Een retrospectieve studie naar de rol van antistoffen tegen oplosbaar ('soluble') leverantigeen (anti-SLA-antistoffen) en van andere autoantistoffen bij de diagnostiek van auto-immune hepatitis

Inleiding

Auto-immune hepatitis (AIH) is een relatief zeldzame, chronische leveraandoening met onbekende oorzaak; de geschatte prevalentie bedraagt 1,5:10.000.1 De ziekte komt frequenter bij vrouwen dan bij mannen voor, met pieken voor de incidentie op de leeftijd van 15-25 jaar en 50-65 jaar. Op basis van het vóórkomen van verschillende soorten autoantistoffen en verschillen in klinische presentatie wordt AIH onderverdeeld in type I en type II.2-4 Door de heterogeniteit in verschijningsvormen, met vaak weinig specifieke kenmerken, kan AIH moeilijk te onderscheiden zijn van andere leverziekten.

Aangezien de verschillende vormen van hepatitis een totaal andere behandeling vereisen, is het stellen van een juiste diagnose van groot belang. Een hulpmiddel om AIH als diagnose te kunnen verwerpen of vaststellen is het scoringssysteem dat werd opgesteld door de International Autoimmune Hepatitis Group.5 Hierin is een combinatie van klinische, histologische en laboratoriumparameters ondergebracht.

Het vóórkomen van autoantistoffen in het serum speelt een belangrijke rol bij de diagnostiek van AIH (tabel 1). Recent is een nieuw type antistoffen tegen oplosbaar (‘soluble’) leverantigeen (anti-SLA-antistoffen) beschreven bij AIH; daarvan is gesuggereerd dat deze 100 specifiek zijn voor AIH.13

Wij onderzochten retrospectief de sensitiviteit en de specificiteit van deze anti-SLA-antistoffen en van een aantal andere autoantistoffen voor de diagnose ‘AIH’: antinucleaire antistoffen (ANA), antistoffen tegen glad spierweefsel (anti-SMA), antineutrofielencytoplasmatische antistoffen (perinucleair patroon; pANCA), en antistoffen tegen lever-niermicrosoomantigeen type 1 (anti-LKM-1). Tevens werd onderzocht of door het combineren van verschillende autoantistoffen het maken van een onderscheid tussen AIH en andere leveraandoeningen kan worden verbeterd.

patiënten en methode

Patiënten

In de periode oktober 1997-februari 2001 werd materiaal ingezonden voor serologisch auto-immuniteitsonderzoek van patiënten die behandeld werden op de afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten van het Erasmus MC te Rotterdam. Uit deze groep werden 218 patiënten geselecteerd op grond van het criterium of er voldoende serum bij –70°C bewaard was gebleven bij de afdeling Immunologie. Bij 97 van de patiënten werd eerder de diagnose ‘AIH’ gesteld en bij 121 was er een andere leveraandoening (tabel 2). De diagnose ‘AIH’ werd herbeoordeeld aan de hand van het numerieke scoringssysteem uit 1999 van de International Autoimmune Hepatitis Group.5 Op grond van dit systeem kon de diagnose ‘AIH’ bij alle 97 patiënten worden bevestigd, maar ook konden hiermee de patiënten worden verdeeld tussen ‘waarschijnlijk AIH’ en ‘zeker AIH’ (zie tabel 2). Alle patiënten werden in de studie betrokken. Van de AIH-patiënten was 72 vrouw (n = 70) en 28 man (n = 27); in de groep met overige leveraandoeningen was de verhouding mannen en vrouwen gelijk.

Autoantistoffen

ANA- en pANCA-antistoffen werden bepaald met een indirecte immunofluorescentietechniek, het routineprotocol van het immunodiagnostisch laboratorium van de afdeling Immunologie. De preparaten werden door 2 onafhankelijke analisten beoordeeld, die onbekend waren met de diagnose. Antistoffen tegen LKM-1 en antistoffen tegen SLA werden bepaald met commerciële ELISA-tests (respectievelijk Pharmacia, Woerden en Euroimmun, Lübeck, Duitsland). De ELISA-tests werden uitgevoerd volgens voorschrift van de fabrikant en de resultaten werden berekend volgens voorschrift aan de hand van de standaarden en controlepreparaten die meegeleverd werden met de test.

Statistiek

Statistische berekeningen werden uitgevoerd met behulp van het statistische rekenprogramma SPSS 10.0 en 11.5 (Statistical Package for the Social Sciences International, Gorinchem; www.spss.com).

resultaten

Autoantistoffen bij leveraandoeningen

Aanwezigheid van ANA, pANCA, anti-SMA, anti-LKM-1 en anti-SLA werd bepaald bij alle 218 patiënten. Bij 80 (82) van de patiënten met AIH werden één of meer autoantistoffen aangetoond. In de groepen met andere leveraandoeningen was dit bij 24 (20) van de patiënten het geval (zie tabel 2).

