artikel
Casus
Een 75-jarige vrouw bezocht een kno-arts in een algemeen ziekenhuis vanwege een mogelijk al langer bestaande zwelling op het palatum. Zij had de afwijking 2 weken ervoor opgemerkt toen deze was gaan bloeden. Zowel het klinische beeld als de pathologische kenmerken van het biopt waren zeer suggestief voor een maligniteit. Gedacht werd aan een epitheliaal-myoepitheliaalcarcinoom. Patiënte werd daarom doorverwezen naar ons universitaire centrum voor hoofd-halsoncologie. In de mondholte zagen wij paramediaan links op het palatum durum een ronde, verheven, goed afgrensbare, ulceratieve afwijking met een diameter van circa 2 cm. Na herbeoordeling van het biopt dat in het algemene ziekenhuis was genomen, leek ‘geülcereerd pleiomorf adenoom’ de meest waarschijnlijke diagnose. Vervolgens werd een MRI-onderzoek van het hoofd verricht. Op verzoek van patiënte werd dit onderzoek afgebroken vóór toediening van contrast. De beelden toonden een afwijking van 22 bij 15 mm, links paramediaan op de grens van het palatum durum met het palatum molle, zonder invasie van omliggende structuren. Omdat zowel histologisch als radiologisch onderzoek geen eenduidige diagnose opleverde, excideerden wij de afwijking in zijn geheel. De patholoog-anatoom verrichtte histologisch onderzoek en stelde de diagnose ‘necrotiserende sialometaplasie’. Bij poliklinische controle 1 maand later zagen wij ter hoogte van de operatiewond een defect in het palatum. Tegen ons advies in, zag patiënte af van verdere behandeling.
Necrotiserende sialometaplasie is een zeldzame aandoening. Deze relatief pijnloze, zelflimiterende afwijking behoort tot de acute necrotiserende ontstekingen van de kleine speekselklieren en wordt hoofdzakelijk gezien in het palatum durum. Verondersteld wordt dat fysisch-chemische of biologische schade, zoals atherosclerose, van de arteriële vaten ischemie en necrose van de speekselklier veroorzaakt. Deze benigne aandoening wordt zowel klinisch als histopathologisch nogal eens verward met maligne speekselkliertumoren, waardoor overbehandeling kan optreden. Om het onderscheid te maken is een zorgvuldige anamnese met aandacht voor etiologie nodig in combinatie met histologisch onderzoek. Hematoxyline-eosinekleuring bij histopathologisch onderzoek is de gouden standaard. Om extra diagnostische informatie te verkrijgen kan ook immunohistochemisch onderzoek worden verricht.
Diagnose
Necrotiserende sialometaplasie.
Necrotiserende sialometaplasie
'Om het onderscheid te maken is een zorgvuldige anamnese met aandacht voor etiologie nodig....' Ik ben benieuwd hoe ik deze zeldzame entiteit waarschijnlijker kan maken met een 'zorgvuldige anamnese'. Ik neem aan dat de auteurs doelen op bv rook- en drinkgedrag bij verdenking op een localisatie van een plaveiselcelca in de oropharynx. Het onderscheid tussen speekselkliertumoren en de beschreven necrotiserende sialometaplasie is mijns inziens niet op deze wijze te maken, derhalve zal het toch de histologie zijn waarop deze diagnose gesteld wordt.
Robert van Haastert, kno-arts. Westfriesgasthuis
Necrotiserende Metaplasie (antwoord auteurs)
Geachte collega Van Haastert,
Hartelijk dank voor uw reactie. Wij zijn het met u eens dat het voornamelijk de histologie is waarop de diagnose wordt gesteld. De anamnese kan echter ook aanwijzingen leveren in het onderscheid tussen speekselkliertumoren en necrotiserende sialometaplasie (NS), zoals de aanwezigheid van een etiologische factor bij de patiënt. De meest beschreven uitlokkende factoren voor NS zijn: recente chirurgische ingrepen en/of tandheelkundige injecties, stomp trauma, frictie door gebitsprothesen, recente intubatie en/of bovenste luchtweginfecties. Ook rook- en drankgebruik wordt genoemd als risicofactor voor NS.
Gezien de klinische gelijkenis met maligne tumoren en het feit dat een duidelijk correlerende uitlokkende factor kan ontbreken, blijft histologisch onderzoek echter noodzakelijk.
Daan Rohof en Frank van den Hoogen