Een uitbraak van braken en diarree in een verpleeghuis, veroorzaakt door het Norwalk-achtig virus, in het licht van de Infectieziektenwet en nieuwe diagnostische mogelijkheden
Open

Onderzoek
16-12-2002
W.P. Achterberg en R.P.M. van Kessel

Op een psychogeriatrische afdeling van een verpleeghuis kregen meerdere bewoners snel na elkaar last van braken en diarree. Het ging hier om een uitbraak van het zeer besmettelijke Norwalk-achtige virus (‘Norwalk-like virus’); het besmettingspercentage onder zowel bewoners als personeel was hoog (84). Dit virus is de meest voorkomende oorzaak van gastro-enteritis in instellingen. Het gaat om een zelflimiterende ziekte die van mens op mens wordt overgedragen en die bij verzwakte personen ernstig kan verlopen. Met behulp van moderne moleculair-biologische technieken (‘reverse transcriptase’-PCR) is dit virus goed aan te tonen in fecesmonsters. In 1999 is de herziene Infectieziektenwet in werking getreden. Grote uitbraken van besmettelijke ziekten in instellingen zoals hier beschreven dienen volgens deze wet bij de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) gemeld te worden. Samen met de GGD kan men dan strategieën ter preventie van verdere verspreiding uitvoeren.

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 2401 en 2420.

Explosies van virale gastro-enteritis komen frequent voor, met name in (gezondheidszorg)instellingen. Op 1 april 1999 is de Wet Bestrijding Infectieziekten en Opsporing Ziekteoorzaken vervangen door de Infectieziektenwet. Een van de bepalingen in de nieuwe wet is dat naast individuele artsen nu ook (directies van) instellingen een meldingsplicht hebben (artikel 7): ‘Het hoofd van een instelling waar voor infectieziekten kwetsbare populaties verblijven of samenkomen voor één of meer dagdelen per etmaal stelt de directeur (van de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) van de gemeente waarin de instelling is gelegen) op de hoogte van het optreden van een ongewoon aantal zieken met diarree, geelzucht, huidaandoeningen of andere ernstige aandoeningen van vermoedelijk infectueuze aard in de desbetreffende populatie of bij het begeleidend of verzorgend personeel.’1 De reden voor de meldingsplicht is dat de GGD daardoor in een vroeg stadium kan onderzoeken om welke ziekte het gaat en de ernst van de situatie kan beoordelen. Dan kan men de gevolgen van de infectie beperken door maatregelen te treffen op het gebied van hygiëne, door brononderzoek te doen of door immunisaties aan te bieden.

epidemie

In een gecombineerd verpleeghuis in Utrecht met 210 bedden, dagbehandeling en een inpandige dagopvang voor kinderen (0-4 jaar) van medewerkers, braakte op 1 maart 2001 een vrouwelijke patiënt, bewoonster van een psychogeriatrische afdeling, plotseling in de huiskamer waar op dat moment 9 andere bewoners met haar verbleven (de afdeling had 19 bewoners, verdeeld over 2 huiskamers). In de loop van de avond en de nacht moest zij zo nu en dan nog braken, zonder dat zij erg ziek was of koorts had. De volgende dag waren 6 van de genoemde 9 bewoners ziek; zij hadden last van braken, misselijkheid en/of diarree. In de loop van de dag meldden 5 medewerkers van deze afdeling zich ziek met dezelfde klachten.

Melding.

Geheel in overeenstemming met de Infectieziektenwet meldde de afdelingsarts de uitbraak aan de Gemeentelijke Geneeskundige en Gezondheidsdienst (GG&GD); immers, meer dan eenderde van de patiëntenpopulatie was plotseling ziek geworden. Naar aanleiding van het klachtenpatroon (braken, misselijkheid, in mindere mate diarree, geen koorts, snelle verspreiding) dacht de arts van de GG&GD, evenals een geconsulteerde medisch microbioloog, aan een virale gastro-enteritis. Zij dachten met name aan een infectie met het Norwalk-achtig virus (‘Norwalk-like virus’; NLV). Het leek onwaarschijnlijk dat de uitbraak samenhing met het voedsel, omdat de ziektegevallen zich op slechts één afdeling voordeden en alle bewoners van het verpleeghuis globaal hetzelfde voedsel hadden gegeten. Daarom werd ervan afgezien om de Keuringsdienst van Waren in te schakelen.