De aanwezigheid van antistoffen tegen SLA en LKM-1 was 100 specifiek voor de diagnose ‘AIH’. De frequentie van deze antistoffen bij AIH was evenwel laag. Bij 14 (14) van de AIH-patiënten werden anti-SLA- en bij 2 (2) anti-LKM-1-antistoffen aangetoond.

De sensitiviteit van anti-LKM-1-antistoffen voor de diagnose ‘AIH’ was 2. ANA-, anti-SMA- en pANCA-antistoffen afzonderlijk werden frequenter gevonden bij AIH dan bij andere aandoeningen, met een sensitiviteit van respectievelijk 53, 39 en 38, maar deze antistoffen bleken niet specifiek voor de diagnose ‘AIH’ (specificiteit: 88-95).

Combinatie van autoantistoffen

Aangezien er niet één bepaling van antistoffen afzonderlijk voldoende sensitiviteit en specificiteit had om AIH te kunnen onderscheiden van de overige leveraandoeningen, werd de diagnostische waarde van het gecombineerd vóórkomen van meerdere antistoffen bepaald (tabel 3). Hoewel de sensitiviteit van het gecombineerd vóórkomen van autoantistoffen voor de diagnose ‘AIH’ afnam naarmate meer antistoffen aangetoond konden worden, was de specificiteit bij een combinatie van 3 of 4 antistoffen 100 (zie tabel 3). Dit betekent dat bij patiënten uit de groep met overige leveraandoeningen nooit 3 of 4 antistoffen werden aangetroffen. Indien 3 of meerdere antistoffen aanwezig waren, werd AIH dus nooit gemist.

De waarden in tabel 3 gelden voor een willekeurige combinatie van antistoffen bij discriminatie tussen AIH en een andere leveraandoening. Indien anti-SLA-antistoffen deel uitmaken van de aanwezige autoantistoffen, zal de specificiteit hoger, namelijk 100, zijn aangezien deze antistoffen alleen bij AIH voorkwamen. Bij 12 van de AIH-patiënten werden anti-SLA-antistoffen in combinatie met één of meer andere autoantistoffen (ANA, anti-SMA of pANCA) aangetoond, maar bij 2 werden alleen anti-SLA-antistoffen gedetecteerd. Bij 20 van de AIH-patiënten werden in het geheel geen autoantistoffen aangetoond.

Afgaande op de aanwezigheid van slechts 1 antistof was de kans op een onterechte (fout-positieve) diagnose ‘AIH’, dat is de fout-negatieve proportie, 20. Dit gold voornamelijk voor ANA, anti-SMA en pANCA, aangezien deze autoantistoffen ook in de groep met overige leveraandoeningen regelmatig werden waargenomen, zoals hierboven reeds werd vermeld.

beschouwing

Bij aanwijzingen voor AIH kan het bepalen van autoantistoffen een belangrijk hulpmiddel zijn om deze aandoening van andere leverziekten te onderscheiden. Hoewel de antigenen waartegen de autoantistoffen gericht zijn vaak wel bekend zijn, is een directe pathogene werking in de meeste gevallen (nog) niet bewezen. Met de recente identificatie van het SLA-antigeen werd het mogelijk om via een recombinante ELISA-test op snelle en adequate wijze anti-SLA-antistoffen in het serum aan te tonen.14 19

Diagnostische betekenis van anti-SLA-antistoffen

Onze studie bevestigde eerdere bevindingen13 dat de aanwezigheid van anti-SLA-antistoffen 100 specifiek is voor AIH en dat de recent voor routinematige uitvoering beschikbaar gekomen test derhalve een belangrijke aanvulling betekent voor de reeds beschikbare immunologische diagnostische parameters. De lage sensitiviteit van 14 in onze groep met AIH-patiënten (zie tabel 2) was overeenkomstig eerdere studies.3 4 14 19 Gezien de hoge specificiteit van anti-SLA-antistoffen in vergelijking met ANA, anti-SMA en pANCA en het vóórkomen van deze antistoffen bij 1 op de 7 patiënten met AIH, lijkt het zinvol om op deze antistof te testen bij aanwijzingen voor AIH.

