Is een pneumonie e causa ignota soms toch een pneumokokken-pneumonie?

Amsterdam, juli 1992,

Boersma et al. wijzen in hun klinische les terecht erop dat bij pneumokokken-pneumonieën lang niet altijd het oorzakelijke micro-organisme in het sputum aantoonbaar is (1992;1137-40). Er is dus behoefte aan een betere test.

Hun enthousiasme voor de latex-agglutinatietest van sputum kan ik echter niet delen. Het in hun onderzoek gebruikte, tegen pneumokokken gerichte Omniserum geeft vaak kruisreacties met andere streptokokken, die in grote hoeveelheden in de mond-keelholte vóórkomen. Holmberg et al. vonden dat 21% van een collectie van α-hemolytische streptokokken (niet pneumokokken) geïsoleerd uit keel of sputum een fout-positieve reactie gaf in zo'n latextest.1 Boersma et al. citeren eigen onderzoek waaruit blijkt dat in 13 van de 100 keren de uitslag van de latextest van sputum fout-positief is.2

Dit is niet onverwacht gezien de mogelijke kruisreacties. Op zich wijst dit cijfer er al op dat deze test niet erg goed is.

De aspecificiteit zou echter wel eens groter kunnen zijn. Het getal van 13% komt voort uit onderzoek bij een kleine controlegroep van 16 patiënten met een pneumonie door een bewezen andere oorzaak dan pneumokokken, van wie er 2 een fout-positieve uitslag van de latextest hadden. In de meeste onderzoeken van buiten het ziekenhuis verworven pneumonieën wordt echter bij een aanzienlijk percentage geen oorzaak gevonden. In het aangehaalde onderzoek van Boersma et al. was dat bij ruim een derde het geval.2 Hieronder zitten zeer waarschijnlijk gevallen van verslikpneumonie, die klinisch niet van andere bacteriële pneumonieën te onderscheiden zijn.3 Bij sputumonderzoek vindt men dan alleen maar keelflora en niet een bepaalde verwekker; vandaar de aanduiding ‘enigmatic pneumonia’ in de Engelstalige literatuur.3 Hier zijn ook fout-positieve resultaten van de latextest te verwachten. Deze pneumonieën reageren meestal goed op penicilline.

Hoezeer ik het ook eens ben met de therapeutische overwegingen in de klinische les, de latextest van sputum is naar mijn mening niet specifiek genoeg om het beleid te sturen. Ook zonder deze test is penicilline bij patiënten met een buiten het ziekenhuis verworven pneumonie nog steeds in zeer veel gevallen een uitstekende keuze.

Groningen, augustus 1992,

Naar aanleiding van het commentaar van collega Rietra wil ik de volgende kanttekeningen maken.

Alfa-hemolytische streptokokken, die in grote hoeveelheden in de mond-keelholte vóórkomen, kunnen inderdaad positieve reacties met Omniserum gecoat op latexbolletjes veroorzaken. Daarbij moet opgemerkt worden dat de concentratie van deze bacteriën die nodig is voor een positieve agglutinatiereactie in vitro (108 CFU/ml) ongeveer 100 maal zo hoog is als die van de pneumokokken (106 CFU/ml; eigen ongepubliceerde resultaten). Bovendien is de fout-positieve agglutinatiereactie minder intensief.1 Om de concentratie α-hemolytische streptokokken aanwezig in speeksel zo veel mogelijk te reduceren is het aan te bevelen sputum te wassen. Dit wassen heeft echter geen invloed op de antigeendetectie.2

De specificiteit van 87% van de latex-agglutinatietest is nagenoeg gelijk aan die gevonden door andere onderzoekers (85-95%). Uiteindelijk blijft er een kleine groep over bij wie er sprake is van een fout-positieve reactie dan wel van een gemengde infectie (inclusief Streptococcus pneumoniae). De controlegroep uit ons onderzoek bestond niet uit 16, maar uit 22 patiënten.3 In het eerste beschikbare representatieve sputum-monster werd bij 2 van de 15 patiënten antigeen aangetoond. Gedurende follow-up tijdens adequate antibiotische therapie werden bij patiënten van deze controlegroep nog eens 31 representatieve sputum-monsters verzameld. In geen van deze monsters werd antigeen aangetoond, hetgeen de grote specificiteit van de test benadrukt.

Ik ben het met Rietra eens dat het vóórkomen van aspiratie-pneumonie in het algemeen wordt onderschat.