Maatregelen.

In het verpleeghuis werden direct maatregelen genomen die gericht waren op algemene hygiëne. Zo werd er gewezen op het belang van goede handhygiëne; daarnaast werd extra aandacht gevraagd voor het op een veilige manier opruimen van braaksel (met mondkapjes voor) en voor een juist gebruik van desinfectiemiddelen (chloor in een concentratie van 1000 ppm). Ook werd geadviseerd geen personeel van andere afdelingen op deze afdeling in te schakelen.

Vervolg van de epidemie.

Binnen 2 weken hadden 16 van de 19 bewoners van de afdeling en 12 van de 20 medewerkers desondanks in meerdere of mindere mate last gehad van deze buikgriep.

Microbiologie.

In overleg met de GG&GD werden fecesmonsters naar het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) gestuurd voor onderzoek op NLV; daarbij werd ‘reverse transcriptase’-PCR (RT-PCR) uitgevoerd op het product van de diagnostische PCR, met typering via sequentieanalyse en vergelijking met een database van dergelijke sequenties van representanten van alle bekende NLV-typen.

In de rest van het verpleeghuis kwamen de eerste weken verspreid nog 10 ziektegevallen voor, maar epidemische proporties werden op de andere afdelingen niet bereikt.

Vervolg van de epidemie.

Bij de meeste patiënten waren de symptomen binnen enkele dagen voorbij. Eén patiënt van de bronafdeling (een man van 83 jaar met dementie die eerder een beroerte had doorgemaakt en die waarschijnlijk een blaascarcinoom had) kreeg 8 dagen na het begin van het ziektebeeld hoge koorts als gevolg van een urosepsis, waaraan hij enkele dagen later overleed.

Een patiënt van een andere (somatische) afdeling (een vrouw die eerder een heupfractuur had gehad en een gynaecologische operatie had ondergaan in verband met een ovariumcarcinoom) hield 5 dagen koorts; op de laatste dag werden een pneumonie en decompensatio cordis gediagnosticeerd, waaraan zij nog diezelfde dag overleed. De behandelend artsen legden bij het vaststellen van de doodsoorzaak bij beide sterfgevallen wel een verband met de gastro-enteritis, maar zij veronderstelden geen causale relatie. Ook op de (inpandige) kinderdagopvang werden 10 kinderen en leidsters kortdurend ziek met braken en diarree. Het ziekteverzuim op de bronafdeling was aanzienlijk.

Resultaten van de microbiologische diagnostiek.

In een periode van 6 dagen werden 16 fecesmonsters ingestuurd van 14 patiënten (7 van de bronafdeling, 7 van de direct daarnaast gelegen afdeling). Bij onderzoek bleken 14 monsters van 12 patiënten positief voor NLV; 2 patiëntenmonsters waren negatief. Bij 4 monsters werd het genotype bepaald: alle waren van genogroep IIC. Er werden 2 monsters onderzocht van patiënten van een andere afdeling die ruim een week na de uitbraak diarree hadden; deze waren negatief.

Vervolg van de epidemie.

Bijna 3 weken na het eerste ziektegeval werd op een andere afdeling bij 2 patiënten wel weer NLV vastgesteld, ditmaal echter van een ander genotype: Girlington. Op die afdeling nam deze nieuwe bron van gastro-enteritis nimmer epidemische proporties aan. Het is niet uitgesloten, maar evenmin aangetoond, dat er verschillen in besmettelijkheid bestaan tussen typen NLV; daarom is het niet duidelijk of daarin een verklaring ligt voor het verschil in infectiepercentage. Waarschijnlijk heeft hierbij wel een rol gespeeld dat men door goede informatie vooraf inmiddels bekend was met het ziektebeeld en met de te nemen maatregelen.

