verrichten; die liet een mogelijk licht verhoogde activiteit zien ter plaatse van het colon ascendens en ter hoogte van de lumbale wervelkolom. Patiënt vertoonde daarbij klinisch geen enkel teken van inflammatoire of infectieuze gastro-intestinale afwijkingen.

Terwijl aanvullende diagnostiek hiernaar nog verricht moest worden, presenteerde patiënt zich enkele dagen later met spoed wegens aanhoudende aanvallen van koude rillingen met hevige pijn in de linker lies. Daarbij zou hij donkerbruin gebraakt hebben. Wij zagen een grauw uitziende zieke man met een bloeddruk van 110/60 mmHg, een pols van 90/min regulair en equaal, en een diffuus drukgevoelige buik.

Omdat wij een acute buik met een tractusdigestivusbloeding vermoedden, werd opnieuw een CT-scan van het abdomen verricht, slechts enkele weken na de vorige CT. Hierbij bleek nu tot onze verrassing een aortoduodenale fistel vanuit een geïnfecteerde aortabifurcatieprothese te bestaan (figuur 4). De vaatprothese werd tijdens een enkele uren durende operatie, die ongecompliceerd verliep, vervangen door een in rifampicine gedrenkte aortabifurcatieprothese; een defect van 1 cm in het duodenum werd gesloten. Peroperatief genomen kweken van de oude prothese bleken positief voor Escherichia coli en Bacteroides fragilis. Het postoperatieve beloop werd gecompliceerd door urine- en luchtweginfecties, waarna een sepsis met multiorgaanfalen ontstond. Patiënt herstelde uiteindelijk nagenoeg restloos na intensieve behandeling op de Intensive Care.

Skeletscintigrafisch onderzoek na herstel liet zien dat de verschijnselen van de hypertrofische osteoartropathie volledig verdwenen waren. Ook klinisch waren er geen tekenen van activiteit van de osteoartropathie meer waarneembaar. Tijdens follow-up, inmiddels 1,5 jaar later, is de hypertrofische osteoartropathie in remissie gebleven.

Beschouwing

Hypertrofische osteoartropathie, oftewel de ziekte van Pierre Marie-Bamberger, wordt gekenmerkt door proliferatie van het periost in vooral de onderste extremiteiten, leidend tot de vorming van trommelstokvingers en horlogeglasnagels aan de tenen. Het is een verschijnsel dat zowel primair, bij 5% van de patiënten en grotendeels familiair bepaald, alsook secundair bij diverse aandoeningen kan optreden (tabel). Primaire hypertrofische osteoartropathie wordt gekenmerkt door een combinatie van irreversibele clubbing, grove gelaatstrekken en huidafwijkingen, optredend in de puberteit bij een familiaire belasting. Secundaire hypertrofische osteoartropathie wordt vooral in verband gebracht met cardiopulmonale aandoeningen, zoals pulmonale maligniteiten en cyanotische hartaandoeningen. Bij circa 80-90% van de patiënten houdt de osteoartropathie verband met een grootcellig longcarcinoom.1 Voorts komt de aandoening voor bij levercirrose, lymfomen, melanomen, intestinale infecties, schildklierlijden, hypervitaminose A en hyperfosfatemie.

De pathogenese van hypertrofische osteoartropathie is nog niet volledig opgehelderd. Een belangrijke rol wordt toegeschreven aan vasculair-endotheliale groeifactor (VEGF). VEGF wordt, onder invloed van hypoxie, geproduceerd door trombocyten en stimuleert de angiogenese en de differentiatie van osteoblasten. Verscheidene maligne tumoren produceren zelf VEGF, wat de samenhang van hypertrofische osteoartropathie met neoplasmata kan verklaren.

Bij onze patiënt, die een duidelijk vastgestelde hypertrofische osteoartropathie had, werd na uitgebreide diagnostiek uiteindelijk een geïnfecteerde aortabifurcatieprothese met aortoduodenale fisteling gediagnosticeerd. Dit is een zeldzame oorzaak voor hypertrofische osteoartropathie die tot dusverre alleen in de Engelstalige literatuur is beschreven, voor het eerst in 1972.2-17 In de Nederlandstalige literatuur werd deze oorzaak nog niet eerder beschreven.

Voor de samenhang tussen enteroprothetische fisteling en hypertrofische osteoartropathie bestaan zowel pathogenetische als klinische argumenten. Een pathogenetische verklaring is dat bacteriële bestanddelen die via een aortoduodenale fistel in de circulatie terechtkomen de vorming van vasoactieve producten kunnen uitlokken, met als gevolg periostreacties en trommelstokvorming.3,4 Het verband tussen een geïnfecteerde vasculaire prothese en hypertrofische osteoartropathie wordt verder ondersteund door de klinische observatie dat de osteoartropathie weer verdwijnt na behandeling van de geïnfecteerde prothese.2,18 Ook bij onze patiënt verdwenen de klinische en scintigrafische verschijnselen van hypertrofische osteoartropathie blijvend na behandeling van de geïnfecteerde aortabifurcatieprothese en de daaraan gerelateerde aortoduodenale fistel.

Een geïnfecteerde vaatprothese met eventuele fistelvorming kan zeer moeilijk vast te stellen zijn. Zowel bloedkweken, röntgenfoto’s, echografie van het abdomen en CT-scans van het abdomen, als galliumscans kunnen bij een geïnfecteerde aortabifurcatieprothese niet-afwijkend zijn.4,19-22 In een onderzoek bij meerdere patiënten die in het ziekenhuis waren opgenomen vanwege vermoeden van een geïnfecteerde arteriële prothese werd geconcludeerd dat hypertrofische osteoartropathie veelvuldig voorafging aan de overige klinische symptomen van infectie. Verder concludeerden de onderzoekers dat screening op verschijnselen van hypertrofische osteoartropathie waardevol bleek voor de vroege diagnostiek van een geïnfecteerde aortabifurcatieprothese.3,7

Ook bij onze patiënt met reeds duidelijk waarneembare hypertrofische osteoartropathie bleek alle initiële diagnostiek negatief en werd het onderliggende lijden pas duidelijk door progressie van de aandoening, te weten tekenen van een hoge tractusdigestivusbloeding vanuit de aortoduodenale fistel. Vroege, gerichte diagnostiek naar ook de zeldzamere oorzaken van hypertrofische osteoartropathie, zoals een geïnfecteerde vaatprothese, kan van groot belang zijn om ernstige complicaties te voorkomen.3,4,7,19

Conclusie

In deze casus wordt de samenhang tussen hypertrofische osteoartropathie en een geïnfecteerde aortabifurcatieprothese met fistelvorming naar het duodenum beschreven. Deze casus illustreert het belang van diepgaande aanvullende diagnostiek bij een onverklaarde hypertrofische osteoartropathie. Daarbij verdienen ook de zeldzamere oorzaken zoals een geïnfecteerde vaatprothese een plaats in de differentiaaldiagnose. Hypertrofische osteoartropathie gaat veelvuldig vooraf aan andere tekenen van infectie en kan in een vroege fase de diagnostiek van een geïnfecteerde vaatprothese ondersteunen teneinde complicaties te voorkomen.