Maastricht, januari 1993,

De artikelen van Boersma et al. en Waanders et al. (1992; 1137-40 en 1157-61) benadrukken de blijvende actualiteit van de pneumokok. Terecht (en genuanceerd) merken Boersma en medewerkers op dat in Nederland ‘resistentie van pneumokokken tegen penicilline (nog) nauwelijks vóórkomt’. Pneumokokken met verminderde gevoeligheid voor penicilline werden in Nederland ontdekt in 1982,1 en vertegenwoordigden 3,5% van de pneumokokkenstammen bij peilingen in 1989 (informatie dr.B.van Klingeren, RIVM). Resistentie tegen penicilline (minimale remmende concentratie (MRC) ≥ 1 mg/l) is voor zover ons bekend slechts eenmaal beschreven, bij een in Nederland in het ziekenhuis opgenomen Pools kindje.2 Deze waarnemingen contrasteren met de grote prevalentie van verminderd gevoelige en resistente pneumokokken in het buitenland.3

Onlangs isoleerden wij een pneumokok bij een 17 maanden oud meisje, dat opgenomen werd met koorts, tachypnoe en een etterige rinitis. Het patiëntje woonde in Nederland. Zij noch naaste familieleden waren recentelijk in het buitenland geweest. In de weken voor de opname had zij geen antibiotica gebruikt. Uit neussecreet en keeluitstrijk werd een zuivere kweek van Streptococcus pneumoniae geïsoleerd. Het klinisch beeld deed een virale infectie vermoeden en het kind knapte op zonder antibiotische behandeling.

Gevoeligheidsbepaling, uitgevoerd volgens de verdunningsmethode in vloeibaar medium, toonde resistentie tegen penicilline (MRC = 2 mg/l), tetracycline (MRC = 2 mg/l) en chlooramfenicol (MRC = 8 mg/l). Verhoogde MRC-waarden werden bovendien waargenomen voor amoxicilline (MRC = 1 mg/l), cefuroxim (MRC = 4 mg/l) en cefotaxim (MRC = 2 mg/l). De stam was gevoelig voor erytromycine (MRC ≤ 0,5 mg/l). Typering volgens de techniek van de kapselzwelling wees uit dat de stam behoorde tot serotype 23F. Deze typering werd bevestigd door het Statens Seruminstitut in Kopenhagen, dat fungeert als WHO-referentiecentrum voor S. pneumoniae.

Multiresistente pneumokokken in Frankrijk, Spanje, Hongarije en Zuid-Afrika behoren vaak tot serotype 23F. Kenmerkend is hun resistentie tegen penicilline, tetracycline en chlooramfenicol met gevoeligheid voor erytromycine.34 Moleculaire onderzoeken wijzen op een klonale oorsprong van dit type 23F en op de verspreiding ervan van Spanje naar de USA.4 Het compatibele serotype en het kenmerkend gevoeligheidspatroon van de door ons geïsoleerde stam maken een verspreiding van deze kloon naar Nederland waarschijnlijk. Het vóórkomen van deze stammen kan de discussie over isolatiemaatregelen en vaccinatie actualiseren.

Groningen, februari 1993,

Terecht vestigen collega Jacobs en medewerkers nogmaals aandacht op het probleem van de toenemende resistentie van pneumokokken tegen penicilline. De in vitro geteste gevoeligheden worden als volgt gedefinieerd: een pneumokokkenstam is gevoelig voor penicilline bij een minimale remmende concentratie (MRC) < 0,1 µg&sol;ml, matig resistent bij een MRC van 0,1-1,0 µg&sol;ml en ernstig resistent bij een MRC ≥ 2 µg&sol;ml.1 Factoren die verband houden met infecties door penicillineresistente pneumokokken zijn onder andere: leeftijd ≤ 10 jaar, gebruik van immunosuppressiva, ernstige onderliggende ziekte, ziekenhuisverblijf, in het ziekenhuis verkregen pneumonie en antibiotische voorbehandeling.23 Bij infecties met resistente pneumokokken worden het frequentst de serotypen 6, 14, 19 en 23 aangetoond.1

Vooral in Spanje is de pneumokokkenresistentie een groot probleem. Van 1979 tot 1988 is het aandeel van resistente stammen toegenomen van 6,3 tot 37,8&percnt;.4 In dit land neemt de pneumokokkenresistentie tegen doxycycline (MRC ≥ 8 µg&sol;ml) en erytromycine (MRC ≥ 1 µg&sol;ml) eveneens toe.

In de normale bevolking worden pneumokokken bij 2 tot 35&percnt; van de onderzochte personen uit de bovenste luchtwegen geïsoleerd. Een toegenomen dragerschap wordt gevonden bij kinderen, bij CARA-patiënten, gedurende het winterseizoen, in omstandigheden waar mensen dicht op elkaar leven en bij bovenste-luchtweginfecties.56 Door toename van dragerschap zijn de pneumokokken overdraagbaar en kunnen ze onder bepaalde condities (toegenomen adherentie en slijmvliesdefecten) luchtweginfecties veroorzaken. Doordat Nederlanders steeds vaker reizen naar landen met een hoge prevalentie van penicilline-resistentie pneumokokken dient men rekening te houden met infecties veroorzaakt door stammen die tegen penicilline, maar ook tegen andere antibiotica resistent zijn. Het valt te overwegen om ‘overwinteraars’ in Zuideuropese landen en vooral personen met een onderliggende ziekte te vaccineren.