norwalk-achtige virussen: epidemiologie en diagnostiek

In 2000 zijn er door het RIVM 43 explosies van gastro-enteritis onderzocht, waarvan 20 in verpleeghuizen en 11 in ziekenhuizen. Van de 20 explosies in verpleeghuizen werden er 15 veroorzaakt door NLV-virussen.2 Ook in de internationale literatuur worden explosies van NLV in verpleeghuizen frequent beschreven.3-13 De uitbraken zijn een gevolg van de sterke besmettelijkheid van het virus en de concentratie van vatbare personen in dergelijke instellingen. Mogelijk speelt verminderde afweer hierbij ook een rol. In de verpleeg- en ziekenhuizen kunnen problemen ontstaan door het hoge infectiepercentage onder zowel bewoners/patiënten als personeelsleden, waardoor de noodzakelijke extra verzorging door minder personen uitgevoerd moet worden. Recent zijn enkele Schotse ziekenhuizen dusdanig getroffen dat een tijdelijke opnamestop noodzakelijk was.14

Transmissie van het NLV vindt voornamelijk van mens op mens plaats. Het is duidelijk dat infectieus virus wordt uitgescheiden in de feces van besmette personen, maar ook de mogelijkheid van overdracht door middel van braaksel is belangrijk, temeer daar het braken vaak zeer heftig is (projectielbraken) en men het dikwijls niet tijdig voelt aankomen. Er zijn aanwijzingen dat aërosolvorming tijdens braken kan leiden tot overdracht (tabel 1).15 Het virus kan gemakkelijk in leven blijven buiten de gastheer (de mens), zodat verspreiding via de omgeving mogelijk is.17 Reguliere schoonmaakmiddelen zijn niet afdoende om deze virussen te doden.

Een deel van de aan NLV blootgestelde personen kan virus uitscheiden zonder zelf klachten te hebben. In de controlegroep van een recent afgerond bevolkingsonderzoek was dit het geval bij 5 van de populatie.18 In uitbraaksituaties met een sterke expositie aan het virus kan tot gemiddeld 45 van de blootgestelde personen besmet raken; de besmetting kan ook personeel treffen. Bij extra vatbare populaties worden echter ook hogere percentages beschreven, tot 90; op de beschreven afdeling was het 84 (16/19).

Hoewel het klinisch beeld van virale gastro-enteritis door NLV vrij karakteristiek is, kan de diagnose pas met zekerheid gesteld worden als de aanwezigheid van het virus is vastgesteld. Dit is het geval wanneer viraal RNA in fecesmonsters wordt aangetoond met behulp van moleculair-biologische methoden (RT-PCR).18-20 In het kader van bijzondere en aanvullende diagnostiek wordt de RT-PCR voor NLV op het RIVM uitgevoerd. Bij explosies worden in het ideale geval fecesmonsters van (minstens) 10 personen met klachten onderzocht. Het aantonen van NLV in meer dan de helft van de fecesmonsters van personen met klachten is indicatief voor NLV als oorzaak van de explosie. Om het oorzakelijk verband tussen gastro-enteritis en het aangetoonde NLV te leggen, test men tevens fecesmonsters van (minstens) 10 personen zonder klachten uit de blootgestelde groep. Bij dergelijke controles wordt NLV doorgaans in minder dan 25 van de fecesmonsters aangetoond. Aangezien NLV niet altijd kan worden aangetoond bij blootgestelde personen met klachten, en NLV ook voorkomt bij personen zonder klachten, heeft het testen van een enkel fecesmonster tijdens een explosie een geringe waarde; de uitslag kan zowel fout-negatief als fout-positief uitvallen.

Na het aantonen van de aanwezigheid van het virus kan men typeringsonderzoek doen. Door het grote aantal verschillende typen NLV is het mogelijk verschillende uitbraken van elkaar te onderscheiden, dan wel ze met elkaar in verband te brengen. In het hier beschreven geval leverde het typeringsonderzoek het inzicht op dat er na de grote eerste uitbraak een tweede plaatsvond die niet met de eerste samenhing. Het type NLV dat betrokken was bij de eerste epidemie is eerder in het jaar 2001 de oorzaak geweest van een grote, door besmet voedsel overgedragen uitbraak bij een nieuwjaarsreceptie in Den Haag.

