Een zeldzame oorzaak van fluor vaginalis: sarcoma botryoides
Open

Casuïstiek
29-07-1998
C.S.M. Oude Elberink, A.F.G.M. van de Walle, M.A.A.M. van Dijk en P.A. Voôte

Een 15-jarig meisje, virgo, consulteerde haar huisarts in verband met klachten van fetide fluor. Patiënte werd verwezen naar de gynaecoloog toen antimicrobiële therapie geen effect sorteerde. Nader onderzoek wees uit dat hier sprake was van een embryonaal rabdomyosarcoom, het sarcoma botryoides. De tumor, uitgaande van de cervix uteri, werd in zijn geheel verwijderd, waarna behandeling met chemotherapie volgde. Een jaar later waren er geen restverschijnselen of aanwijzingen voor metastasen. Het sarcoma botryoides heeft een betere prognose dan de andere typen van het rabdomyosarcoom. De plaats van origine van het sarcoma botryoides is van invloed op de prognose: tumoren uitgaande van de cervix lijken een betere prognose te hebben.

Inleiding

Vóór de menarche is overmatige fluor vaginalis een ongewoon verschijnsel, dat nader onderzoek noodzakelijk maakt. Bij een intact hymen zal dit onderzoek bestaan uit inspectie van de genitalia externa en onderzoek van de vaginale afscheiding. Schimmels en flagellaten kunnen worden aangetoond door middel van een direct preparaat; met behulp van een wattenstokje kan een bacteriologische kweek worden afgenomen. Bij gynaecologische klachten vóór de menarche is gericht onderzoek door een daarin ervaren gynaecoloog noodzakelijk. Eerst wordt transabdominale echografie van de genitalia interna uitgevoerd, daarna eventueel onderzoek onder algehele anesthesie.

In de vagina ingebrachte corpora aliena vormen op de peuterleeftijd een relatief onschuldige oorzaak van klachten. Vanzelfsprekend moet men bij patiënten op alle leeftijden de mogelijkheid van seksueel misbruik overwegen. Opvallende fluor kan ook een uiting zijn van toenemende hormonale activiteit. Slechts zelden blijkt de oorzaak een ernstige afwijking zoals een maligne aandoening te zijn. Wij beschrijven een patiënte met een zeldzame tumor, een sarcoma botryoides.

ziektegeschiedenis

Patiënt A is een 15-jarige virgo. Reeds vóór de menarche op 14-jarige leeftijd was het patiënte en haar moeder opgevallen dat er vaginale afscheiding bestond. Sinds het meisje menstrueerde, nam de fluor vaginalis progressief toe en werd fetide. Patiënte consulteerde hiervoor haar huisarts. In het directe preparaat van de fluor waren geen schimmels of flagellaten aantoonbaar. Symptomatische behandeling met antibiotica en een systemisch antimycoticum had geen effect en patiënte werd naar onze polikliniek verwezen.

De aanvullende anamnese leverde geen bijzonderheden op. Bij onderzoek zagen wij een gezond 15-jarig meisje. Bij inspectie van de vulva en de introitus vaginae vielen geen bijzonderheden op; uit de vagina liep sereus vocht af. Onderzoek van dit vocht op bacteriën en gisten had een negatieve uitslag. Bij transabdominale echografie werden aan de uterus en de adnexa geen afwijkingen gezien; in de vagina was een niet homogene massa zichtbaar van ongeveer 10 cm doorsnede.

Bij onderzoek onder algehele anesthesie bleek dat de gehele vagina gevuld was met een druiventrosvormige, geleiachtige, gelige tumor die aan sarcoma botryoides deed denken. Het gezwel leek los in de vagina te liggen; bij pogingen het digitaal te verwijderen bleek dat het met een dunne steel verbonden was met de achterlip van de portio vaginalis cervicis. Met behulp van een diathermische lis werd de steel geëxcideerd. Bij bimanuele palpatie van de genitalia interna werden geen afwijkingen gevoeld.

Histologisch onderzoek toonde het beeld van sarcoma botryoides (embryonaal rabdomyosarcoom) met aan het oppervlak endocervicaal cilinderepitheel, waarin squameuze metaplasie. Dit type epitheel bevestigde het vermoeden dat de tumor uitging van de cervix. In de steel van het gezwel werd geen overtuigend tumorweefsel meer aangetroffen; het snijvlak leek derhalve vrij.

Vanwege het maligne karakter van sarcoma botryoides werd overlegd met de werkgroep Kindertumoren. Er vond disseminatieonderzoek plaats. Het röntgenonderzoek van de thorax en echografie van het abdomen lieten geen afwijkingen zien. Bij gynaecologisch onderzoek werd geen resttumor aangetroffen. Een biopt van een dubieus vergrote lymfklier in de rechter lies bevatte geen tumorcellen; de beenmergpunctie toonde evenmin metastasen.

