Een woud aan checklists

Opinie
Marja A. Boermeester
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A5205
Abstract
Download PDF

Er is voor alles een checklist. Wie de opvatting deelt dat een checklijst simpelweg een lijst van punten is die gecontroleerd moeten worden, heeft taalkundig gelijk maar vergaloppeert zich met deze definitie bij checklists in de gezondheidszorg. De website http://checklist.startpagina.nl/ laat veel voorbeelden zijn van alles wat is af te vinken, bij verhuizen, samenwonen, laminaat leggen of de aanschaf van een Russische dwerghamster.

In BBC News Magazine legt Michael Blastland helder uit wat het verschil is tussen een ‘tick box’ (vinklijst) of een checklist (www.bbc.co.uk/news/magazine-14392769). Een vinklijst is zinloze bureaucratie en een checklist is levensreddend vernuft, zo schrijft hij. Bij alle honderden, duizenden aspecten van de gezondheidszorg is een checklist te bedenken. Al onze medische handelingen zijn uiteen te rafelen in een serie stappen die we via een checklijst kunnen nalopen. Maar is dat altijd nuttig en effectief?

Wanneer is een checklist zinvol?

In de gezondheidszorg zijn een aantal randvoorwaarden te herkennen die bepalen of een checklist effectief kan zijn. Ten eerste moet de handeling waarvoor de checklist is bedoeld, potentieel risicovol zijn. Ten tweede moet de checklist zijn ingebed in het werkproces; het moet dus geen losstaande handeling zijn, maar verweven zijn met risicovolle handelingen die in hetzelfde proces of parallel daaraan plaatsvinden. Ten derde is een checklist vooral het instrument om bij complexe handelingen of een complex proces hiaten in het menselijk geheugen en in het waarnemen op te vangen; zo’n instrument is niet nodig bij iedere handeling die we verrichten.

In een complexe, risicovolle werkomgeving kan een checklist het omgevingsbewustzijn (‘situational awareness’) verhogen, en dat verhoogt de veiligheid. Een krachtige manier om omgevingsbewustzijn te verzekeren, is het creëren van geheugensteuntjes. Een checklist is de meest gebruikte methode om de aandacht van een team te focussen. Checklijsten zijn formele geheugensteunen, maar vooral functioneel binnen een context.

Checklists voor deelprocessen

Elders in dit tijdschrift melden Van Hove et al. dat 39 van de 89 responderende ziekenhuizen in hun onderzoek (44%) geen specifieke checklist voor laparoscopische operatieapparatuur gebruikten.1 Deze onderzoekers breken een lans voor het toepassen van een gedetailleerde checklist bij de controle van operatieapparatuur vóór gebruik. Hun roep om een checklist betreft een klein onderdeel van het operatieve proces. Er is een woud aan checklists voor diverse deelprocessen, die naast elkaar worden toegepast: voor het starten van anesthesieapparatuur, onderhoud van medische apparatuur, gebruik van laparoscopische apparatuur, sterilisatie van instrumentarium, tellen van naden, gazen en instrumenten, toedienen van medicatie, communicatie bij overdracht, en wat al niet meer. Is er dan nog wel overzicht over wanneer wat moet gebeuren en wie voor welk onderdeel verantwoordelijk is?

Het is de vraag hoe effectief het is om checklists toe te voegen die met veel detail inzoomen op een onderdeel van een groter proces. Het overzicht ontbreekt. Met een opeenstapeling van checklists raakt de veiligheid van de regen in de drup. Een checklist voor het hele operatieve traject voldoet wél aan de eerder genoemde randvoorwaarden: (a) een operatie is een risicovolle handeling, (b) de perioperatieve checklist is ingebed in de workflow van de operatieve handeling, en (c) verhoogt het omgevingsbewustzijn tijdens dit complexe proces in een complexe omgeving.

Verantwoordelijkheid

Nu geeft een laparoscopische ingreep wel kans op schade door het gebruik van apparatuur. Dat blijkt ook uit het rapport ‘Risico’s minimaal invasieve chirurgie onderschat’ van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).2 IGZ liet zorgwekkende getallen zien van incidenten bij laparoscopie en het rapport heeft veel in gang gezet. Enerzijds zijn eenduidige afspraken nodig over gekwalificeerde bekwaamheid voor het toepassen van de techniek; anderzijds is controle en onderhoud van instrumentarium en apparatuur een vereiste voor veilig werken. Volgens het NIVEL zou bij 2,3% van de ziekenhuisopnames schade optreden die gerelateerd is aan de mens-machineinteractie, waarbij vooral implantaten (inbrengen van kunststoffen zoals nieuwe gewrichten) en de minimaal invasieve chirurgie (‘kijkoperaties’) risicovol zijn.3 Jaarlijks zijn er tientallen sterfgevallen te betreuren door toepassingsfouten.4 Om die reden is het onderwerp ‘medische apparatuur’ de laatste jaren prominenter op de kaart gezet.