de meldingsplicht van instellingen

Bepaalde groepen in de bevolking zijn extra kwetsbaar voor infectieziekten; voorbeelden van dergelijke groepen zijn (jonge) kinderen, hoogbejaarden, dak- en thuislozen, asielzoekers en zieke personen in het algemeen. Binnen instellingen waar dergelijke groepen samenkomen of verblijven, wordt het optreden van een ongewoon aantal ziektegevallen vroegtijdig opgemerkt; in bepaalde gevallen moet dit worden gemeld aan de lokale GGD. De criteria voor melding verschillen enigszins per type instelling, wat samenhangt met de opbouw van de populatie die in de instelling verblijft of samenkomt. Een verpleeghuis moet in de volgende gevallen de GGD inlichten:16 bij maag-darmproblemen, braken of diarree bij een ongewoon groot aantal personen, en in ieder geval indien meer dan eenvijfde deel van de bewoners/-patiënten en/of van het personeel/de verzorgers van één unit binnen één week klachten heeft, of indien meer dan eentiende deel van de instelling (bewoners/personeel) binnen één week klachten heeft. Omdat in het verpleeghuis maag-darmproblemen veel vóórkomen, moet de instelling zelf bepalen wat ‘een ongewoon groot aantal’ is. Schurft bijvoorbeeld moet gemeld worden indien er 3 mogelijke en/of bewezen gevallen van schurft zijn, of indien er 1 geval van scabies norvegica is. Overige ernstige besmettelijke aandoeningen dienen gemeld te worden indien er bijvoorbeeld in korte tijd bij een ongewoon aantal personen een ernstig beloop is, zich uitend in ziekenhuisopname of sterfte.

Doel van de melding.

Berichtgeving van een ongewoon aantal gevallen van een infectieziekte bij kwetsbare groepen is noodzakelijk om de GGD in staat te stellen (in samenwerking met de instelling) nader onderzoek te doen en zo nodig extra maatregelen te treffen om verdere verspreiding van de ziekte naar personen binnen en buiten de instelling tegen te gaan. De instelling is zelf in eerste instantie verantwoordelijk voor het infectiepreventiebeleid binnen de organisatie. De meldingsplicht is dan ook vooral bedoeld voor situaties waarin verspreiding buiten de eigen instelling dreigt of waarin bron- en contactonderzoek buiten de instelling aangewezen is. De GGD kan adviseren en eventueel ondersteuning bieden bij:

- (het faciliteren van) brononderzoek en onderzoek naar de oorzaak van de explosie; veelal vindt hierover ook overleg plaats met een medisch microbioloog;

- het nemen van preventiemaatregelen om verdere verspreiding tegen te gaan (tabel 2);

- het omgaan met de pers;

- het beschikbaar stellen van informatiemateriaal over de ziekte en over de manier waarop besmetting van anderen tegengegaan kan worden;

- het verrichten van immunisaties.

conclusie

Regelmatig komen explosies van gastro-enteritis voor in verpleeg- en ziekenhuizen; in de meeste gevallen is het NLV de veroorzaker. Het is een zeer besmettelijke aandoening die enkele dagen duurt en zelflimiterend is. De gevolgen in een verpleeghuis, waar veel mensen samen zijn met een zwakke algemene conditie, kunnen echter ingrijpend zijn. Naast de belasting voor de getroffen patiënten is de uitval van personeel een vervelende bijkomstigheid (zeker als er al een personeelstekort is). Deskundige en prompte hygiënische maatregelen, kennis van de Infectieziektenwet, en gerichte samenwerking met de GG&GD en regionale of nationale laboratoria kunnen de consequenties minimaliseren.

Dr.H.Vennema, viroloog, RIVM, Laboratorium voor Infectieziektendiagnostiek en Screening, leverde een bijdrage aan dit artikel.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Wet van 11 juni 1998, houdende regels ter afwending van degevaren van infectieziekten. Staatsblad 1998;394.

  2. Vennema H, Vinjé J, Willbrink B, Koopmans M.Overzicht van onderzoek van virale gastro-enteritis in het jaar 2000 inNederland. Infectieziekten Bulletin 2001;12:33-8.