De conclusie luidde dat er bij patiënte sprake was van een sarcoma botryoides uitgaande van de cervix, stadium I. Patiënte kreeg aanvullende chemotherapie met vincristine en dactinomycine, 4 behandelingen in 8 weken. Zij verdroeg deze behandeling goed en één jaar na de laatste kuur waren er geen restverschijnselen of aanwijzingen voor metastasen.

beschouwing

Een rabdomyosarcoom is een kwaadaardig gezwel uitgaande van de embryonale voorlopers van dwarsgestreept spierweefsel. Het rabdomyosarcoom is het meest voorkomende wekedelensarcoom bij kinderen, adolescenten en jonge volwassenen. De tumor heeft een gevarieerd histologisch voorkomen afhankelijk van celdifferentiatie, celdichtheid en groeipatroon.1 Horn en Enterline hebben 4 histologische typen beschreven, te weten het embryonale, botryoïde, alveolaire en pleomorfe type.2 Het embryonale rabdomyosarcoom komt het meest voor; 50-60 van alle rabdomyosarcomen behoort tot dit type. Het botryoïde rabdomyosarcoom is een variant van het embryonale type, evenals het spoelcelrabdomyosarcoom; slechts bij 5-10 van alle rabdomyosarcomen gaat het om het botryoïde type.1 Het sarcoma botryoides heeft macroscopisch een druiventrosvormig aspect; daaraan heeft het zijn naam te danken: de term ‘botryoides’ is afgeleid van het Grieks en betekent letterlijk ‘druiventrosvormig’.

De botryoïde vorm wordt voornamelijk gezien in met slijmvlies beklede holle organen zoals de nasofarynx, de galwegen, de urineblaas en de vagina.1 Tevens kan de plaats van origine de cervix zijn. Wanneer het gaat om een sarcoma botryoides uitgaande van de cervix of de vagina blijkt de plaats van origine samen te hangen met de leeftijd. Een tumor uitgaande van de cervix wordt vooral bij tieners gezien, terwijl een vaginale tumor zich gewoonlijk vóór de leeftijd van 4 jaar manifesteert.3 In de literatuur zijn geen duidelijke cijfers te vinden omtrent de incidentie. Volgens een rapport uit 1986 zou in de Verenigde Staten de jaarlijkse incidentie van het rabdomyosarcoom ongeveer 3,8 per miljoen kinderen onder de 15 jaar bedragen.4 In een literatuurstudie door Brand et al. bleek dat het sarcoma botryoides uitgaande van de cervix in de periode van 1867 tot 1987 in minder dan 100 casussen is beschreven.5

In de genoemde casussen in de literatuur wordt vrijwel steeds als eerste symptoom vaginaal bloedverlies genoemd, soms met ‘iets dat uit de vagina puilt’. In de hier beschreven casus was er alleen sprake van fetide fluor; waarschijnlijk was de afwezigheid van focale ulceratie de verklaring voor het ontbreken van bloedverlies.

Het botryoïde rabdomyosarcoom wordt gekenmerkt door de poliepeuze groei (figuur 1) met microscopisch een relatieve schaarsheid van cellen en een overvloed van mukeus stroma, vaak resulterend in een myxoma-achtig beeld. De tumor ontstaat meestal in de mucosa en is bedekt met epitheel dat hyperplastisch kan zijn of dat squameuze veranderingen kan ondergaan, die soms op carcinoma lijken. Gewoonlijk is er een subepitheliale celrijke zone, welke ‘cambiumlaag’ genoemd wordt, naar analogie van de zone van maximale groei in een boom.1 De meeste botryoïde sarcomen bevatten rabdomyoblasten. Kraakbeendifferentiatie komt in ongeveer de helft van de casussen voor.6

In deze casus was er een sterke differentiatie in een deel van de tumorcellen, waarbij er veel eosinofiel en soms fibrillair cytoplasma gezien werd. In de rabdomyoblasten werd zeer focaal ook enige dwarsstreping aangetroffen. Daarnaast was er metaplastische kraakbeenvorming aanwezig (figuur 2 en 3).

Gedurende de laatste 3 à 4 decennia is de prognose van het rabdomyosarcoom in zijn algemeenheid drastisch verbeterd. Eerder was de prognose uitermate slecht, ondanks radicale en mutilerende operaties. In een follow-uponderzoek uit 1963, gebaseerd op 147 casussen, was de 5-jaarsoverleving 10. Dankzij therapie bestaande uit chirurgische verwijdering van de tumor en chemotherapie, eventueel gevolgd door radiotherapie, is de prognose sterk verbeterd.1 De ‘Intergroup rhabdomyosarcoma study-I’ (IRS-I) heeft een klinische classificatie opgesteld (tabel).7 Volgens de later uitgevoerde IRS-II was de prognose voor tumoren in stadium I of II goed, met een 5-jaarsoverleving van respectievelijk 85 en 83, waarbij het alveolaire rabdomyosarcoom van de extremiteiten niet was inbegrepen.8 Niet alleen de mate van tumoruitbreiding en het wel of niet aanwezig zijn van metastasen is van belang voor de prognose, maar ook het histologische type. Het alveolaire en pleomorfe rabdomyosarcoom hebben een minder gunstige prognose dan het embryonale en speciaal het botryoïde en spoelcelrabdomyosarcoom.1