Ook de frequentie van ANA, SMA, pANCA en anti-LKM-1 in de groep AIH-patiënten in onze studie kwam overeen met die in andere studies.6-8 11 Echter, een niet onaanzienlijk deel patiënten, circa 20, bij wie op andere gronden de diagnose ‘AIH’ gesteld kan worden, heeft een negatieve testuitslag voor alle relevante autoantistoffen, hetgeen ook overeenkomt met de bevindingen in de literatuur.2

Diagnostische betekenis van een antistofcombinatie

Dit onderzoek suggereert verder dat het bepalen van meerdere autoantistoffen bij kan dragen aan het met zekerheid kunnen stellen van de diagnose ‘AIH’. In de literatuur wordt een trapsgewijze screening voor de aanwezigheid van autoantistoffen aangeraden,6 9 waarbij eerst ANA, anti-SMA en anti-LKM-1 worden bepaald; pas indien deze een negatieve uitslag hebben, bepaalt men anti-SLA, pANCA en eventueel antistoffen tegen asialoglycoproteïnereceptor (anti-ASGP-R) en antistoffen tegen levercytosolantigeen type 1 (anti-LC-1). De laatste 2 bepalingen kunnen echter (nog) niet op routinematige wijze worden uitgevoerd en werden derhalve in deze studie buiten beschouwing gelaten. In onze studie leidde het vaststellen van de aanwezigheid van meerdere antistoffen tot een hoge specificiteit van de testuitslag voor de diagnose ‘AIH’. Vanuit diagnostisch oogpunt lijkt het daarom nuttig om alle 5 autoantistoffen te bepalen bij aanwijzingen voor AIH. Bij toepassing van de internationale diagnostische score voor AIH wordt echter aan aanwezigheid van ANA, anti-LKM-1 of anti-SMA, afhankelijk van de titer, meer waarde toegekend dan aan de aanwezigheid van pANCA of anti-SLA.5 Aangezien detectie van meerdere autoantistoffen, ongeacht de hoogte van de titer, in onze studie leidde tot een grotere waarschijnlijkheid van AIH, lijkt aanpassing van het diagnosesysteem op dit punt wenselijk. Gezien de 100 specificiteit van anti-SLA-antistoffen voor AIH zou ook hieraan een hogere waardering binnen het internationale scoringssysteem toegekend kunnen worden.

Autoantistoffen zijn echter niet de enige parameters die een rol spelen bij de diagnostiek van AIH. Andere bevindingen van laboratoriumonderzoek, klinisch en histologisch onderzoek kunnen, al dan niet in combinatie met de aanwezigheid van een autoantistof, leiden tot het stellen of verwerpen van de diagnose. Afhankelijk van de klinische en overige initiële gegevens zal daarom vooralsnog per patiënt moeten worden afgewogen welke strategie bij het aanvragen van serologische bepalingen de beste lijkt: trapsgewijze screening of bepaling van alle relevante autoantistoffen tegelijkertijd.

Bij onze studie dient een aantal kanttekeningen geplaatst te worden. Ten eerste kan de onderzochte populatie niet representatief geacht worden voor alle patiënten die zich presenteren met een leverziekte pro diagnosi. In de onderzochte groep was er namelijk a priori een reden om immunologische diagnostiek te verrichten, hetgeen impliceert dat patiënten bij wie op grond van overig (voorafgaand) onderzoek een andere diagnose werd gesteld ondervertegenwoordigd zullen zijn. Daarnaast ging het om een groep patiënten die voor een belangrijk deel verwezen werd vanuit andere centra (tertiaire verwijzingen) en representeert het grote aantal patiënten met AIH de specifieke belangstelling voor auto-immune leverziekten in ons centrum. Met deze factoren moet men rekening houden bij de interpretatie van onze resultaten, met name ten aanzien van de waargenomen sensitiviteit en specificiteit van de verschillende tests.

Een ander, niet goed oplosbaar, methodologisch probleem is dat de diagnose ‘AIH’ berust op een combinatie van klinische, histologische en immunologische gegevens, waaronder autoantistofbepalingen. Dit betekent dat er geen geheel onafhankelijke gouden standaard is aan de hand waarvan de diagnostische betekenis van de verschillende immunologische testst getoetst kan worden.

conclusie

Uit onze retrospectieve studie bleek dat de antistoffen anti-SLA, anti-SMA, anti-LKM-1, ANA en pANCA van nut kunnen zijn als diagnostische marker bij AIH. De aanwezigheid van anti-SLA-antistoffen was specifiek voor deze aandoening. Bij een deel van de patiënten met AIH zijn echter geen autoantistoffen aantoonbaar en berust de diagnose op andere criteria. Aangezien de aanwezigheid van meerdere antistoffen de waarschijnlijkheid van de diagnose ‘AIH’ in belangrijke mate lijkt te vergroten, kan vanuit diagnostisch oogpunt het bepalen van al deze serologische markers zinvol zijn. De optimale diagnostische strategie bij mogelijke AIH dient evenwel vooralsnog bepaald te worden aan de hand van de klinische context en overige (initiële) diagnostische gegevens.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.