  3. Marx A, Shay DK, Noel JS, Brage C, Bresee JS, Lipsky S, etal. An outbreak of acute gastroenteritis in a geriatric long-term-carefacility: combined application of epidemiological and molecular diagnosticmethods. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:306-11.

  4. Fankhauser RL, Noel JS, Monroe SS, Ando T, Glass RI.Molecular epidemiology of ‘Norwalk-like viruses’ in outbreaks ofgastroenteritis in the United States. J Infect Dis 1998;178:1571-8.

  5. Jiang X, Turf E, Hu J, Barrett E, Dai XM, Monroe S, et al.Outbreaks of gastroenteritis in elderly nursing homes and retirementfacilities associated with human caliciviruses. J Med Virol1996;50:335-41.

  6. Rodriguez EM, Parrott C, Rolka H, Monroe SS, Dwyer DM. Anoutbreak of viral gastroenteritis in a nursing home: importance of excludingill employees. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:587-92.

  7. Emont SL, Cote TR, Dwyer DM, Horan JM. Gastroenteritisoutbreak in a Maryland nursing home. Md Med J 1993;42:1099-103.

  8. Pegues DA, Woernle CH. An outbreak of acute nonbacterialgastroenteritis in a nursing home. Infect Control Hosp Epidemiol 1993;14:87-94.

  9. Gellert GA, Waterman SH, Ewert D, Oshiro L, Giles MP,Monroe SS, et al. An outbreak of acute gastroenteritis caused by a smallround structured virus in a geriatric convalescent facility. Infect ControlHosp Epidemiol 1990;11:459-64.

  10. Martiquet P, Njoo H. Two institutional outbreaks ofNorwalk-like gastroenteritis – Ontario. Can Dis Wkly Rep1989;15:113-6.

  11. Kaplan JE, Schonberger LB, Varano G, Jackman N, Bied J,Gary GW. An outbreak of acute nonbacterial gastroenteritis in a nursing home.Demonstration of person-to-person transmission by temporal clustering ofcases. Am J Epidemiol 1982;116:940-8.

  12. Ward J, Neill A, McCall B, Stafford R, Smith G, DavisonR. Three nursing home outbreaks of Norwalk-like virus in Brisbane in 1999.Commun Dis Intell 2000;24:229-33.

  13. Augustin AK, Simor AE, Shorrock C, McCausland J.Outbreaks of gastroenteritis due to Norwalk-like virus in two long-term carefacilities for the elderly. Can J Infect Control 1995;10:111-3.

  14. Christie B. Winter virus closes Scottish hospitals. BMJ2002;324:258.

  15. Marks PJ, Vipond IB, Carlisle D, Deakin D, Fey RE, CaulEO. Evidence for airborne transmission of Norwalk-like virus (NLV) in a hotelrestaurant. Epidemiol Infect 2000;124:481-7.

  16. Landelijke Coördinatiestructuur voorInfectieziektebestrijding (LCI). Infectieziektewet. Artikel 7 meldingeninstellingen. Utrecht: LCI; 1999.

  17. Kaplan JE, Gary GW, Baron RC, Singh N, Schonberger LB,Feldman R, et al. Epidemiology of Norwalk gastroenteritis and the role ofNorwalk virus in outbreaks of acute nonbacterial gastroenteritis. Ann InternMed 1982;96(6 Pt 1):756-61.

  18. Vinje J, Koopmans MP. Simultaneous detection andgenotyping of ‘Norwalk-like viruses’ by oligonucleotide array ina reverse line blot hybridization format. J Clin Microbiol2000;38:2595-601.

  19. Vinje J, Koopmans MP. Molecular detection andepidemiology of small round-structured viruses in outbreaks ofgastroenteritis in the Netherlands. J Infect Dis 1996;174:610-5.

  20. Centers for Disease Control and Prevention.‘Norwalk-Like Viruses’: public health consequences and outbreakmanagement. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2001;50:1-18.

  21. Stichting Werkgroep Infectie Preventie (WIP) (nummerV-3). Hygiëne met betrekking tot excreta, incontinentie enstomaverzorging. WIP: Leiden; 1993.