Bij het sarcoma botryoides lijkt ook de lokalisatie van de tumor van belang voor de uiteindelijke prognose. Er wordt gezegd dat het sarcoma botryoides uitgaande van de cervix een gunstiger prognose heeft dan de tumor uitgaande van de vagina, maar die uitspraak is merendeels gebaseerd op casuïstiek.36 Daya en Scully hebben de grootte van de tumor, de invasiediepte, de aan- of afwezigheid van een steel, de mitotische activiteit, de mate van nucleaire atypie en de aan- of afwezigheid van kraakbeen geëvalueerd wat betreft de mogelijke invloed op de prognose.9 Alleen diepe myometriuminvasie van de uteruswand kon worden gecorreleerd met een fatale afloop.

Dat het sarcoma botryoides uitgaande van de cervix een relatief gunstige prognose heeft, blijkt ook uit het onderzoek van Daya en Scully.9 Zij beschreven 13 patiënten met sarcoma botryoides van de cervix. Van hen waren 12 gedurende de follow-upperiode (1-8 jaar) ziektevrij. Bij 8 patiënten bestond de behandeling alleen uit een operatie; de andere 5 kregen tevens chemotherapie. Uit de laatste groep overleed 1 patiënte, bij wie reeds diepe invasie in het myometrium bestond toen de diagnose werd gesteld.9

Over het te voeren beleid bij sarcoma botryoides van de cervix bestaat geen communis opinio. In de literatuur zijn verschillende operatieve procedures, al dan niet gevolgd door radiotherapie en (of) chemotherapie, beschreven. Veelal was er sprake van uitgebreide mutilerende ingrepen. Gezien de goede reactie van het rabdomyosarcoom op chemotherapie is door de Société Internationale d'Oncologie Pédiatrique (SIOP) onder zocht of primaire therapie met cytostatica de voorkeur had boven chirurgie of radiotherapie als primaire therapie. Het is echter nog steeds niet duidelijk welke primaire therapie de beste overlevingskansen geeft. Wel is het zo dat de kwaliteit van leven bij de primaire therapie bestaande uit chemotherapie beter is, daar er dan minder noodzaak is tot mutilerend chirurgisch ingrijpen.10 Bij chemotherapie worden vincristine, dactinomycine en cyclofosfamide toegepast in verschillende schema's. Bij stadium-I-tumoren is de combinatie van vincristine en dactinomycine voldoende. Ook de duur en de dosering van de chemotherapie zijn punten van discussie geworden.8 Volgens Gordon en Montag zijn 6-12 kuren van de genoemde 3 middelen na excisie of conisatie van het cervicale botryoïde sarcoom voldoende. Tevens zouden dan terugkeer van normale menstruele cycli en behoud van fertiliteit mogelijk zijn.11

Literatuur

  1. Enzinger FM, Weiss SW. Rhabdomyosarcoma. Soft tissuetumors. St Louis: Mosby, 1995:539-76.

  2. Horn RC, Enterline HT. Rhabdomyosarcoma: aclinicopathological study and classification of 39 cases. Cancer1958;11:181.

  3. Lin J, Lam SK, Cheung TH. Sarcoma botryoides of the cervixtreated with limited surgery and chemotherapy to preserve fertility. GynecolOncol 1995;58:270-3.

  4. Maurer HM, Ragab AH. Rhabdomyosarcoma. In: Fernbach DJ,Vietti TJ, editors. Clinical pediatric oncology. St Louis: Mosby,1991:491-515.

  5. Brand E, Berek JS, Nieberg RK, Hacker NF. Rhabdomyosarcomaof the uterine cervix. Sarcoma botryoides. Cancer 1987;60:1552-60.

  6. Kurman RJ, Norris HJ, Wilkinson E. Atlas of tumorpathology, tumors of the cervix, vagina and vulva. Washington, D.C.: ArmedForces Institute of Pathology, 1992:108-10.

  7. Maurer HM, Beltangady M, Gehan EA, Crist W, Hammond D,Hays DM, et al. The intergroup rhabdomyosarcoma study-I. A final report.Cancer 1988;61:209-20.

  8. Maurer HM, Gehan EA, Beltangady M, Crist W, Dickman PS,Donaldson SS, et al. The intergroup rhabdomyosarcoma study-II. Cancer1993;71:1904-22.

  9. Daya DA, Scully RE. Sarcoma botryoides of the uterinecervix in young women: a clinicopathological study of 13 cases. Gynecol Oncol1988;29:290-304.

  10. Flamant F, Rodary C, Voôte PA, Otten J. Primarychemotherapy in the treatment of rhabdomyosarcoma in children: trial of theInternational Society of Pediatric Oncology (SIOP) preliminary results.Radiother Oncol 1985;3:227-36.

  11. Gordon AN, Montag TW. Sarcoma botryoides of the cervix:excision followed by adjuvant chemotherapy for preservation of reproductivefunction. Gynecol Oncol 1990;36:119-24.