De leidraad van de Orde van Medisch Specialisten over de verantwoordelijkheid van de medisch specialist gaat alleen over de kwaliteitscyclus van onderhoud en beheer van medische apparatuur,5 dus niet over de noodzakelijke controle vóór ieder gebruik bij de individuele patiënt. De nadrukkelijke controles van de inspectie op het tijdige onderhoud van medische apparatuur hebben wel geleid tot een meetbare verbetering op dat gebied. In het kader van de zogenoemde ‘Follow-up TOP integraal’ bezocht de inspectie in 2010-2011 30 ziekenhuizen; de resultaten werden eind mei 2012 gerapporteerd.6 Op de holding en operatiekamers was 80% van de medische apparatuur voorzien van een onderhoudssticker met een datum voor het eerstvolgende onderhoud die niet was overschreden. In 87% van de ziekenhuizen was op de verkoeverkamer de kwaliteitscyclus voor medische apparatuur op orde. In 2007 was dat nog geen 30% voor OK en nog geen 20% voor de verkoeverkamers.

Met de beheerssystemen en de kwaliteitscyclus voor aanschaf, onderhoud en afschrijving van apparatuur is dus veel vooruitgang geboekt. Introductie van nieuwe technologie, waaronder nieuwe medische apparatuur, laat nog veel te wensen over. Van Hove et al. illustreren dit actuele probleem met de resultaten van hun telefonische enquête.1 In 58 van de 89 ondervraagde ziekenhuizen waren er georganiseerde trainingen voor medische apparatuur, maar in vrijwel alle ziekenhuizen waren deze voornamelijk bestemd voor operatieassistenten. Dit strookt niet met de verantwoordelijkheid van de medisch specialist bij gebruik van medische apparatuur. Overeenkomstig de genoemde leidraad van de Orde moeten de instellingen verantwoordelijk worden gesteld voor het beheer en onderhoud van apparatuur en voor de training van de gebruikers.

Conclusie

De raad van bestuur is wettelijk eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg, maar de medisch specialist is medeverantwoordelijk voor veilige en goede zorg.7 Daarom heeft de medisch specialist zelf een verantwoordelijkheid voor het bijhouden van zijn of haar competenties in het gebruik van medische apparatuur. Checklists voor het gebruik van apparatuur tijdens operatie kunnen hun nut alleen bewijzen als ze onderdeel zijn van een generieke perioperatieve checklist, niet als ze geïsoleerd worden gehanteerd.

Literatuur
  1. Van Hove D, Verdaasdonk EGG, Dankelman J, Stassen LPS. Gebruik van checklists voor laparoscopische apparatuur in Nederlandse ziekenhuizen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4505.

  2. Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Risico’s minimaal invasieve chirurgie onderschat. Den Haag: IGZ; 2007. link IGZ

  3. Langelaan M, Baines RJ, Broekens MA, et al. Monitor zorggerelateerde schade 2008. Dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen. Utrecht: NIVEL; 2008. link NIVEL

  4. Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Risico’s van medische technologie onderschat. Den Haag: IGZ; 2008. link IGZ

  5. Orde van Medisch Specialisten. Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur. Leidraad. Utrecht: OMS; 2008. link

  6. Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Geaggregeerd rapport. Operatieve zorg aantoonbaar beter. Den Haag: IGZ; 2012. link IGZ

  7. Convenant veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis. NFU, NVZ en Revalidatie Nederland. November 2011:1-28. link NFU

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum, afd. Chirurgie, Amsterdam.

Contact Prof.dr. M.A. Boermeester, chirurg (m.a.boermeester@amc.uva.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: M. Boermeester ontving onderzoekssubsidies van ZonMW, MLDS, Abbott, Baxter, Ipsen en LifeCell. Haar instituut verspreidt de SURPASS-checklist op non-profitbasis. Financiële ondersteuning voor dit artikel: geen gemeld.
Aanvaard op 19 juni 2012

Auteur Belangenverstrengeling
Marja A. Boermeester ICMJE-formulier
Gebruik van checklists voor laparoscopische apparatuur in Nederlandse ziekenhuizen

Gerelateerde artikelen

Reacties